Introdución
A enfermidade de Cowden é unha xenodimataria que presenta anomalías ectodérmicas, endodérmicas e mesodérmicas. É herdado dun xeito autosómico dominante e afecta a ambos sexos, aínda que é algo máis frecuente nas mulleres. A súa incidencia é de 1 caso entre 200.000 persoas saudables1. A enfermidade de Cowden está determinada por unha mutación germinal no xene Pten2. Os achados cutáneos que aparecen no 90% dos pacientes consisten en triquilemomas, acres queratosis, papillomas orais e fibromas de esclerótica. No nivel extractor, a enfermidade de Cowden caracterízase pola presenza de lesións tiroideas (bocio, adenomas, quistes de conducto piroglose e adenocarcinoma folicular) e do peito (enfermidade fibroquística, Fibroadenoma e cancro de mama) ea posibilidade de presentar manifestacións gastrointestinais, xenitourinary, Utero-ovaric, cerebral e esquelético.
Presentamos o caso dun paciente cunha enfermidade de cowden na que as principais manifestacións da pel que nos fixeron sospeitar que esta enfermidade era a queratose acras e unha queratose folicular invertida.
Caso clínico
Presentamos o caso dunha muller de 60 anos, con historia persoal da cirurxía de carcinoma de mama adecuada (1997), Adenocarcinoma de Endometrio (1998) e Multinodular Goiter (2002) , ea presenza dun Wing Wing Meningioma (2004). Vaia á nosa consulta para a revalorización das lesións da pel asintomáticas en zona de radioterapia para o cancro de mama (biopsia anterior con diagnóstico de pendente linfangioma dérmica) e lesións en axilas e coiro cabeludo (biopsies diagnosticados con verruga vulgar e queratosis foliculares invertido). Non houbo historia familiar de importancia.
No exame físico, numerosas pápulas de cor da pel normal, de 1 a 3 mm, que adoptaron unha forma de adoquín (figs 1a e b). A lingua tiña surcos centrais e nos bordos laterais foron apreciados numerosos pápulos carnosos (fig. 2).
Figura 1A e B. Flass Papules en mucosa jugal que nalgunhas zonas converxen como Cobblestone.
Figura 2. Fissuras de costas linguales e nos bordos laterales pápulas de cor.
tamén presentou unha macrocefalia (Fig. 3), varios pápulos queratósicos na parte de atrás das mans, pés e coiro cabeludo (Figura 4), xunto con múltiples lesións en forma de aspensión vesicular de aspulas translúcidas na axila dereita e área submamaria dereita (Fig. 5). Non había ningunha implicación ocular.
p> Figura 3. Macrocefalia.
Figura 4. Pápulos queratósicos na parte de atrás dos pés.
Figura 5. Pápulas translúcidas na área de mamá e axila dereita.
Biopsia de lesión foi realizada xunto a Areola Mamaria con diagnóstico de queratosis e feridas Da área de mamaria con diagnóstico de linfangioma.
Ademais de todo isto, revisamos a biopsia previamente feita do coiro cabeludo, na que un epitelio foi apreciado coa hiperperatose e acanthose. O maior aumento, os remolinos escudos foron apreciados que salpicando un epitelio escamoso que rodea un folículo piloto e capilares congestivos e tortuosos con abundantes glóbulos vermellos, todos compatibles cunha queratosis folicular invertida (figura 6a e b).
Figura 6A e B. Epitelio hiperkeratótico e acantastose xuntos Con Scy Swirls, salpicando un epitelio escamoso que rodea a un folículo piloto e capilares congestivos con HEMATICAL dentro. (A) hematoxilina-eosina, x100. (B) hematoxilína-eosina, x200.
Discusión
A enfermidade de Cowden ou múltiples síndrome de Hamartomas é un trastorno xenético raro caracterizado pola presenza de múltiples tumores hamarativos de orixe ectodérmica, messodermal e endodermal .. Foi descrito por primeira vez por Lloyd e Dennis3 en 1963 e puxo este nome en honra do primeiro paciente no que se apreciaba esta entidade; Isto presentou un trastorno multidistimiento con lesións mucocutáneas características e anomalías de mama, tiroide e tracto gastrointestinal. En 1972, Wedy et al4 considerou o termo múltiple síndrome de Hamartomas máis adecuado, dado que mellor define a asociación destas displasias en diferentes órganos.
Esta enfermidade preséntase en 1 de 200.0001 persoas, pero esta incidencia probablemente é infravalorada, xa que en moitas ocasións a clínica presentada por pacientes é moi sutil e pasa desapercibida para o médico. É herdado cunha característica autosómica dominante con expresividade variable. Non se sabe con certeza Cantos casos son esporádicos (debido ao subdiagnóstico da entidade), e presúmese que o 40-65% é familiar (2 ou máis afectados) 1. A súa incidencia é algo maior en mulleres e a maioría dos pacientes descritos son brancos. Aproximadamente o 80% dos pacientes con esta enfermidade teñen unha mutación na liña xeral do xene supresor do tumor pten situado no cromosoma 10Q235. A enfermidade de Cowden foi incluída nas entidades chamadas “trastornos asociados a PTen” entre os que tamén é a síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba6, os síndromes de Proteus e Proteus Like7 e a enfermidade Lhermitte-Duclos88. Crese que o defecto principal na enfermidade de Cowden é unha anomalía na regulación da proliferación celular. O produto proteico do xene PTEN é unha fosfatase que inflúe na regulación do ciclo celular e apoptose, actuando como un supresor de tumores xene9.10. Os tecidos afectados son os equipados con capacidade para proliferar, como a epiderme, a mucosa oral e gastrointestinal e a epitelia de mama e tiroides. Este mecanismo explicaría teóricamente que as mutacións en PTen poderían contribuír ao desenvolvemento de neoplasos benignos esporádicos e malignos en pacientes con síndrome de Cowden. Trilymomas na enfermidade de Cowden podería ser secundaria a esta mutación, cun cultivo secundario do epitelio infundido folicular.
No ano 2000, o consorcio internacional de síndrome de cowden dividiu os criterios clínicos para o diagnóstico patóxeno, persoas maiores e menor11 .. Os criterios patógicos inclúen triallmomes faciais, lesións mucosas, queratosis acríficas e lesións papilaturas. Nos criterios máis grandes, o cancro de mama, o cancro de tireóide non-núcleo, a macrocefalia, a enfermidade de Lhermithte-Duclos e o carcinoma endometrial están incluídos; E en menores, outras lesións tiroideas, retraso mental, hamartomas gastrointestinais, enfermidades fibrocísticas de mama, lipomas, fibromas e tumores ou malformacións xenitourinarias. Para o diagnóstico operativo nunha persoa debe cumprirse unha serie de criterios (Táboa 1). O noso paciente presentou: a) queratosis acras e lesións mucosas: criterios pathognomónicos; b) cancro de mama, carcinoma endometrial, bocio multinodular e macrifalia: criterios maiores e c) meningioma esfenoides, queratosis foliculares invertidos e verruga vulgar: criterios menores.
A participación cutánea ocorre en máis do 90% dos pacientes e as lesións mucocutáneas características comezan a aparecer xeralmente durante o segundo e terceira década de vida12,13. Nun nivel facial de Trilymomas, se son múltiples, son diagnósticos de enfermidade de Cowden11, pero hai outra serie de entidades que, en ausencia de triquilemomas tamén deben facernos sospeitar desta enfermidade (variantes de hiperplasia folicular infundibular ou tumor do folicular infundibulus , queratosis e lesións con trazos similares á queratosis folicular invertida) 14,15. A un nivel extrafacial, asérxicas aeborréticas, verrugas vulgares ou planas, lesións similares á acroqueratosis verruciforme, hiperkeratosis plantares de palma e lesións triquilemomas ou queratosis foliculares invertidas16.
Respecto ás manifestacións neurolóxicas que adoitan acompañar as manifestacións neurolóxicas A síndrome de Cowden, a maioría dos casos publicados refírense á enfermidade de Lhermithte-Duclos ou ao gangliocitoma colapico do cerebelo, pero tamén hai varios casos que relacionan a meningioma coa síndrome de Cowden debido a mutacións no xene pten4.17-19.
A diferenza de triquilemomas, a queratosis folicular invertida non é un marcador pataconista da enfermidade de Cowden, a pesar de que hai casos descritos nos que se realizou o diagnóstico da enfermidade de Cowden en ausencia de Trilymomas e coa presenza de queratosis foliculares invertidos como é o noso caso. Quizais este aspecto debe ser rehincado, xa que segundo algúns autores, como Ackerman e Requena, a queratose folicular invertida e as probas son basicamente a mesma entidade, é dicir, verrugas vulgares con diferenciación tricolémica. Esta posible orixe viral foi confirmada en 1991 por Hori, que demostrou os estudos inmunohistoquímicos a presenza do antíxeno común do virus papilómico humano nunha lesión de queratosis foliculares invertidas.Con todo, outros outras interpretacións diferentes sobre a verdadeira natureza da incluíndo aqueles que consideran esta como unha irritada, unha da porción sui generis lesión.
Por todo isto, aínda que a maioría dos casos diagnosticados de enfermidades de Cowden presentaban triallmomes faciais, en ausencia destes e antes da presenza de entidades que se superponen en certos criterios, como as verrugas vulgares, a queratosis foliculares invertidas e os triallmomes, a Debería sospeitar a enfermidade de cowden.
Conflito de interese
Declaramos non ter ningún conflito de intereses.