é o segundo relatório agregado dos incidentes notificados ao sistema de notificação e aprendizagem para segurança do paciente (SINASP). O objetivo deste relatório é apresentar o desenvolvimento de SINASP e descrever os incidentes notificados durante 2014 e o primeiro semestre de 2015, tipo e características deles. Com esta informação, pretende-se promover a cultura de segurança do paciente, compartilhar conhecimento entre organizações e, acima de tudo, impedir a ocorrência de incidentes de segurança nos centros do sistema nacional de saúde através do conhecimento dos incidentes que ocorrem aos pacientes atendidos em alguns Hospitais SNS.
entre janeiro de 2014 e junho de 2015, 5,004 incidentes por profissionais de saúde de 71 hospitais de 9 comunidades autônomas (Castela-La Mancha, Galiza, Múrcia, foram notificadas. Cantábria, Ilhas Canárias, Aragão, Navarra , Extremadura e Astúrias) mais ingestão. Um total de 1476 incidentes (29,5%) estavam relacionados à medicação, que representa o tipo mais frequente, seguido de incidentes relacionados a gestão e recursos organizacionais (723 incidentes, 14,4%) e identificação do paciente (675 incidentes, 13,5%).
Quase metade (45%) dos incidentes notificados ao SINASP sucedido nas unidades de hospitalização, seguidas de emergências e serviços centrais (13% ambos). O bloco cirúrgico representa 11% dos casos e nas unidades de terapia intensiva, 7% dos incidentes notificados ocorreram.
Os profissionais de enfermagem são os profissionais que mais usam o sistema, tendo realizado mais da metade do notificações. Os médicos foram responsáveis por 25% das notificações e terceiro, com 9%, farmacêuticos.
Quanto às conseqüências em pacientes, 53% dos incidentes chegaram ao paciente e destes, 31% causaram algum tipo de dano . A grande maioria desses casos causou dano temporário. Os profissionais que relataram os incidentes consideraram que os principais fatores que contribuíram para a ocorrência desses incidentes eram fatores profissionais (em todos os aspectos da formação ou competência de profissionais e comportamentos) seguidos por fatores da organização (principalmente falta ou inadequação de padrões, protocolos Procedimentos de trabalho).
Na atenção primária, a implementação do SINASP está sendo progressista desde o início de 2014. O relatório inclui a análise de 468 incidentes notificados em centros de atendimento primário de 57 áreas sanitárias de 8 comunidades autônomas (Castela-la Mancha, Galiza, Múrcia, Cantábria, Ilhas Canárias, Aragão, Navarra e Astúrias).
Um total de 181 incidentes relacionados com medicação foram relatados, o que significa o tipo mais frequente de incidente ( 38,7%). Em segundo lugar, há incidentes relacionados à identificação (55 incidentes, 11,8%), seguidos de incidentes relacionados a testes de diagnóstico (50 incidentes, 10,7%) e tratamento (48 incidentes, 10,3%).
mais do que um Terceiro dos incidentes notificados (34,6%) ocorreu em uma organização ou local diferente do centro de atenção primária. 42% ocorreram na área de consultas (22,2%) ou de um cargo (19,7%).
Ao contrário do hospital, na atenção primária, a porcentagem de médicos que notificam é visivelmente mais alta Al de profissionais de enfermagem ( 44% em comparação com 28%). Terceiro e quase 25%, são os profissionais farmacêuticos, comparativamente muito altos em relação ao hospital.
Ao contrário dos incidentes notificados no hospital, na atenção primária a porcentagem de incidentes que chegaram ao paciente, é bem maior (70% em relação a 53%), mas também é maior a porcentagem destes que não produzam danos (84% versus 69%).
Como aconteceu no hospital, as duas categorias de Fatores contribuintes são os fatores profissionais (50% em primário e 42% no hospital) e aqueles relacionados à organização (36% e 33%, respectivamente). No entanto, na atenção primária, os fatores relacionados ao paciente são considerados contribuir com bastante maior para os incidentes relatados: 17,95% em relação a 10,27%.
O relatório inclui uma análise detalhada de alguns tipos frequentes de Incidentes hospitalares (equipamentos e dispositivos, testes diagnósticos e procedimentos terapêuticos) e cuidados primários (medicamentos, testes de identificação e diagnóstico), para os quais dados estatísticos, tópicos endereçados, exemplos de incidentes e análise de fatores de contribuição são incluídos.
Algumas recomendações gerais estão finalmente incluídas para continuar avançando na implementação do SINASP e à redução de risco.
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