Introdução
A doença de Cowden é uma genodia que apresenta anomalias ecectermais, endodérmicas e mesodérmicas. É herdado de uma maneira autossômica dominante e afeta ambos os sexos, embora seja algo mais frequente em mulheres. Sua incidência é 1 caso entre 200.000 pessoas saudáveis1. A doença de Cowden é determinada por uma mutação germinal no gene PTEN2. As descobertas cutâneas que aparecem em 90% dos pacientes consistem em triquilemomas, acras queratose, papilomas orais e miomas de esclera. No nível extractual, a doença de Cowden é caracterizada pela presença de lesões da tireóide (bócio, adenomas, cistos de duto de piroglose e adenocarcinoma folicular) e do peito (doença fibrocistica, fibroadenoma e câncer de mama) e a possibilidade de apresentar manifestações gastrointestinais, geniturinamento, utero-ovarico, cerebral e esquelético.
Apresentamos o caso de um paciente com uma doença de cowden em que as principais manifestações da pele que nos fizeram suspeitar que esta doença eram acras de queratose e uma queratese folicular invertida.
caso clínico
Apresentamos o caso de uma mulher de 60 anos, com história pessoal de cirurgia de carcinoma de seios certos (1997), adenocarcinoma de endometrio (1998) e bócio multinodular (2002) e a presença de um meningioma de asa esfenóide esquerdo (2004). Vá para a nossa consulta para a reavaliação de lesões da pele assintomática na zona de radioterapia para câncer de mama (biópsia prévia com diagnóstico de linfangioma dérmico de pós-essectomia) e lesões em axilas e couro cabeludo (biópsias diagnosticados com verrutura vulgar e ceratose invertida e invertida). Não houve história familiar de importância.
No exame físico, numerosas pápulas de cor normal, de 1 a 3 mm, que adotam uma forma de paralelepípedos (Figs 1A e B). A língua tinha sulcos centrais e nas bordas laterais numerosas pápulas carnudas foram apreciadas (fig. 2).
Figura 1a e B. Pápulas Flass na mucosa de Jugal que em algumas áreas convergem como um paralelepípedos.
figura 2. fissuras na parte traseira lingual e nas bordas laterais cor de cor de cor.
também apresentou uma macrocefalia (Fig. 3), várias pápulas queratósicas na parte de trás das mãos, pés e couro cabeludo (Figura 4), juntamente com múltiplos lesões na forma de pápsulas translúcidas de aspecto vesiculares e área submamária certa (Fig. 5). Não havia envolvimento ocular.
p> figura 3. macrocefalia.
Figura 4. Pápulas queratóstos na parte de trás dos pés.
Figura 5. Pápulas translúcidas na área mamária e axila direita.
Biópsia de lesão foi realizada ao lado de Areola Mamaria com diagnóstico de querestose e lesão seborréticos da área mamária bem com o diagnóstico de linfangioma.
Além de tudo isso, analisamos a biópsia previamente feita do couro cabeludo, no qual um epitélio foi apreciado com hiperceratose e acanthose. O aumento do aumento, os redemoinhos escamosos foram apreciados que espirrando um epitélio escamoso em torno de um folículo pilicioso e capilares congestivos e tortuosos com abundantes glóbulos vermelhos, todos compatíveis com uma querestose folicular invertida (Fig. 6A e B).
figura 6a e b. epitélio hiperqueratótico e acantose e acantose Com redemoinhos escamosos, espirrando um epitélio escamoso em torno de um folículo pilicioso e capilares congestivos com hematis dentro. (A) hematoxilina-eosina, X100. (B) hematoxilina-eosina, X200.
A doença de Cowden ou a síndrome de múltiplas hamartomas é um distúrbio genético raro caracterizado pela presença de múltiplos tumores hamartomatosos de origem ectodérmica, mestérmica e endodermal . Foi descrito pela primeira vez por Lloyd e Dennis3 em 1963 e colocou este nome em homenagem ao primeiro paciente em que essa entidade foi apreciada; Isso apresentou um distúrbio multissistema com lesões mucocutâneas características e anomalias de mamas, tireóide e trato gastrointestinal. Em 1972, cansado e AL4 considerou o termo múltipla síndrome de Hamartomas mais adequado, dado que é melhor definir a associação dessas displasias em diferentes órgãos.
Esta doença é apresentada em 1 de 200.0001 pessoas, mas esta incidência é provavelmente subvalorizada, já que em muitas ocasiões a clínica apresentada pelos pacientes é muito sutil e passa despercebida pelo médico. É herdado com uma característica dominante autossômica com expressividade variável. Não se sabe com certeza quantos casos são esporádicos (devido à subdiagnose da entidade), e presume-se que 40-65% são familiares (2 ou parentes mais afetados) 1. Sua incidência é algo maior em mulheres e a maioria dos pacientes descritos são brancos. Aproximadamente 80% dos pacientes com esta doença têm mutação na linha germinativa do gene supressor do tumor de PTEN localizado no cromossomo 10T235. A doença de Cowden foi incluída nas entidades denominadas “distúrbios associadas ao PTEN” entre as quais também é a síndrome de Bannayan-Riley-RuValcaba6, as síndromes dos meios e proteus-like7 e a doença de Lhermitte-Duclos88. Acredita-se que o principal defeito na doença de Cowden é uma anomalia na regulação da proliferação celular. O produto proteico do gene PTEN é uma fosfatase que influencia a regulação do ciclo celular e a apoptose, atuando como um gene do supressor de tumores9.10. Os tecidos afetados são aqueles equipados com capacidade para proliferar, como epiderme, mucosa oral e gastrointestinal e epitélia de mama e tiróide. Esse mecanismo explicaria os teoricamente que as mutações em PTEN poderiam contribuir para o desenvolvimento de neoplasias genignas e malignas esporádicas em pacientes com síndrome de coa. Trilymomas na doença de Cowden poderia ser secundária a esta mutação, com um supercrescimento secundário do epitélio infundido folicular.
No ano 2000, o consórcio internacional de síndrome de cowden dividiu os critérios clínicos para o diagnóstico pathotogónico, idosos e menor11 . Os critérios patogóticos incluem trialmomas faciais, lesões mucosas, queratose acirada e lesões papilomatosas. Nos critérios maiores, o câncer de mama, o câncer de tireoide não essencial, a macrocefalia, a doença de lhermithe-duclos e o carcinoma endometrial são incluídos; E em menores, outras lesões da tireóide, retardo mental, hamartomas gastrointestinais, doença fibrocistica mamária, lipomas, miomas e tumores ou malformações geniturinárias. Para o diagnóstico operacional em uma pessoa, uma série de critérios deve ser atendida (Tabela 1). Nosso paciente apresentou: a) Certose Acras e lesões mucosas: critérios patognomônicos; b) câncer de mama, carcinoma endometrial, bócio multinodular e macrocefalia: critérios maiores, e c) meningioma esfenoidal, queratose folicular invertida e verruga vulgar: critérios menores.
O envolvimento cutâneo acontece em mais de 90% dos pacientes e lesões mucocutâneas características começam a aparecer geralmente durante o segundo e terceira décadas de vida12,13. Em um nível facial, trilymomas, se forem múltiplos, são diagnósticos de doença de cowden11, mas há outra série de entidades que na ausência de triquilemomas também têm que suspeitar dessa doença (variantes de hiperplasia folicular infundibular ou tumor do Infundibulus Follicular , queratose e lesões com características semelhantes à querestose folicular invertida) 14,15. Em nível extrafacial, queratoses seborréticas, verrugas vulgares ou planas, lesões semelhantes à acroqueratose verruciforme, hiperceratose palm-plantar e lesões de triquilemomas ou queratose folicular invertida16.
com relação às manifestações neurológicas que geralmente acompanham as manifestações neurológicas A síndrome de Cowden, a maioria dos casos publicados refere-se a doença de lhermithte-duclos ou gangliocitoma collapic do cerebelo, mas há também vários casos que relacionam o meningioma com a síndrome de Cowden devido a mutações no gene PTEN4.17-19..
Ao contrário de triquilemomas, a queratose folicular invertida não é um marcador patognomônico da doença de coaquímica, apesar do fato de que existem casos descritos nos quais o diagnóstico da doença de coajuda foi realizado na ausência de trilymomas e com a presença de queratose folicular invertida é o nosso caso. Talvez esse aspecto seja repelido, já que de acordo com alguns autores, como Ackerman e Requena, a queratese folicular e os tristes invertidos são basicamente a mesma entidade, isto é, verrugas vulgares com diferenciação tricolêmica. Esta possível origem viral foi confirmada em 1991 por Hori, que demonstrada por estudos imuno-histoquímicos a presença do antígeno comum do vírus do papilom humano em uma lesão invertida de queratose folicular.No entanto, outros autores possuem outras interpretações diferentes em relação à verdadeira natureza da queratose folicular invertida, incluindo aqueles que consideram essa lesão como uma cerase de seborrome irritada, uma neoplasia da porção intraepiderérmica do infundibulus folicular ou uma lesão de sui generis.
Por tudo isso, embora a maioria dos casos diagnosticados de doença de cowden apresentasse tristes faciais, na ausência destes e antes da presença de entidades que são histologicamente se sobrepõem em certos critérios, como verrugas vulgares, queratese folicular invertida e os triallmomes, Deve suspeitar-se da doença de cowden.
Conflito de juros
nós declaramos não ter nenhum conflito de interesses.