Casos clínicos
linfoma intravascolare, un desafio diagnostico. Caso Clínico
Linfoma intravascolare. Rapporto di un caso
Pablo Young1, María Massa1, Bárbara C. Finn1, Gonzalo Fleire1, Germán R. stemmelin2, Amanda Ruades2, Daniel Sutovsky2, José G. Casas3, Pablo Dezanzo3, Félix Vigovich3, Julio E. BRUETMAN1
1 Servicio de Clínica Médic,
2 Servicio de Hematología,
3 Servicio de Hematología, Ospedale Británico de Buenos Aires, Argentina.
Corrisponencia A:
Linfoma intravascolare è un sottotipo raro del linfoma a cellule B-cell elegante diffuso extranodale caratterizzato dalla proliferazione clonale dei linfociti all’interno di vasi di calibro di piccole e medie dimensioni. La sua incidenza è stimata in un caso per milione. L’immagine clinica è molto variabile, ma spesso ha la pelle e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale. Viene diagnosticata la dimostrazione di infiltrazione patologica del vaso sanguigno da cellule linfoma. Segnaliamo un maschio di 44 anni che presenta con febbre, malessere e lesioni eritematose nella parete addominale. Una biopsia a parete addominale ha mostrato vasi vascolari dilatati con cellule atipiche nel loro lume, compatibili con un ampio linfoma intravascolare a cellule B. È stato trattato con rituximab, ciclofosfamide, adriamycin, vincristina e prednisone e un trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe, raggiungendo una remissione completa che è durata due anni.
parole chiave: trapianto di cellule staminali ematopoietiche; Linfoma, cellule B; Rituximab.
El Linfoma intravascolare (Li) ES UNSTIPO INVEGUENTE DE LINFOMA ESTRANODAL DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B1-3. Anatómicamente SE Caracteriza Por Una proliferazione clonali de linfocitos dentro de vasos de pequeño y mediano calibro calibro, particolarmente le capitales y vénulas post-capilares sintsprar masa tumoral extravascolare o células atípicas en sangre periférica. Desde su Descriptión Por Pfleger Y Tappeker EN 1959, Menos de 1.000 Casos Han Sido Reportagedos Hasta La Fecha4. Se presenta un casò de síndome febbraio prolngado y compromiso cutáneo addominale cuyo diagnóstico Fuel fue un li, realizzando una revisione de la literatura.
Caso clínico
hombre de 44 Años de Edad, Oriundo De Salta Capital, Argentina, Profesor de Escuela Secundiaria, Con Antecedentes de Asma Intermittente Leve. COMENZÓ DOS MESES PREVIOS A LA DERIVACIÓN CON ASTENIA, ADINAMIA, PÉRDIDA DE PESO INVOLTARIA ASCIADO A Registros Febriles Diarios A Predominio Nocturnos Acomañados de Sudoración. UN MES MES PREMIO A SUR INGRESO AL Hospital Fue Internado en la Provincia de salta donde se realizaron numerosos estudios. It Los Análisis Presentó Velocidad de Eritrosedendimentatión globulare (VSG) 60 mm en la primera hora con un valore normale (VN) < 20, Proteína C Reattività (PCR) 4,8 mg / dl (VN < 0,3), GLÓBULOS BLANCOS 8.000 POR MM3 CON FÓRMULA NORMAL (NORMAL < 10.000), EMATOCRITO DE 26% (VN 40-45%) (Con Valores Compatibles con anemia normocítica normocrómica), Plaquetas de 253.000 mm3, Transaminasas Normali, Fosfatasa Alcalina (FAL) DE 899 U / L (VN 38-126 U / L), Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) de 291 UI / l (vn 0-51 ui / l), láctico-deshidrogenasa (LDH) DE 1.424 U / L (VN 313-618 U / I), Ferritina 2.708 NG / ml (VN 30-400 NG / ml), Albúmina de 1,5 g / dl (VN 3,5-5,5 g / dl) y función tiroidea normale. RESTO FUE NORMAL INCLUYENDO EL SEDIMENTO DE ORINA. Todos Los Marcadores Serológicos Virales Fuelon Negativos Incluyendo Virus de la Epatite A, Epatite B, Epatite C, Citát-cittadrovirus, Epstein Barr, Y Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Otros Marcadores Como La VDRL, LA REACCIÓN DE HUDDLESON, LA GOTA GRASSA, Y EL Test DE WIDAL FUERON negativos. La PPD Fue Negativa. SE Realizaron Tres Pares de Hemocultivos Que Fueron Negativos Para Gérmenes Comunes Y Brucelosi. La prueba de Coombs Directa e indiretta fue negativa. SE Realizó Una ecografía addominale, Prostática Y Testicolare Que Mostró Esteatosis Hepática, Y resto sin particolarità. UNA Colangio Resonancia Magnética Nuclear Fue normal. EL ECO-DOPPLER TRANS-ESOFÁGICO NO MOSTRÓ vegetaciones. Una tomografía computada assiale (tac) de cerebro, tórax, addome y pelvis con contrasto orale y edovenoso mostró edema subcutáneo de pared addominale generalizado, y resto peccato particolare. Se realizaron endoscopías alta y baja sin hallazgos patológicos. A Su Vez La Punción Aspirado de Médula Ósea Mostró Celularidad Normal y Cultivos Negativos. Dada la alteración de las pruebas hepáticas se realizó biopsia hepática y colecistectomía cuya anatomía patológica information hepatite focal leve inespecífica, estectitis y colecistite crónica ineSpecífica.
Di Persistencia de Registros Febriles Sin Etiología Clara, A Los Dos Meses del Comienzo del cuadro, es ad ammitido en nuestra istituzione.A diretto, febbrile è stato persistentemente trovato, e poiché l’unica scoperta per l’esame fisico ha presentato edema rientrato nella regione addominale e nell’eritema di marmo (figura 1). Colture, sierologie e tomografia sono ripetute senza nuove scoperte. L’ansignment delle parti morbide della parete morbida è stata eseguita nell’area di eritema in cui viene salvato Streptococcus multisensente, quindi ha ricevuto per un trattamento di una settimana con Amoxicillina senza obiettare il cambiamento clinico. È stata eseguita la sonda nasogastrica per il cibo e il supporto trasfusionale. Il paziente persistebbe la biopsia febbrile così cutanea e il tessuto cellulare sottocutaneo è stato preso. Ha informato ipodermici con strutture vascolari dilatarsi con la presenza alla sua luce di grandi cellule atipiche con nucleoli prominenti CD 45+, CD 68-, CD 20, PAX 5+, CD 79A +, CD 10-, CD 3-, CD 45 RO -, CD 34-, MILOPEROXIDASA-, 67 80%, compatibile con linfoma a cellule B large intravascolare (figura 2). La risonanza magnetica nucleare (RNM) con gadolinio non ha mostrato modifiche. Ha iniziato il trattamento con rituximab, ciclofosfamide, adriamicina, vincristina e prednisone (r-chop) ogni 21 giorni da 6 applicazioni. Ha presentato una buona evoluzione, senza febbre, ridotto edema addominale e miglioramento libero dello stato generale. Un trapianto autologo delle madri ematopoietiche (TAMO) è stata eseguita come consolidamento della prima completa remissione, ed è priva di malattia per due anni.
Figura 1. Marmoral Erythe in muro addominale.
Figura 2. Hipodermis con strutture vascolari dilatati che loro Contenzione nelle loro celle ampie atipiche leggere con nucleoli prominenti e immunomarcation per: a) cd20 + e b) cd34 -.
discussione
il li è un sottotipo infrequente del linfoma di grandi dimensioni . È definito come una proliferazione di clonali intravascolari di linfociti senza l’impegno di un parenchyma. Attualmente, il nome di Li di grandi cellule è utilizzato B.
L’incidenza viene calcolata in meno di una persona per milione. È stato descritto in pazienti con una fascia di età compresa tra 34 e 90 anni, con un’età media di 70 anni. Non ci sono differenze tra l’uomo e le donne e i fattori di rischio sono sconosciuti2.3.
li clinica è estremamente variabile e dipende dall’organo interessato. Sebbene sia basato su una proliferazione clonale dei linfociti, in meno del 7% di adenopatie, epatosplenomegalia, la massa tumorale extravascolare o la presenza di cellule maligne nel sangue periferico sono osservate. La posizione intravascolare è spiegata dal difetto o dall’assenza nei linfociti delle molecole di adesione CD29 (beta 1 integrin) e CD54 (ICAM-1) 5. A causa del rilascio di citochine, sintomi (febbre, perdita di peso, sudorazione notturna) sono osservati nella maggior parte dei pazienti secondo la serie (55-85%) 1-3.
Nei paesi occidentali, i sintomi più comuni sono dovuti all’impegno della SNC (39%) e della pelle (39%). Su una frequenza minore, il midollo osseo (32%), la milza (26%) e il fegato (26%) 3-7 possono essere compromessi. A sua volta nei paesi orientali, l’infiltrazione del midollo osseo (75%), la milza (67%) e il fegato (67%) che sono infrequenti, impegni neurologici (27%) e cocaneo1. Qualsiasi organo può essere compromesso.
L’impegno cutaneo può apparire come ferite uniche o multiple. Possono essere presentati come lesioni maculo-papulari, noduli, piatti, ulcere, piatti iperpigmentati, lesioni livediide o “pelle arancione” e piatti indurati simili alla paniculite8. È importante la diagnosi differenziale con cellulite, carcinoma squamoso, cancrena, vasculite o sarcoma di Kapossi. I siti preponderanti della presentazione sono la regione prossimale delle estremità, l’addome inferiore come nelle nostre aree pazienti e in submomi9.
L’impegno del SNC può essere presentato come motore o deficit sensibile, alterazione di la demenza sensoriale, rapidamente progressiva, convulsioni, disartri, atassia, vertigini o alterazioni visivi. Si consiglia di eseguire la foratura lombare (PL) e la neuroimaging per escludere l’impegno del CNS e il trattamento profilattico in caso di negativo9.10. Dato che il nostro paziente non ha presentato sintomi di impegno. Di snc o immagini compatibili, è stato deciso di non eseguire PL, nessun trattamento intraipale di profilattico.
Il Li può essere presentato , come nel nostro caso, con febbre di origine sconosciuta, che si osserva dall’avvio nel 45% dei casi9-12. Il nostro paziente ha anche presentato la sindrome di occupazione epatica, data l’aumento di FAL e GGT con transaminasi normali, quindi è stata eseguita la biopsia epatica che era negativa dovuta alla natura patchata della malattia13,14.
Altri moduli di presentazione infrequenti includono insufficienza surrenali, ipertensione polmonare, sindrome nefrotica, infarto miocardico e malattia polmonare in pittura in pittura in pioggia15,16.
LDH e BETA 2-microglobulina sono osservati aumentati fino all’80-90% dei casi, all’anemia del 65%, oltre a un aumento del VSG in più della metà dei casi. C’è una marcata differenza tra ovest ed est (Asia) per quanto riguarda i valori della trombocitopenia (29 contro il 76%) e ipoalbuminemia (18 contro 84%) 17,18.
L’anatomia patologica degli interessati I tessuti mostra l’infiltrazione con le cellule neoplastiche linfoide dei capillari post-capillare. È infrequente trovare cellule maligne in CSF, sangue periferico o infiltrazione mediale ossea. La morfologia delle cellule è variabile, sono spesso osservate cellule linfoide ampie e grandi dimensioni con nucleo e nucleolo prominenti. Puoi vedere abbondanti figure mitotiche poiché sono di alta attività proliferativa anche dimostrate da un ki67 alto. L’immunoforenotipo di solito li identifica come cellule B mature, considerando una variante del linfoma diffuso di grandi dimensioni, presentando i seguenti antigeni superficiali: CD19, CD20, CD22 e CD79. Ci sono casi poco frequenti in cui vengono identificate celle T o killers naturali17.
La diagnosi viene effettuata dalla biopsia dei tessuti interessati. È della massima importanza che nel caso di impegno cutaneo, viene presa una biopsia profonda, compresa il tessuto cellulare sottocutaneo, poiché i vasi interessati possono preferibilmente essere posizionati in grasso sottocutaneo come nel nostro caso.
Ci sono casi di LI con Tomografia normale TAC e Positron Emissione (PET / TAC) positiva. Non è stato eseguito sul nostro paziente iniziale in quanto è stato molto commesso e richiedeva corticosteroidi iniziali. Mentre ci sono poche comunicazioni, PET / TAC può contrassegnare siti di impegno non ovvi nel possibile TAC di essere biopsied5,14,16. Siamo realizzati da PET / TAC Pre-Tamo ed era normale.
La diagnosi differenziale istopatologica comprende proliferazioni intravascolari come istiocitosi, embolismi carcinomatosi e processi leucemici.
Questa neoplasia presenta un Corso aggressivo con tassi di sopravvivenza di 3 anni del 33%, generalmente associati a una diagnosi errata o tardiva nel 70% dei pazienti, a volte diagnosticata solo dopo la morte. Attualmente, l’autopsia è l’esame che consente la diagnosi fino al 40% dei casi17-19.
studi randomizzati controllati confrontando il trattamento per Li. Le raccomandazioni sono rese estrapolanti dall’esperienza con sottotipi più frequenti del linfoma diffuso di grandi cellule B. Tutti i casi di Li sono considerati sparsi pertanto trattati come una malattia avanzata. La chemioterapia associata del tipo di r-chop è raccomandata in caso di immunoforenotipo compatibile con celle B19-24. Mentre il trapianto di Medula osseo autologo è un’opzione in alcuni casi (specialmente i giovani) dopo la prima remissione, è generalmente indicato come terapia di salvation23,24. La terapia R-chop non attraversa la barriera del cerebrale sanguigna in modo che la terapia intratecale sia raccomandata sia come profilassi o trattamento19.
Data la presentazione insolita di questo tipo di linfoma, i criteri di remissione utilizzati per altre varietà non hodgkin Il linfoma non è applicabile. Le più grandi ricadute sono viste nei pazienti con impegno del CNS rispetto ai pazienti con impegno cutaneo isolato20,21.
Come conclusione, riteniamo che sia sospettato prima di una sindrome generale, febbre, affettazione cutanea o neurologica, con Sintomatologia multiorgan, infiammatoria e accompagnata da valori molto elevati di LDH e beta 2-microglobulina. In questi casi dovremmo prendere in considerazione l’esecuzione di una biopsia cutanea che includa il tessuto cellulare sottocutaneo, anche se il paziente non presenta le lesioni cutanee, per ottenere una diagnosi precoce.
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