Ceci est le deuxième rapport global des incidents notifiés au système de notification et d’apprentissage pour la sécurité des patients (SINASP). L’objectif de ce rapport est de présenter le développement de SINASP et de décrire les incidents notifiés en 2014 et au premier semestre de 2015, type et caractéristiques d’entre eux. Avec ces informations, il est destiné à promouvoir la culture de la sécurité du patient, partager les connaissances entre organisations et, surtout, empêcher la survenue des incidents de sécurité dans les centres du système de santé national grâce à la connaissance des incidents qui se produisent chez les patients présents dans certains Les hôpitaux SN , Estrémadure et asturies) plus l’ingestion. Au total, 1476 incidents (29,5%) étaient liés aux médicaments, ce qui représente le type le plus fréquent, suivi des incidents liés à la gestion organisationnelle et aux ressources (723 incidents, 14,4%) et l’identification du patient (675 incidents, 13,5%).
Près de la moitié (45%) des incidents notifiés au SINASP ont réussi aux unités d’hospitalisation, suivies d’urgences et de services centraux (13%). Le bloc chirurgical représente 11% des cas et dans les unités de soins intensifs, 7% des incidents notifiés ont eu lieu.
Les professionnels de la soins infirmiers sont les professionnels qui utilisent la plupart du système, ayant effectué plus de la moitié de la moitié des notifications. Les médecins ont été responsables de 25% des notifications et troisième, avec 9%, des pharmaciens.
concernant les conséquences chez les patients, 53% des incidents sont venus au patient et de ces 31% ont causé un certain type de dommage . La grande majorité de ces cas ont causé des dommages temporaires. Les professionnels qui ont signalé que les incidents ont estimé que les principaux facteurs qui ont contribué à la présence de ces incidents étaient des facteurs professionnels (sur tous les aspects de la formation ou de la compétence de professionnels et de comportements) suivis de facteurs de l’organisation (principalement du manque ou de l’insuffisance des normes, des protocoles O Procédures de travail).
Dans les soins primaires, la mise en œuvre du SINASP est progressive depuis le début de 2014. Le rapport inclut l’analyse de 468 incidents notifiés dans des centres de soins primaires de 57 zones sanitaires de 8 communautés autonomes de 8 communautés autonomes (Castille-la Mancha, Galice, Murcie, Cantabrie, Îles Canaries, Aragon, Navarra et Asturies).
Un total de 181 incidents liés au médicament ont été rapportés, ce qui signifie le type d’incident le plus fréquent ( 38,7%). Deuxièmement, il existe des incidents liés à l’identification (55 incidents, 11,8%), suivis d’incidents liés aux tests de diagnostic (50 incidents, de 10,7%) et de traitement (48 incidents, 10,3%).
Plus qu’un Le tiers des incidents notifiés (34,6%) ont eu lieu dans une organisation ou un lieu autre que le centre de soins primaires. 42% ont eu lieu dans le domaine des consultations (22,2%) ou un bureau (19,7%).
Contrairement à l’hôpital, dans les soins primaires, le pourcentage de médecins qui notifie est sensiblement plus élevé de professionnels de la soins infirmiers ( 44% comparé à 28%). Troisièmement et près de 25%, sont les professionnels pharmaceutiques, relativement très élevés par rapport à l’hôpital.
Contrairement aux incidents notifiés à l’hôpital, dans les soins primaires, le pourcentage d’incidents venus au patient il est assez élevé. (70% comparativement à 53%), mais il est également plus élevé que le pourcentage de ceux-ci ne produisait pas de dégâts (84% contre 69%).
Comme c’est arrivé à l’hôpital, les deux catégories de principales Les facteurs contributifs sont les facteurs professionnels (50% dans le primaire et 42% à l’hôpital) et ceux liés à l’organisation (36% et 33% respectivement). Toutefois, dans les soins primaires, les facteurs liés au patient sont considérés comme ayant une plus grande portée des incidents rapportés: 17,95% contre 10,27%.
Le rapport inclut une analyse détaillée de certains types fréquents de Incidents hospitaliers (équipements et appareils, tests de diagnostic et procédures thérapeutiques) et les soins primaires (médicaments, identification et test de diagnostic), pour lesquels des données statistiques, des sujets abordés, des exemples d’incidents et d’analyses de facteurs contributifs sont inclus.
Certaines recommandations générales sont finalement incluses pour continuer à progresser dans la mise en œuvre du SINASP et de la réduction des risques.
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