Casos Clínicos
Linfoma Intravascular, Un Desafio Diagnóstico. CASO CLÍNICO
Linfoma intravascular. Informe dun caso
Pablo Young1, María Massa1, Bárbara C. Finn1, Gonzalo Fleire1, Germán R. Stemmelin2, Amanda Ruades2, Daniel Sutovsky2, José G. Casas3, Pablo Dezanzo3, Félix Vigovich3, Julio E. BRUEETMAN1
1 Servicio de Clínica Médica,
2 Servicio de Hematología,
3 Servicio de Histopatoloxía, Hospital Británico de Bos Aires, Arxentina.
correspondencia a:
O linfoma intravascular é un subtipo raro de linfoma b-célula b difusa extranodal caracterizado por proliferación clonal de linfocitos dentro dos buques de pequeno e medio calibre. A súa incidencia estímase nun caso por millón. A imaxe clínica é moi variable, pero con frecuencia ten unha implicación de sistema nervioso de pel e central. É diagnosticado por demostrando infiltración vaso sanguíneo patolóxico por células do linfoma. Informamos dun home de 44 anos de idade presentando con febre, malestar e lesións eritematicas na parede abdominal. Unha biopsia da parede abdominal mostrou dilatación dos vasos vasculares con células atípicas no lumen, compatibles con linfoma intravascular de grandes células B. Foi tratado con RituXimab, Cyclofosfamida, Adriamycin, Vincristine e Prednisone e un transplante de células nai hematopoiéticas autólogas, alcanzando unha remisión completa que durou dous anos.
Palabras clave: transplante de células nai hematopoiéticas; Linfoma, célula B; Rituximab.
El Linfoma intravascular (LI) ES ONU SUBTIPO INFRECUENTE DE LINFOMA EXTRANODAL DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B1-3. Anatomicamente se caracteriza por una proliferación clonal de linfocitos Dentro vasos de pequeno y mediano calibre, particularmente capilares y vênulas post-capilares pecar presentar masa tumoral extravascular o Células atípicas en sangre Periférica. Desde SU descripción por pfleger y Tappeiner EN 1959, Menos de 1.000 Casos Han Sido Reportados Hasta La Fecha4. Se presenta un Caso de Síndrome Febril prolongado e compromiso Cutáneo abdominal Cuyo Diagnóstico Final fue un li, realizando unha revisión da literatura.
Caso Clínico
Hombre de 44 anos de edad, oriundo Capital de Salta, Arxentina, Profesor de Escola Secundaria, con antecedentes de Asma Intermitente Leve. Comenzó dos meses Previo a derivación con astenia, Adinamia, Pérdida de Peso Involuntaria Asociada Un registril Febrises Diarios un predominio nocturnos Acompañados de Sudoración. UN MES PREVIO A SU INGRESO AL HOSPITAL FUE INTERNADO EN A PROVINCIA DE SALTA DONDE SE REALIZARON NEMBEROSOS ESTUIOS. En Los Análisis Presentación Velocidad de Eritrosedimentación globular (VSG) 60 mm en la primera Hora con un valor normal (vn) < 20, proteína c reactiva (PCR) 4,8 mg / dl (Vn < 0,3), glóbulos blancos 8.000 por mm3 con fórmula normal (normal < 10.000), hematocrito de 26% (VN 40-45%) (con valores compatibles con anemia normocítica normocráfica), plaquetas de 253.000 mm3, transaminasas normales, fosfatasa alcalina (fal) de 899 u / l (VN 38-126 U / L), gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) de 291 ui / L (VN 0-51 UI / L), Láctico-deshidrogenasa (LDH) de 1.424 U / L (VN 313-618 U / I), FERRITINA 2.708 NG / ML (VN 30-400 NG / ML), Albúmina de 1,5 g / dl (VN 3,5-5,5 G / DL) Y FUNCIÓN TIROIDEA NORMAL. Resto FUE Normal Incluyendo El Sedimento de Orina. Todos os marcadores serológicos virales fueron negativos incluyendo virus da hepatite a, hepatite B, hepatitis C, citomegalovirus, epstein barr, y virus da inmunodefiencia humana. Otros Marcadores Como La VdRl, La Reacción de Huddleson, La Gota Grúa, Y Test de Widal Fueron Negativos. LA PPD FUE NEGATIVA. Se realizaron tres pares de hemocultivos que fueron negativos para gérmenes comunes y brucelosis. La Prueba de Coombs Directa e Indirecta FUE NEGATIVA. Se realizou unha ecografía abdominal, prostática e testicular que mostró esteatosis hepática, y restauración sin particularidades. Una colangio resonancia magnética fue nuclear normal. El Eco-Doppler Color Trans-Esofágico No Mostró Vegetaciones. Una tomografía Axial Computada (TAC) de Cerebro, Tórax, abdomen y pelvis con contrastido Oral e Endovenoso Mostró ISTORE EDEMA Subcutáneo de pared abdominal generalizado, y restauración sin particularidades. Se realizaron endoscopías Alta y Baja sin hallazgos patológicos. A SU VEZ A PUNCIÓN ASPIRADO DE MÉDULA Ósea Mostró Celularidad Normal e Cultivos Negativos. Dada la alteración das pruebas hepáticas se realizó a biopsia hepática e colecistectomía Cuya anatomía patológica informou a hepatitis focal Leve inespecífico, esteatosis e colecistitis crónica inespecífico.
por persistencia de registriles Febriles DO COMENZO Del Cuadro, ES AMITIDO EN NUESTRA INSTITUCIÓN.Nos ingresos, a febril atopábase de forma persistente, e como o único descubrimento do exame físico presentou o edema sangrado en rexión abdominal e eritema de mármore (Figura 1). Cultivos, seroloxías e tomografía repítense sen novos descubrimentos. A anosificación de pezas suaves de parede suave realizouse na zona de eritema onde se rescatou Streptococcus multisensible, polo que recibiu un tratamento de semana con amoxicilina sen obxectificar o cambio clínico. A sonda nasogástrica foi instalada para a alimentación e o apoio transfusional realizouse. O paciente persistiu febril tan biopsia cutánea e tecido celular subcutáneo foi tomado. El informou a hipodermis con estruturas vasculares dilatadas con presenza na súa luz de grandes células atípicas con cd de nucleolis prominente 45+, CD 68-, CD 20+, PAX 5+, CD 79A +, CD 10-, CD 3-, CD 45 RO -, CD 34-, Mieloperoxidasa-, 67 80%, compatible con linfoma de células B grande intravascular (Figura 2). A resonancia magnética nuclear (RNM) con Gadolinium non mostrou ningunha alteración. Comezou o tratamento con Rituximab, Cyclofosfamida, Adriamicina, Vincristine e Prednisone (R-CHIC) cada 21 días por 6 aplicacións. Presentou unha boa evolución, sen febre, diminuíu edema abdominal e mellora libre do estado xeral. Un transplante autólogo das nais hematopoiéticas (TAMO) realizouse como unha consolidación da primeira remisión completa e está libre de enfermidades por dous anos.
Figura 1. Erythe marmoral en parede abdominal.
Figura 2. Hipodermis con estruturas vasculares dilatadas que eles conteñen nas súas células grandes e atípicas de luz con nucleoles prominentes e inmunomarcación para: a) CD20 + e b) CD34 -.
Discusión
O LI é un subtipo pouco frecuente de Lymphoma Cela grande . Defínese como unha proliferación clonal intravascular de linfocitos sen o compromiso dun parénquima. Actualmente, o nome de Li de Células Grandes úsase B.
A incidencia calcúlase en menos dunha persoa por millón. Foi descrito en pacientes cun rango de idade entre 34 e 90 anos, cunha idade media de 70 anos. Non hai diferenzas entre o home e a muller e os factores de risco son descoñecidos2.3.
A clínica de Li é moi variable e depende do órgano afectado. Aínda que está baseado nunha proliferación clonal de linfocitos, en menos do 7% de adenopatías, obsérvase a masa hepatosplenomegalia, a masa tumoral extravascular ou a presenza de células malignas en sangue periférico. A situación intravascular explícase polo defecto ou a ausencia nos linfocitos das moléculas de adhesión CD29 (Beta 1 Integrin) e CD54 (ICAM-1) 5. Debido á liberación de citoquinas, os síntomas (febre, perda de peso, sudoración nocturna) son observados na maioría dos pacientes segundo a serie (55-85%) 1-3.
Nos países occidentais, os síntomas máis comúns débense ao compromiso do SNC (39%) e da pel (39%). En menor frecuencia, a medula ósea (32%), o bazo (26%) eo fígado (26%) 3-7 pódense comprometer. Pola súa banda, os países orientais, a infiltración da medula ósea (75%), o bazo (67%) eo fígado (67%) sendo pouco frecuente e de compromiso neurológico (27%) e Cutaneo1. Calquera órgano pode ser comprometido.
O compromiso cutáneo pode aparecer como feridas únicas ou múltiples. Pódense presentar como lesións maculo-papulares, nódulos, placas, úlceras, placas hiperpigmentadas, lesións livoides ou “pel laranxa” e indican placas similares á paniculitis8. É importante o diagnóstico diferencial con celulite, carcinoma escamoso, gangrena, vasculite ou sarcoma de kaposi. Os sitios de presentación preponderantes son a rexión proximal das extremidades, o baixo abdome como na nosa áreas de paciente e submacía9.
O compromiso do SNC pódese presentar como un motor ou un déficit sensitivo, a alteración de a demencia sensoria, rápidamente progresiva, convulsións, desarrians, ataxia, vértigo ou alteración visual. Recoméndase realizar unha punción lumbar (pl) e neuroimagen para descartar o compromiso do CNS e o tratamento profiláctico en caso de ser negativo9.10. Dado que o noso paciente non presentaba síntomas de compromiso. De SNC ou imaxes compatibles, decidiuse non realizar pl, sen tratamento intratélico intratecal.
Pódese presentar a LI , como no noso caso, con febre de orixe descoñecida, que se observa desde o inicio do 45% dos casos9-12. O noso paciente tamén presentou a síndrome de ocupación hepática, dado o aumento de FAL e GGT con transaminasas normais, polo que se realizou a biopsia hepática que foi negativa debido á natureza remendada da enfermidade13,14.
Outros formularios de presentación pouco frecuentes inclúen insuficiencia adrenal, hipertensión pulmonar, síndrome nefrótica, infarto de miocardio e enfermidade pulmonar pérgensa15,16.
LDH e beta 2-microglobulina obsérvanse aumentando ata o 80-90% dos casos, a anemia nun 65%, así como o aumento do VSG en máis da metade dos casos. Hai unha marcada diferenza entre oeste e oriente (Asia) sobre os valores trombocitopenia (29 contra o 76%) e hipoalbuminemia (18 versus 84%) 17,18.
A anatomía patolóxica dos afectados Tecidos que mostra a infiltración por linfoide das células neoplásicas dos capilares post-capilares. É infrecuente atopar células malignas en CSF, sangue periférico ou a infiltración mediciosa ósea. A morfoloxía celular é variable, as células linfoides grandes que teñen un núcleo e núcleo prominente son frecuentemente observados. Podes ver abundantes figuras mitóticas xa que son de alta actividade proliferativa tamén demostradas por un alto KI67. O inmunofenótipo adoita identificalos como células B maduras, considerando unha variante de linfoma de célula grande difusa, presentando os seguintes antíxenos de superficie: CD19, CD20, CD22 e CD79. Hai casos pouco frecuentes onde se identifican as células T ou os asasinos naturais17.
O diagnóstico está feito pola biopsia do tecido afectado. É de suma importancia que, no caso de compromiso cutáneo, tómase unha biopsia profunda, incluído o tecido célula subcutáneo, xa que os buques afectados poden estar situados preferentemente en graxa subcutánea como no noso caso.
Hai casos de li con TAC normal e tomografía de emisión de positrones (PET / TAC) positivo. Non se realizou no noso paciente de inicio xa que estaba moi comprometido e requiriu a partir de corticosteroides. Aínda que hai poucas comunicacións, PET / TAC pode marcar sitios de compromiso non obvios no posible TAC de ser biopsied5,14,16. Estamos feitos por PET / TAC pre-Tamo e era normal.
O diagnóstico diferencial histopatolóxico inclúe proliferacións intravasculares como a histiocitose, embolizacións carcinomatinas e procesos leukémicos.
Esta neoplasia presenta un Curso agresivo con taxas de supervivencia de 3 anos do 33%, generalmente asociadas a un diagnóstico erróneo ou atrasado no 70% dos pacientes, ás veces só diagnosticado despois da morte. Actualmente, a autopsia é o exame que permite o diagnóstico ata o 40% dos casos17-19.
Estudos controlados aleatorios comparando o tratamento para LI. As recomendacións realízanse extrapolando da experiencia con subtipos máis frecuentes de linfoma da célula grande difusa B. Todos os casos de LI considéranse espallados polo tanto tratados como unha enfermidade avanzada. A quimioterapia asociada do tipo R-Chop recoméndase en casos de inmunophenotipo compatible con células B19-24. Mentres o transplante de medula autóloga de medula é unha opción nalgúns casos (especialmente os mozos) despois da primeira remisión, generalmente indícase como terapia de salvación23,24. A terapia R-Chop non pasa pola barreira do sangue, polo que a terapia intratecal é recomendada como a profilaxis ou o tratamento19.
Dada a presentación inusual deste tipo de linfoma, os criterios de remisión utilizados para outras variedades sen hodgkin O linfoma non é aplicable. As recaídas máis grandes son vistas en pacientes con compromiso de CNS que en pacientes con compromiso cutáneo aislado20,21.
Como conclusión, cremos que se debe sospeitar antes dunha síndrome xeral, febre, cutánea ou de afectación neurolóxica, con Sintomatoloxía multiorgana, inflamatoria e acompañada por valores moi altos de LDH e beta 2-microglobulina. Nestes casos debemos considerar a realización dunha biopsia da pel que inclúa o tecido celular subcutáneo, aínda que o paciente non presenta lesións de pel, para lograr un diagnóstico precoz.
Referencias
1.Muase T, Nakamura S, Kawauchi K, Matsuzaki H, Sakai C, Inaba T, et al. Unha variante asiática de linfoma de células B intravascular: enfoques clínicos, patolóxicos e citogenéticos para difundir o linfoma de célula B grande asociado coa síndrome hemófagocítico. BR J Haematol 2000; 111: 826-34.
2.ferreri AJ, campo E, Seymour JF, Willemze R, Ilariucci F, Ambrosetti A, et al. Linfoma intravascular: presentación clínica, historia natural, xestión e factores prognósticos nunha serie de 38 casos, con unfassis especial na “variante cutánea”. BR J HAEMATOL 2004; 127: 173-83. Review.
3.Shimada K, Matsue K, Yamamoto K, Murase T, Ichikawa N, Okamoto M, et al. Análise retrospectiva de intravascular Grande B-Cell Lymphoma tratados con Rituximab-quimioterapia contén Segundo informou o Grupo de Estudos IVL en Xapón. J Clin Oncol 2008; 26: 3189-95.
4.pfleger l, tappeiner j .. Hautarch 1959; 10: 359-63.
5.thomas CA, Guileyyyty JM, Krause Jr. Un linfoma intravascular con tendencias extravasculares. Proc (cento medivo de bayl univ); 27: 341-3.
6.Chapin Je, Davis Le, Kornfeld M, Mandler RN.Manifestacións neurolóxicas de linfomatos intravasculares. ACTA Neurol Scand 1995; 91: 494-9.
7.Detsky Me, Chiu L, Shandling Mr, Sproule Me, Ursell MR. Resolución de problemas clínicos. Dirixíndose polo camiño incorrecto. N ENGL J MED 2006; 355: 67-74.
8.LU PH, KUO TT, YU KH, LIN TL, CHANG SL, YANG CH. Linfoma B-Cell-Cell Intravascular presentando un tecido gordo subcutáneo e simulando clínicamente a panniculite. Int j Dermatol 2009; 48: 1349-52.
9.ZUCKERMAN D, SELIEM R, HOCHEBERG E. Linfoma intravascular: o oncólogo “Gran imitador”. Oncologist 2006; 11: 496-502.
10.Baehring JM, Longtine J, Hochberg FH. Unha nova aproximación ao diagnóstico e tratamento do linfoma intravascular. J Neurooncol 2003; 61: 237-48.
11.Gill S, Melosky B, Haley L, Chanyan C. Uso de Biopsia da pel aleatoria para diagnosticar o linfoma intravascular que presenta como febre de orixe descoñecida. AM J Med 2003; 114: 56-8.
12.Kidson-Gerber G, Bosco A, Maccallum S, Dunkley S. Dous casos de linfoma intravascular: destacando as dificultades de diagnóstico en pyrexia de orixe descoñecida. interna med j 2005; 35: 569-70.
13.kim wr, ludwig j, lindor kd. formas variantes de enfermidades colestáticas que inclúen pequenas Ductos biliares en adultos (Revisión). AM J Gastroenterol 2000; 95: 1130-8.
14.ABE H, Kamimura K, Mamizu M, Shibazaki Y, Ishiguro T, Katada S, et al cedo Diagnóstico de linfoma intravascular hepático: un informe de caso e revisión de literatura. Intern Med 2014; 53: 587-93.
15.tapia OE, Jiménez PP. Linfoma Intravascular de Células B Grandes: Hallazgos Clínicos e Morfológicos en Caso con Desenvolvemento Fatal. Rev Med Chile 2012; 140: 225-30.
16.Chen y, Ding C, Lin Q, Yang K, Li Y, Chen S. Primeiro Lymphoma B-Cell B-Cell do pulmón: unha revisión e informe de caso. J Thorac Dis 2014; 6: E242-5.
17.Murase T, Yamaguchi M, Suzuki R, Okamoto M, Sato y, Tamaru J, et al. Linfoma B-Cell Travascular (IVLBCL): un estudo clinicopatolóxico de 96 casos con especial referencia á heteroxeneidade inmunofenotípica do CD5. Blood 2007; 109: 478-85.
18.song de, Lee MW, Ryu MH, Kang DW, Kim SJ, HUH J. Linfoma de gran celular grande intravascular do tipo de células asasino natural. J Clin Oncol 2007; 25: 1279-82.
19.ponzoni m, Ferreri AJ, Campo e, Facchetti F, Mazzucchelli L, Yoshino T, et al. Definición, diagnóstico e xestión de linfoma de células B intravascular: propostas e perspectivas dunha reunión internacional de consenso. J Clin Oncol 2007; 25: 3168-73.
20.Shimada K, Murase T, Matsue K, Okamoto M, Ichikawa N, Tsukamoto n, et al. Participación do sistema nervioso central no linfoma de célula B intravascular: unha análise retrospectiva de 109 pacientes. Cancro SCI 2010; 101: 1480-6.
21.Ponzoni M, Ferreri AJ. Linfoma de célula B grande intravascular: xeneralizada pero non en todas partes. ACTA HAEMATOL 2014; 131: 16-7.
22.García-Muñoz R, Rubio-Mediavilla S, Robles-de-Castro D, Muñoz A, Herrera-Pérez P, Rabasa P. Intravascular Lymphoma de células B. Leuk Res Rep 2014; 3: 21-3.
23.RAZA M, Qayyum S, Raza S, Goorha S. Intravascular B-Cell Lymphoma: Un Diagnóstico Elusive Journal of Clinical Oncology 2012; 30: E144-E145.
24.Shimada K, Kinoshita T, Naee T, Nakamura S. Presentación e xestión de linfoma B-Cell B-Cell Intravascular. Lancet Oncol 2009; 10: 895-902.