Casos Clínicos
Linfoma Intravascular, Un desafio Diagnotico. CASO CLINICO
limfom intravascular. Raport de un caz
Pablo Young1, María Massa1, Bárbara C. Finn1, Gonzalo Fleire1, Germán R. Stemmelin2, Amanda Rudes2, Daniel Sutovsky2, José G. Casas3, Pablo Dezanzo3, Félix Vigovich3, Julio E. Bruetman1
1 Servicio de Clínica Médica,
Servicio de Hematología, Servicio de Histopatología, Spitalul Británico de Buenos Aires, Argentina.
Corestanță A:
Limfomul intravascular este un subtip rar de limfom de celule B difuz difuze, caracterizat prin proliferarea clonală a limfocitelor în interiorul vaselor de calibru mic și mediu. Incidența sa este estimată la un caz pe milion. Imaginea clinică este foarte variabilă, dar frecvent are pielea și implicarea sistemului nervos central. Acesta este diagnosticat prin demonstrarea infiltrării vasului de sânge patologică de către celulele limfomului. Raportăm un bărbat de 44 de ani care prezintă febră, malauză și leziuni eritematoase în peretele abdominal. O biopsie de perete abdominală a arătat vase vasculare dilatate cu celule atipice în lumenul lor, compatibile cu limfomul intravascular mare al celulelor B. El a fost tratat cu rituximab, ciclofosfamidă, adriamicină, vincristină și prednison și un transplant de celule stem hematopoietice autolog, realizând o remisiune completă care a durat doi ani.
Cuvinte cheie: transplantul de celule stem hematopoietice; Limfom, celula B; Rituximab.
El Linfoma intravascular (Li) ES ONU Subtipo Infrecuente de Linfom extranodal Difuso de Células Grandes B1-3. ANATÓMICAMETE SE Caracteriza POR UNA PROLIFERACIÓN CONLONA DE LINFOCITOS DENTRO DE VASOS DE PEPQUEñO Y MEDIANO CALIBER, CAPILARI CAPILARE Y Vénulas Post-Capilare Sin Persoara Masa Extravasculara tumorala O Células Atípicas en Sangre Periférica. Desde Su Descripción POR PFLEGER Y Tappeiner EN 1959, Menos de 1.000 Casos Han Sido Reportados Hasta La Fecha4. SE PREVAȚI ONU CASO DE SINDROME FEBRIAL PROLONGADO Y COMPROMISO CUTÁNEO Abdominal Cuyo DiaglInCO FINAL FUE ONU LI, REALIZANDO UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA.
ombre de 44 Años de Edad, Oriundo De Salta Capital, Argentina, Profesor de Escuela Secundela, con antecedentes de Asa intermitente Leve. Comenzó Dos Messes Previos a larivación con-astenia, adinamia, Pérdida de Peso Investataria Asociado a înregistrat Febrias Diacăos a Predominio Nocturnos Acompañados de Suduración. Un Mess Previo a Su Ingreso Al Spitalul Fue Internado RO La Provincia de Salta Donde SE Realizaron Numerosos Estudios. En Los Análisis Prezentó Velocidad de eritroseimentación Globular (VSG) 60 mm en La Primera Hora CON ON Valor Normal (VN) < 20, Proteína C Reactiva (PCR) 4,8 mg / dl (Vn < 0,3), glóbulos blancos 8.000 poror mm3 con fórmula normal (normal < 10.000), hematocrito de 26% (VN 40-45%) (CON VALOSS COMPATIBILITĂȚII CO ANEMIA Normocítica Normocrómica), Placheta de 253.000 mm3, Transaminasas Normales, Fosfatasa Alcalina (FL) DE 899 U / L (VN 38-126 U / L), GAMAGLUTAMILTRANSPEPIDASA (GGT) DE 291 UI / l (VN 0-51 UI / L), Láctico-deshidrogenasa (LDH) DE 1,424 U / l (VN 313-618 U / I), Ferritina 2.708 ng / ml (VN 30-400 ng / ml), albúmina de 1,5 g / dl (VN 3,5-5,5 g / dl) y función tiroidea normal. Resto fâ normal incluyendo el sedimento de orina. Todos Los Marcadores Serológicos Virales Fueron Negativos inclusiv virus de la hepatita A, hepatita B, hepatita C, citomegalovirus, Epstein Barr, Y virus de la Iunodeficiencia Humana. Otros MARCADORES COMO LA VDRL, LA REACCIÓN DE HUDDLESON, LA GUA GRUSA, Y El Testul de Lidal Fueron Negativos. La PPD FUE Negaiva. SE REALIZARON TRES PAREARE DE HEMOCULTIVOS Que Fueron Negativos Para Gérmene Comunes Y Bruceală. La prueba de Coombs Directica e indirecta fâ negativa. SE REALIZÓ UNA ECOGRAFÍA ABDOMINAL, PROSTALIA Y Testicular Que Mostró Esteatoza Hepática, Y Resto Sin particulardaide. UNA Colangio Rezonancia Magnética Nuclear Fue Normal. El Eco-Doppler Color Trans-esofágico No Mostró Vegetacones. UNA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC) DE CEREBRO, TÓRAX, Abdomen Y Pelvis Con Contraste Oral Y Endovenoso Mostró Importante Edema Subcitáneo de Pared Abdominal Generalizado, Y Resto Sin Particardedes. SE Realizaron Endoscopías Alta Y Baja Sin Hallazgos Patológicos. A SUZ LA PUNCIÓN ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA Mostró Celularidad Normal Y cultivos Negativos. Dada La Alteración De Las Pruebas Hepáticas SE REALIZÓ BIOPSIA HEPÁTICA Y Colecistectomía Cuya Anatomía Patológya Informay Hepatita Focal Leve Inespecífica, Esteatoza y colecistita Crónica Inespecífica.
POR PERSISTENCIA DE ÎNREGISTRARE FEBLES SIN ETIOLOGÍA CLARA, A LOS DOS MESS DEL COMIENZO DEL CUADRO, ES Admitecido en Nuestra Institución.La venit, Febrile a fost găsită în mod persistent și, deoarece singura constatare la examinarea fizică a prezentat edeme indentate în regiunea abdominală și eritemul marmură (Figura 1). Culturile, serologiile și tomografia sunt repetate fără constatări noi. Ansamblul pieselor moi de perete moi a fost efectuat în zona eritemică unde se salvează streptococul multisensibil, așa că a primit un tratament săptămânal cu amoxicilină fără a obiecționa schimbarea clinică. Sonda Nasogastrică a fost instalată pentru alimente și suport transfuzional. Pacientul a persistat Febrile, astfel încât biopsia cutanată și țesutul celular subcutanat a fost luat. El a informat hipodermis cu structuri vasculare dilatate cu prezență în lumina sa de celule atipice mari cu nucleeni proeminenți CD 45+, CD 68-, CD 20+, PAX 5+, CD 79A +, CD 10-, CD 3-, CD 45 RO -, CD 34-, Mieloperoxidasa-, 67 80%, compatibilă cu limfomul celulei B mari intravasculare (Figura 2). Rezonanța magnetică nucleară (RNM) cu gadolinium nu a arătat alterări. A început tratamentul cu rituximab, ciclofosfamidă, adriamicină, vincristină și prednison (R-CHOP) la fiecare 21 de zile de 6 aplicații. El a prezentat o evoluție bună, fără febră, scăderea edemului abdominal și îmbunătățirea liberă a stării generale. O transplantare autologă a mamei hematopoietice (Tamo) a fost efectuată ca o consolidare a primei remisiuni complete și este lipsită de boli timp de doi ani.
div>
Figura 1. Marmoral Erythe în peretele abdominal.
Figura 2. Hipodermis cu structuri vasculare dilatate pe care le-au dilatat conțin în celulele lor mari ale atipice cu nucleuri proeminente și imunomarcation pentru: a) CD20 + și b) CD34 -.
Discuție
Li este un subtip rar al limfomului de celule mari . Este definită ca o proliferare clonală intravasculară a limfocitelor fără un angajament al parenchimului. În prezent, se utilizează numele Li a celulelor mari B.
Incidența este calculată în mai puțin de o persoană pe milion. A fost descris la pacienții cu o gamă de vârstă cuprinsă între 34 și 90 de ani, cu o vârstă medie de 70 de ani. Nu există diferențe între om și femeie și factorii de risc sunt necunoscuți2.3.
Clinica Li este extrem de variabilă și depinde de organul afectat. Deși se bazează pe o proliferare clonală a limfocitelor, în mai puțin de 7% adenopatii, hepatosplenomegalia, se observă o masă tumorală extravasculară sau prezența celulelor maligne în sângele periferic. Locația intravasculară se explică prin defectul sau absența în limfocitele moleculelor de aderare CD29 (Beta 1 integrină) și CD54 (ICAM-1) 5. Datorită eliberării citokinelor, simptomele (febra, pierderea în greutate, transpirația de noapte) sunt observate la majoritatea pacienților conform seriei (55-85%) 1-3.
În țările occidentale, cele mai frecvente simptome se datorează angajamentului SNC (39%) și al pielii (39%). Pe o frecvență mai mică, măduva osoasă (32%), splină (26%) și ficatul (26%) 3-7 poate fi compromisă. La rândul său, în țările orientale, infiltrarea măduvei osoase (75%), splină (67%) și ficat (67%) fiind un angajament neurologic (27%) și cutan. Orice organ poate fi compromis.
Angajamentul cutanat poate apărea ca niște leziuni unice sau multiple. Acestea pot fi prezentate ca leziuni maculo-papare, noduli, plăci, ulcere, plăci hiperpigmentate, leziuni plinedite sau plăci de portocale și plăci inactive similare cu paniculita8. Este important diagnosticul diferențial cu celulita, carcinomul scalor, gangrena, vasculita sau Sarcom de Kaposi. Locurile preponderent de prezentare sunt regiunea proximală a extremităților, abdomenul inferior ca în zonele noastre de pacienți și submarine9.
Angajamentul SNC poate fi prezentat ca un motor sau un deficit sensibil, modificarea Demența senzorială, rapidă progresivă, convulsii, disartienii, ataxia, vertijul sau modificarea vizuală. Se recomandă efectuarea puncției lombare (PL) și neuroimaging pentru a exclude angajamentul SNC, precum și tratamentul profilactic în cazul fiind negativ9.10. Având în vedere Că pacientul nostru nu a prezentat simptome de angajament. Din imagini SNC sau compatibile, sa decis să nu funcționeze PL, nici un tratament intracthecal profilactic.
Li poate fi prezentat , ca în cazul nostru, cu febră de origine necunoscută, care este observată de la pornire în 45% din cazurile9-12. Pacientul nostru a prezentat, de asemenea, sindromul de ocupare hepatică, având în vedere creșterea FAL și GGT cu transaminazele normale, a fost efectuată biopsia hepatică, care a fost negativă datorită naturii patch-uri a bolii13,14.
Alte forme de prezentare rare includ insuficiența suprarenală, hipertensiunea pulmonară, sindromul nefrotic, infarctul miocardic și bolile pulmonare intestinale15,16.
LDH și beta 2-microglobulină sunt observate a crescut până la 80-90% din cazuri, anemie cu 65%, precum și creșterea VSG în mai mult de jumătate din cazuri. Există o diferență marcată între vest și est (Asia) privind valorile trombocitopeniei (29 față de 76%) și hipoalbuminemie (18 față de 84%) 17,18.
Anatomia patologică a celor afectați Țesuturile arată infiltrarea prin limfoidele celulelor neoplazice de capilare post-capilare. Este rar să găsiți celule maligne în CSF, sângele periferic sau infiltrarea meduloasă osoasă. Morfologia celulelor este variabilă, sunt adesea observate celule limfoidale mari având un nucleol de bază și proeminente. Puteți vedea cifre mitotice abundente, deoarece sunt de înaltă activitate proliferativă demonstrată de un Ki67 de înaltă calitate. Imunofenotipul le identifică, de obicei, ca celule B mature, având în vedere o variantă a limfomului celulelor mari difuze, prezentând următoarele antigene de suprafață: CD19, CD20, CD22 și CD79. Există cazuri rare în care sunt identificate celulele T sau ucigașii naturali17.
Diagnosticul se face prin biopsie afectată de țesuturi. Este extrem de important ca, în cazul angajamentului cutanat, se ia o biopsie profundă, inclusiv țesutul celular subcutanat, deoarece vasele afectate pot fi preferabil localizate în grăsimi subcutanate ca în cazul nostru.
Există cazuri de Li cu tomografie normală TAC și Positron (PET / TAC) pozitivă. Nu a fost efectuată pe pacientul nostru de start, deoarece a fost foarte angajat și necesar de pornire a corticosteroizilor. În timp ce există puține comunicări, PET / TAC poate marca site-uri de angajament non-evidente în posibilele TAC de a fi biopsiat5,14,16. Suntem realizați de către PET / TAC pre-Tamo și a fost normal.
Diagnosticul histopatologic diferențial include proliferări intravasculare, cum ar fi histiocitoză, embolisme carcinomatoase și procese leucemice.
Această neoplazie prezintă a Curs agresiv cu rate de supraviețuire de 3 ani de 33%, asociate în general cu un diagnostic eronat sau târziu la 70% dintre pacienți, uneori diagnosticați după moarte. În prezent, autopsia este examinarea care permite diagnosticarea până la 40% din cazuri17-19.
studii randomizate controlate prin compararea tratamentului pentru Li. Recomandările se fac extrapolarea din experiența cu subtipuri mai frecvente de limfom de celule mari difuze B. Toate cazurile de Li sunt considerate împrăștiate, prin urmare, tratate ca o boală avansată. Chimioterapia asociată a tipului de tăiere a R este recomandată în cazul imunofenotipului compatibil cu celulele B19-24. În timp ce transplantul de osul osos autolog este o opțiune în unele cazuri (în special tineri) după prima remisiune, este, în general, indicată ca terapie a mântuirii23,24. Terapia R-Chop nu trece prin bariera hemato-encefalică, astfel încât terapia intratecală este recomandată fie sub formă de profilaxie, fie ca tratament19.
Având în vedere prezentarea neobișnuită a acestui tip de limfom, criteriile de remisie utilizate pentru alte soiuri nu Hodgkin limfomul nu se aplică. Cele mai mari recăderi sunt observate la pacienții cu angajament CNS decât la pacienții cu angajament cutanat izolat20,21.
ca o concluzie, credem că ar trebui să fie suspectată înainte de un sindrom general, febră, afecțiune cutanată sau neurologică, cu Simptomatologie muliorgan, inflamatorie și însoțită de valori foarte mari ale LDH și Beta 2-microglobulină. În aceste cazuri, ar trebui să luăm în considerare efectuarea unei biopsii cutanate care include țesutul celular subcutanat, deși pacientul nu prezintă leziuni ale pielii, pentru a obține un diagnostic precoce.
Referințe
1.muaza T, Nakamura S, Kawauchi K, Matsuzaki H, Sakai C, Innaba T, și colab. O variantă asiatică a limfomului de celule B mare intravasculare: abordări clinice, patologice și citogenetice pentru a difuza limfomul mare al celulelor B asociate cu sindromul hemofagocitic. Br J HaMatol 2000; 111: 826-34.
2.fereri AJ, Field E, Seymour JF, Willemze R, Ilariucci F, Ambrosetti A și și colab. Limfom intravascular: prezentare clinică, istorie naturală, management și factori de prognostic într-o serie de 38 de cazuri, cu accent special pe „varianta cutanată”. Br J Haematol 2004; 127: 173-83. Revizuire
3.Shimada K, Matsue K, Yamamoto K, MuraSe T, Ichikawa N, Okamoto M, și colab. Analiza retrospectivă a limfomului de celule mari intravasculare mari tratate cu chimioterapie conținând rituximab, după cum a raportat grupul de studiu IVL din Japonia. J Clin Oncol 2008; 26: 3189-95.
4.pfleger l, tappeiner j .. Hautard 1959; 10: 359-63.
5.thomas ca, guileyardo jm, krause jr. Un limfom intravascular cu tendințe extravasculare. Proc (Bayl Univ Med Cent); 27: 341-3.
6.chapin je, Davis Le, Kornfeld M, Mandler Rn.Manifestări neurologice ale limfomatozei intravasculare. Acta neurol scand 1995; 91: 494-9.
7.Detsky Me, Chiu L, Shandling Mr, loule Me, Ursll MR. Rezolvarea problemelor clinice. Îndreptându-se pe calea greșită. N Engl J Med 2006; 355: 67-74.
8.U PH, KUO TT, YU KH, LIN TL, Chang SL, Yang Ch. Limfomul celulelor B mari intravasculare prezentând în țesutul de grăsime subcutanat și simularea paniculită clinic. INT J Dermatol 2009; 48: 1349-52.
9.Zuckerman D, Sliem R, Hocheberg E. Intravascular Lymphoma: oncologul „mare imitatator”. Oncolog 2006; 11: 496-502.
10.bahering JM, Longtine J, Hochberg FH. O nouă abordare a diagnosticului și a tratamentului limfomului intravascular. J Neurooncol 2003; 61: 237-48.
11.Gill s, Melosky B, Haley L, Chanyan C. Utilizarea Biopsia cutanată aleatoare pentru a diagnostica limfomul intravascular prezentând ca febră de origine necunoscută. am J Med 2003; 114: 56-8.
12.kidson-Gerber G, Bosco A, MacCallum S, Dunkley S. Două cazuri de limfom intravascular: evidențierea dificultăților de diagnosticare în pirexia de origine necunoscută. Internal Med J 2005; 35: 569-70. Ducele biliare la adulți (revizuire). am J gastroenterol 2000; 95: 1130-8.
14.abe h, kamimura k, mamizu m, shibazaki y, ishiguro t, katada s, și colab. devreme Diagnosticarea limfomului intravascular hepatic: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Intern MED 2014; 53: 587-93.
15.tapia Oe, Jiménez PP. Linfoma intravascular de Células B Grande: Hallazgos clínicos y morfológicos en un caso con Desenace fatal. Rev Med Chile 2012; 140: 225-30.
16.chen Y, Ding C, Lin Q, Yang K, Li Y, Chen S. Limfomul celulelor B mari intravasculare primare al plămânului: o revizuire și un raport de caz. J Thorac Dis 2014; 6: E242-5.
17.murază t, yamaguchi m, suzuki r, Okamoto M, Sato Y, Tamaru J, și colab. Limfom intravascular mare de celule B (IVLBCL): un studiu clinicopatologic de 96 de cazuri cu referire specială la eterogenitatea imunofepică a CD5. Sânge 2007; 109: 478-85.
18.song de, Lee MW, Ryu MH, Kang Dw, Kim SJ, Huh J. Limfomul celular mare intravascular al tipului celulelor ucigașe naturale. J Clin Oncol 2007; 25: 1279-82.
19.ponzoni M, Ferreri AJ, Campo E, Facchetti F, Mazzucchelli L, Yoshino T, și colab. Definiție, diagnosticare și gestionare a limfomului celulelor B mari intravasculare: propuneri și perspective dintr-o reuniune internațională de consens. J Clin Oncol 2007; 25: 3168-73.
20.Shimada k, mucurat t, matsue k, Okamoto M, Ichikawa N, Tsukamoto N, și colab. Implicarea sistemului nervos central în limfomul celulelor B mari intravasculare: o analiză retrospectivă a 109 pacienți. Cancer SCI 2010; 101: 1480-6.
21.ponzoni M, Ferreri AJ. Limfomul de celule B mare intravasculare: larg răspândit, dar nu peste tot. Acta hematol 2014; 131: 16-7.
22.garcía-muñoz R, Rubio-Mediavilla S, Robles-de-Castro D, Muñoz A, Herrera-Pérez P, Rabasa P. Intravascular Limfom de celule B. LEUK REP REP 2014; 3: 21-3.
23.raza M, Qayyum S, Raza S, GOORHA S. Limfomul celulelor BT intravasculare: Un jurnal de diagnostic evaziv al Oncologiei Clinice 2012; 30: E144-E145.
24.shimada K, Kinoshita t, Naoe T, Nakamura S. Prezentarea și gestionarea limfomului de celule B mari intravasculare. LANCET ONCOL 2009; 10: 895-902.