Este al doilea raport agregat al incidentelor notificate către sistemul de notificare și de învățare pentru siguranța pacienților (SINASP). Obiectivul acestui raport este de a prezenta dezvoltarea sinaspului și descrierea incidentelor notificate în cursul anului 2014 și prima jumătate a anului 2015, tipul și caracteristicile acestora. Cu aceste informații, se intenționează să promoveze cultura de siguranță a pacientului, să împărtășească cunoștințele între organizații și, mai presus de toate, să împiedice apariția incidentelor de securitate în centrele sistemului național de sănătate prin cunoașterea incidentelor care apar pacienților la care au participat la unii Spitale SNS , Extremadura și Asturias) plus ingestie. Un total de 1476 de incidente (29,5%) au fost legate de medicamente, care reprezintă cele mai frecvente tipuri, urmate de incidente legate de gestionarea organizațională și resursele (723 incidente, 14,4%) și identificarea pacientului (675 incidente, 13,5%).
Aproape jumătate (45%) din incidentele notificate SINASP a reușit în unitățile de spitalizare, urmate de urgențe și servicii centrale (13% ambele). Blocul chirurgical reprezintă 11% din cazuri și în unitățile de terapie intensivă, au avut loc 7% din incidentele notificate.
Profesioniștii de îngrijire medicală sunt profesioniștii care utilizează cel mai mult sistemul, după ce au efectuat mai mult de jumătate din notificări. Medicii au fost responsabili pentru 25% din notificări și al treilea, cu 9%, farmaciștii.
În ceea ce privește consecințele pacienților, 53% din incidente au venit la pacient și la acestea, 31% au cauzat un anumit tip de deteriorare . Marea majoritate a acestor cazuri a provocat daune temporare. Profesioniștii care au raportat incidentele au considerat că principalii factori care au contribuit la aceste incidente au fost factori profesioniști (cu privire la toate aspectele de formare sau de competență a profesioniștilor și comportamentului) urmate de factori ai organizației (în principal lipsa sau inadecvarea standardelor, protocoalele O Proceduri de lucru).
În îngrijirea primară, implementarea SINASP este progresivă de la începutul anului 2014. Raportul include analiza a 468 de incidente notificate în centrele de îngrijire primară de 57 de domenii sanitare din 8 comunități autonome (Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia, Cantabria, Insulele Canare, Aragon, Navarra și Asturias).
Au fost raportate 181 de incidente legate de medicamente, ceea ce înseamnă cel mai frecvent tip de incident ( 38,7%). În al doilea rând, există incidente legate de identificare (55 incidente, 11,8%), urmate de incidente legate de testele de diagnosticare (50 de incidente, 10,7%) și tratament (48 incidente, 10,3%).
Mai mult decât a Trei dintre incidentele notificate (34,6%) au avut loc într-o organizație sau un alt loc decât centrul de îngrijire primară. 42% au avut loc în zona de consultări (22,2%) sau în biroul (19,7%).
Spre deosebire de spital, în îngrijirea primară procentul de medici care notifică este semnificativ mai mare al profesioniștilor de îngrijire medicală ( 44% comparativ cu 28%). A treia și aproape 25%, sunt profesioniștii farmaceutici, relativ foarte ridicați în raport cu spitalul.
Spre deosebire de incidentele notificate în spital, în îngrijirea primară, procentul de incidente care au venit la pacient este destul de mare (70% față de 53%), dar este, de asemenea, mai mare procentul acestor care nu au dat daune (84% față de 69%).
așa cum sa întâmplat în spital, cele două categorii de principal Factorii care contribuie sunt factorii profesioniști (50% în primară și 42% în spital) și cele legate de organizație (36% și, respectiv, 33%). Cu toate acestea, în îngrijirea primară, factorii legați de pacient sunt considerați a contribui într-o măsură mai mare la incidentele raportate: 17,95% comparativ cu 10,27%.
Raportul include o analiză detaliată a unor tipuri frecvente de Incidentele spitalicești (echipamente și dispozitive, teste de diagnosticare și proceduri terapeutice) și îngrijire primară (medicamente, identificare și testare de diagnostic), pentru care sunt incluse date statistice, subiecte adresate, exemple de incidente și analize ale factorilor care contribuie.
Unele recomandări generale sunt în cele din urmă incluse pentru a continua să avanseze în implementarea SINASP și pentru reducerea riscului.
Raport de descărcare