Casos Clínicos
Linfoma Intravascular, Desefio Diagnóstico. Caso Clínico
Linfoma intravascular. Relatório de um caso
Pablo Young1, María Massa1, Bárbara C. Finn1, Gonzalo Fleire1, Gonzá R. Stemmelin2, Amanda Ruades2, Daniel Sutovsky2, José G. Casas3, Pablo Dezanzo3, Félix Vigovich3, Julio E. Bruetman1
1 Servicio de Clínica Médica,
2 Servicio de Hematología,
3 Servicio de Histopatología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina.
correspondencia A:
O linfoma intravascular é um subtipo raro de linfoma de células B difusos extranodais caracterizado pela proliferação clonal de linfócitos dentro de pequenos e médios vasos de calibre. Sua incidência é estimada em um caso por milhão. A imagem clínica é muito variável, mas freqüentemente tem a pele e o envolvimento do sistema nervoso central. É diagnosticado demonstrando infiltração patológica dos vasos sanguíneos por células de linfoma. Relatamos um macho de 44 anos apresentando com febre, mal-estar e lesões eritematosas na parede abdominal. Uma biópsia de parede abdominal mostrou vasculares vasculares dilatadas com células atípicas em sua lúmen, compatível com o linfoma intravascular de células B. Ele foi tratado com rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e prednisona e um transplante de células-tronco hematopoiéticas autólogas, alcançando uma remissão completa que durou dois anos.
Palavras-chave: transplante de células-tronco hematopoiéticas; Linfoma, célula B; Rituximab.
el linfoma intravascular (li) ES subtipo infrecuente de linfoma Difuso extranodal de Células Grandes B1-3. Anatómicamente Se Caracteriza por Una Proliferación Clonal de Linfocitos Dentro de Vasos de Pequeño Y Mediano Calibre, Participação Capilares y Vénulas Post-Capilares Sin apresentador Masa Tumoral Extravascular O Células AtínArica EN Sangre Periférica. Desde su descripción por pfleger y tappeiner en 1959, menos de 1.000 Casos Han Sido Relatados Reportados Hasta La Fecha4. SE Apresenta UNC Caso de Síndrome Febril Prolongado Y Compromiso Cutáneo Abdominal Cuyo Diagnóstico Final Fue Una Li, Realizando Una Revisión de la Literatura.
Caso Clínico
hombre de 44 años de EDAD, ORIUNDO Capital de Salta, Argentina, Profesor de Escuela Secundaria, con Antecedentes de Asma Intermitente Leve. Comenzó dos Meses Previos A La Deriváción Con Astenia, Adinamia, Pérdida de Peso Involuntaria Asociadia A REGISTROS FEIRIOS Diarios A Predominio Nocturnos Acompañados de Sudoración. UN MES Previo AR Ingreso Al Hospital Fue Internado en Provincia de Salta Donde SE Realizaron numerosos Estudios. PT Los Análisis – Velocidad de Eritroidimentación Globular (VSG) 60 mm PT LA Primera Hora Con Valor Normal (VN) < 20, Proteína C Reactiva (PCR) 4,8 mg / dl (Vn < 0,3), Glóbulos Blancos 8.000 por mm3 con Fórmula Normal (normal < 10.000), Hematócrito de 26% (vn 40-45%) (Compatibles Valores Con Anemia Normocítica Normocrómica), Plaquetas de 253.000 mm3, Transaminasas Normales, Fosfatasa Alcalina (FAL) de 899 U / L (vn 38-126 U / L), Gamaglutamiltranspeptidasa (GGT) de 291 UI / l (vn 0-51 UI / L), Láctico-Deshidrogenasa (LDH) DE 1.424 U / L (VN 313-618 U / I), Ferritina 2.708 ng / ml (VN 30-400 NG / mL), Albúmina de 1,5 g / dl (vn 3,5-5,5 g / dl) y función Tiroidea normal. Resto Fue Normal Incluyendo El Sedimento de Orina. Todos Los Marcadores Serológicos Virales Fueron Negativos Incluyendo Virus de la Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C, Citomegalovírus, Epstein Barr, Y vírus de la InMunodeficiencia humana. Otros Marcadores Como La Vdrl, La Reactión de Huddleson, La Gota Gruça, Y EL Teste de Fueron Negativos. LA PPD FUA NEGATAIVA. SE Realizaron Tres Pares de Hemocultivos Que Fueron Negativos Para Gérmenes Comunes Yrucelose. La Prueba de Coombs Directa e Indirecta Fue Negativa. Se realizó una ecografía abdominal, prostática y testicular que mostró estação hepática, y resto sin particularidades. UNA Colangio Resonancia Magnética Nuclear Fue Normal. El Eco-Doppler Color Trans-Esofágico No Mostró vegetaciones. Una Tomografía Axial Computada (TAC) de Cerebro, Tórax, Abdomen Y Pelvis Con Contraste Oral Y Endovenoso Mostró Importante Edema Subcutâneo de Pared Abdominal Generalizado, Y Resto Sin particularidades. SE Realizaron Endoscopías Alta Y Baja Sin Hallazgos Patológicos. SU Vez La Punción Aspirado de Médula ós Mosa Mostra Celularidad Normal Y Cultivos Negativos. Dada La Alteración de Las Pruebas Hepáticas Se Realizó Biopsia Hepática Y Colecistectomía Cuya Anatomía Patológica Informa – Hepatite Levo Focal Inespecífica, Esteatese y Colecistite Crónica Inespecífica.
por persistencia de Registros Febriles Sin Etiología Clara, A Los dos Meses del Comienzo del cuadro, ES Admitido en Nuestra Institutción.Na renda, febril foi persistentemente encontrado, e como a única descoberta ao exame físico apresentou edema recuado em região abdominal e eritema de mármore (Figura 1). Culturas, Sorologias e Tomografia são repetidas sem novas descobertas. Ansignment de peças suaves de parede macia foi realizada na área de eritema, onde Streptococcus multissensível é resgatado, por isso recebeu para um tratamento de semana com amoxicilina sem objetificar mudança clínica. A sonda nasogástrica foi instalada para suporte de alimentos e transfusionais. O paciente persistiu febril de biópsia tão cutânea e tecido celular subcutâneo. Ele informou a hipoderme com estruturas vasculares dilatadas com presença em sua luz de grandes células atípicas com proeminente nucleoli CD 45+, CD 68-, CD 20+, Pax 5+, CD 79A +, CD 10-, CD 35 -, CD 34-, Mieloperoxidasa-, 67 80%, compatível com linfoma de células B grande intravascular (Figura 2). A ressonância magnética nuclear (RNM) com gadolínio não mostrou alterações. Ele começou o tratamento com rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e prednisona (r-chop) a cada 21 dias por 6 aplicações. Ele apresentou boa evolução, sem febre, diminuição do edema abdominal e melhoria livre do estado geral. Um transplante autólogo de mães hematopoiéticas (TAMO) foi realizado como uma consolidação da primeira remissão completa, e é livre de doença por dois anos.
figura 1. Marmoral erythe na parede abdominal.
figura 2. Hipodermis com estruturas vasculares dilatadas que elas contém em suas grandes células atípicas com nucleules proeminentes e imunomarcação para: a) CD3 + e B) CD34 -.
discussão
O Li é um subtipo infrequente de linfoma de células grandes . É definido como uma proliferação clonal intravascular de linfócitos sem compromisso de parênquima. Atualmente, o nome de Li de Big Cells é usado B.
A incidência é calculada em menos de uma pessoa por milhão. Foi descrito em pacientes com faixa etária entre 34 e 90 anos, com idade média de 70 anos. Não há diferenças entre homem e mulher e fatores de risco são desconhecidos2.3.
Li Clinic é extremamente variável e depende do órgão afetado. Embora seja baseado em uma proliferação clonal de linfócitos, em menos de 7% de adenopatias, hepatosplenomegalia, massa tumoral extravascular ou presença de células malignas em sangue periférico são observadas. A localização intravascular é explicada pelo defeito ou ausência nos linfócitos das moléculas de adesão CD29 (integrina Beta 1) e CD54 (ICAM-1) 5. Devido à liberação de citocinas, sintomas (febre, perda de peso, suor noturno) são observados na maioria dos pacientes de acordo com a série (55-85%) 1-3.
Nos países ocidentais, os sintomas mais comuns são devidos ao compromisso do SNC (39%) e da pele (39%). Em uma menor frequência, a medula óssea (32%), o baço (26%) e o fígado (26%) 3-7 podem ser comprometidos. Por sua vez, em países orientais, a infiltração da medula óssea (75%), baço (67%) e fígado (67%) sendo pouco frequente, compromisso neurológico (27%) e Cutano1. Qualquer órgão pode ser comprometido.
O compromisso cutâneo pode aparecer como lesões únicas ou múltiplas. Eles podem ser apresentados como lesões maculo-papulares, nódulos, placas, úlceras, placas hiperpigmentadas, lesões vivas ou “pele laranja” e placas indurates semelhantes à paniculite8. É importante o diagnóstico diferencial com celulite, carcinoma escamado, gangrena, vasculite, ou sarcoma de Kaposi. Os locais de apresentação preponderantes são a região proximal de extremidades, abdômen inferior como em nossas áreas de paciente e submágia9.
O compromisso do SNC pode ser apresentado como um déficit motor ou sensível, alteração de a demência sensorial, rápida progressiva, convulsões, desartros, ataxia, vertigem ou alteração visual. Recomenda-se realizar punção lombar (PL) e neuroimagem para descartar o compromisso do SNC, bem como o tratamento profilático em caso de ser negativo9.10. que nosso paciente não apresentava sintomas de compromisso. De imagens SNC ou compatíveis, foi decidido não executar o pl, nenhum tratamento intratecal profatecal.
O LI pode ser apresentado , como no nosso caso, com febre de origem desconhecida, que é observada da inicialização em 45% dos casos9-12. Nosso paciente também apresentou síndrome de ocupação hepática, dado o aumento do FAL e GGT com transaminases normais, então a biópsia hepática foi realizada que foi negativa devido à natureza remendada da doença13,14.
Outras formas de apresentação infrequentes incluem insuficiência adrenal, hipertensão pulmonar, síndrome nefrótica, infarto do miocárdio e doença pulmonar intesteta15,16.
LDH e beta 2-microglobulina aumentam até 80-90% dos casos, anemia em 65%, bem como o aumento do VSG em mais da metade dos casos. Há uma diferença marcante entre o Ocidente e Oriente (Ásia) em relação aos valores de trombocitopenia (29 contra 76%) e hipoalbuminemia (18 versus 84%) 17,18.
A anatomia patológica do Tecidos que mostra a infiltração por linfóides de células neoplásicas de capilares pós-capilares. É infrequente encontrar células malignas em CSF, sangue periférico ou infiltração medulosa óssea. A morfologia celular é variável, grandes células linfóides com um núcleo de núcleo e proeminente são frequentemente observadas. Você pode ver figuras mitóticas abundantes, pois são de alta atividade proliferativa também demonstradas por um alto KI67. O imunofenótipo geralmente identifica-os como células B maduras, considerando uma variante de linfoma de células difusas, apresentando os seguintes antigénios de superfície: CD19, CD20, CD22 e CD79. Há casos infreqüentes em que células T ou assassinos naturais17 são identificados.
O diagnóstico é feito por biópsia tecidual afetada. É de extrema importância que, no caso do compromisso cutâneo, uma biópsia profunda, incluindo o tecido celular subcutâneo, uma vez que as embarcações afetadas podem preferencialmente estar localizadas em gordura subcutânea como no nosso caso.
Há casos de Li com TAC normal e Tomografia de Emissão de Positron (PET / TAC). Não foi realizado em nosso paciente de início, pois foi muito comprometido e obrigatório iniciando corticosteróides. Embora existam poucas comunicações, o PET / TAC pode marcar sites de comprometimento não óbvios no possível TAC de ser biopsiado5,14,16. Somos feitos por PET / TAC Pre-Tamo e era normal.
O diagnóstico diferencial histopatológico inclui proliferações intravasculares, como histiocitose, embolismos carcinomatosos e processos leucêmicos.
Esta neoplasia apresenta um Curso agressivo com taxas de sobrevida de 3 anos de 33%, geralmente associadas a um diagnóstico errôneo ou tardio em 70% dos pacientes, às vezes apenas diagnosticados após a morte. Atualmente, a autópsia é o exame que permite o diagnóstico de até 40% dos casos17-19.
Estudos controlados randomizados, comparando o tratamento para Li. As recomendações são feita extrapolando da experiência com subtipos mais frequentes de linfoma difuso de grandes células B. Todos os casos de Li são considerados dispersos tratados como uma doença avançada. A quimioterapia associada ao tipo de CHOT REC recomendada em casos de imunofenótipo compatível com células B19-24. Embora a transplante de medula óssea autólogas seja uma opção em alguns casos (especialmente jovens) após a primeira remissão, é geralmente indicado como terapia de salvação23,24. A terapia de chop não passa pela barreira do cérebro sanguíneo, de modo que a terapia intratecal é recomendada como profilaxia ou tratamento19.
Dada a apresentação incomum deste tipo de linfoma, os critérios de remissão utilizados para outras variedades no Hodgkin. linfoma não são aplicáveis. Maiores recaques são vistos em pacientes com compromisso do SNC do que em pacientes com comprometimento cutâneo isolado20,21.
Como uma conclusão, acreditamos que deve ser suspeito antes de uma síndrome geral, febre, afetação cutânea ou neurológica, com Sintomatologia multiorgânica, inflamatória e acompanhada por valores muito altos de LDH e beta 2-microglobulina. Nestes casos, devemos considerar a realização de uma biópsia da pele que inclui tecido celular subcutâneo, embora o paciente não apresente lesões da pele, para alcançar um diagnóstico precoce.
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