Aquest és el segon informe agregat dels incidents notificats a el Sistema de Notificació i Aprenentatge per a la Seguretat de l’Pacient (SiNASP). L’objectiu d’aquest informe és presentar el desenvolupament de l’SiNASP i descriure els incidents notificats durant l’any 2014 i la primera meitat de 2015, tipus i característiques dels mateixos. Amb aquesta informació es pretén fomentar la cultura de seguretat de l’pacient, compartir coneixement entre organitzacions i, sobretot, prevenir l’ocurrència d’incidents de seguretat en els centres de el Sistema Nacional de Salut a través de el coneixement dels incidents que ocorren als pacients atesos en alguns hospitals de l’SNS.
Entre gener de 2014 i juny de 2015 es van notificar a l’SiNASP 5.004 incidents per part dels professionals sanitaris de 71 hospitals de 9 comunitats autònomes (Castella-la Manxa, Galícia, Múrcia, Cantàbria, Canàries, Aragó, Navarra, Extremadura i Astúries) més el INGESA. Un total de 1476 incidents (29,5%) estaven relacionats amb la medicació, el que suposa el tipus més freqüent, seguit per incidents relacionats amb la gestió organitzativa i recursos (723 incidents, 14,4%) i la identificació de l’pacient ( 675 incidents, 13,5%).
Gairebé la meitat (45%) dels incidents notificats a l’SiNASP van succeir en unitats d’hospitalització, seguits per urgències i serveis centrals (13% ambdues). El bloc quirúrgic suposa el 11% dels casos i en les unitats de cures intensives s’ha produït el 7% dels incidents notificats.
Els professionals d’infermeria són els professionals que més utilitzen el sistema, havent realitzat més de la meitat de les notificacions. Els metges han estat responsables de el 25% de les notificacions i en tercer lloc, amb un 9%, els farmacèutics.
Pel que fa a les conseqüències en els pacients, el 53% dels incidents van arribar a l’pacient i de aquests, el 31% van ocasionar algun tipus de dany. La gran majoria d’aquests casos van provocar dany temporal. Els professionals que van notificar els incidents van considerar que els principals factors que van contribuir al fet que ocorreguessin aquests incidents eren factors professionals (sobretot aspectes de formació o competència dels professionals i comportament) seguit de factors de l’organització (principalment falta o inadequació de normes, protocols o procediments de treball).
en atenció primària la implantació de l’SiNASP està sent progressiva des de començaments de 2014. l’informe inclou l’anàlisi de 468 incidents notificats en centres d’atenció primària de 57 àrees sanitàries de 8 comunitats autònomes (Castella-la Manxa, Galícia, Múrcia, Cantàbria, Canàries, Aragó, Navarra i Astúries).
En els centres d’atenció primària s’han notificat un total de 181 incidents relacionats amb la medicació, fet que suposa el tipus més freqüent d’incident (38,7%). En segon lloc hi ha els incidents relacionats amb la identificació (55 incidents, 11,8%), seguits per incidents relacionats amb les proves diagnòstiques (50 incidents, 10,7%) i el tractament (48 incidents, 10,3%).
Més d’un terç dels incidents notificats (34,6%) va tenir lloc en una organització o lloc diferent a centre d’atenció primària. El 42% va ocórrer en l’àrea de consultes (22,2%) o en un consultori (19,7%).
A diferència de l’hospital, en atenció primària el percentatge de metges que notifiquen és notablement superior a el de professionals d’infermeria (44% enfront de l’28%). En tercer lloc i gairebé en un 25%, hi ha els professionals farmacèutics, comparativament molt alt en relació a l’hospital.
A diferència dels incidents notificats en hospital, en atenció primària el percentatge d’incidents que van arribar a l’pacient és bastant gran (70% enfront de l’53%), però també és més alt el percentatge d’aquests que no van produir dany (84% enfront de l’69%).
Com succeïa a l’hospital, les dues categories de factors contribuents principals són els factors professionals (50% a primària i 42% en hospital) i els relacionats amb l’organització (36% i 33% respectivament). No obstant això en atenció primària els factors relacionats amb el pacient es considera que contribueixen a força major mesura als incidents notificats: 17,95% enfront de 10,27%.
L’informe inclou una anàlisi detallada d’alguns tipus freqüents d’incidents d’hospital (equips i dispositius, proves diagnòstiques i procediments terapèutics) i d’atenció primària (medicaments, identificació i proves diagnòstiques), per als quals s’inclouen dades estadístiques, temes abordats, exemples d’incidents i anàlisi de factors contribuents.
Finalment s’inclouen algunes recomanacions generals per a seguir avançant en la implementació de l’ SiNASP i per a la reducció de riscos.
Descarregar informe