casos clínicos
linfoma intravasculaire, Un désafio diagnostico. Caso CLÍNICO
Lymphome intravasculaire. Signaler d’un cas
Pablo Young1, María Massa1, Bárbara C. Finn1, Gonzalo Fleire1, Germán R. Stemmelin2, Amanda Ruades2, Daniel Sutovsky2, José G. Casas3, Pablo Dezanzo3, Félix Vigovich3, Julio E. Bruetman1
1 Servicio de Clínica Médica,
2 Servicio de Hematología,
3 Servicio de Histopatología, Hôpital Britannico de Buenos Aires, Argentine.
Correspondcia A:
Le lymphome intravasculaire est un sous-type rare d’un grand lymphome à cellules B extranodal caractérisé par une prolifération clonale de lymphocytes à l’intérieur des petits et moyens récipients de calibre. Son incidence est estimée à un cas par million. L’image clinique est très variable, mais fréquente fréquemment une implication du système nerveux central. Il est diagnostiqué en démontrant une infiltration de vaisseaux sanguins pathologiques par des cellules de lymphome. Nous signalons un homme de 44 ans présentant de la fièvre, de la malaise et des lésions érythémateuses dans la paroi abdominale. Une biopsie de la paroi abdominale a montré des vaisseaux vasculaires dilatés avec des cellules atypiques de leur lumen, compatibles avec un grand lymphome intravasculaire à cellules B. Il a été traité avec rituximab, cyclophosphamide, adriamycine, vincristine et prednisone et une transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues, réalisant une rémission complète qui a duré deux ans.
mots clés: transplantation de cellules souches hématopoïétiques; Lymphome, cellule B; Rituximab.
el linfoma intravasculaire (li) es un sous-tipifo infectuente de Linfoma extranodal Difuso de Células Grandes B1-3. Anatómicamente SE Caracteriza por por una proliféración Clonal de Linfocitos Dentro de Vasos de Pequeño Y Médiano Calibre, Caractéristiques Capilaires Y Vénulas post-Capilaires Pétrarie Masa Tumoral Extravasculaire O Célules Atípicas en Sangre Periférica. Desde su Description Pfleger Y Tappeiner en 1959, Menos de 1.000 casos Han Sido Reportados Hasta La Fecha4. SE Presona Un Caso de Síndrome Févril Prolongado Y Compromiso Cutáneo Abdominal Cuyo Diagnovióstico Finale fue Un Li, Realizando UNA Revisión de la Literatura.
Caso Clínico
HOMBRE DE 44 AÑOS DE EDAD, ORIUNDO De Salta Capital, Argentine, Profesor de Escuela Secundaria, Concedentes de Asma Intermitente Leve. COMENZÓ DOS MESES PREVIOS A LA DERIVACIÓN CON ASTORIA, ADINAMIA, PÉDIDA DE PESO involontaria ASOCIADO A REGISTOIRE F fébriles Diarios Un Preominio Nocturnos Acompañados de Sudoración. ONU MES Previo A SU Ingreso Al Hospital Fue Internado en La Provincia de Salta Donde SE Realizaron Numérosos Estudios. EN LOS ANÁLISIS PRÉSENTÓ VELOCIDAD DE ERIITOSEMIENTIONCIÓN GLBLULAR (VSG) 60 mm en La Primera Hora Con Valor Normal (VN) < 20, Protéína C réactiva (PCR) 4,8 mg / dl (Vn < 0,3), glóbulos blancos 8.000 por mm3 con fórmula normal (normal < 10.000), Hematocrito de 26% (VN 40-45%) (Con valores Compatibles Con anémie Normocítica Normocrómica), Plaquetas de 253.000 mm3, TRANSAASAS NORMES, FOSFATASA ALCALINA (FAL) DE 899 U / L (VN 38-126 U / L), GAMAGLUMILLTANSPEPTIDASA (GGT) DE 291 UI / L (UI 0-51 UI / L), LACTICO-DESHIDROGENASA (LDH) DE 1.424 U / L (VN 313-618 U / I), Ferrritina 2.708 NG / ML (VN 30-400 NG / ML), Albúmina de 1,5 g / dl (VN 3,5-5,5 g / dl) Y Función Tiroidea Normal. Resto fue normale inclusedo el sédimento de orina. Todos Los Marcadores Serológicos Virales Fueron Negativos Incluyendo Virus de la hépatite A, Hépatite B, Hépatite C, Citomégalovirus, Epstein Barr, Y Virus de la Inmunodeficiancia Humana. Otros Marcadores Côme La VDRL, LA REACCIÓN DE HUDDLESON, LA GOTA GRURESA, Y Test de Waral Fueron Negativos. La PPD fue Negativa. SE Realizaron Tres Pares de Hemocultivos Que Fueron Negativos Para Gérmènes Comunes Y Brucelose. La Prueba de Coombs Dira E Indirecta Fue Negativa. SE REALIZÓ UNA ECOGRAFÍA Abdominal, prostatica y testiculaire que mostró eskeatose hepática, y resto sino notamment. UNA COLANGIO RESONANCIA MAGNÉTICA FUE NOCALE NORMALE. El éco-doppler couleur trans-esofágico no mostró végétaciones. UNA TOMOGRAFÍA Computadada axial (TAC) de Cerebro, Tórax, Abdomen Y Pelvis Contraste Youdovenoso Mostró IMPECTE EDEMA SUBCUCTÁNEO DE PARRED Abdominal Generalizado, Y Resto Son noptiondades. SE Realizaron Endoscopías Alta Y Baja Sin Hallazgos Patológicos. A SU Vez la Punción Aspirado de Médula Ósea Mostró Celularidad Normal Y Cultivos Negativos. Dada La Alteración de las Pruebas Hepáticas SE Realizó Biopsia Hepática Y Colecistomía Cuya Anatomía Patológica Information Informations sur l’hépatite Focal Leve Incestics Crónica Incestits Crónica.
Par Persistencia de Registros Fébriles Sin Etiología Clara, A Los Dos Meses Del Comienzo Del Cuadro, es admisido en Nuestra Institución.Au revenu, fébrile a été constaté de manière persistante et, comme la seule constatation à l’examen physique présentée l’œdème en retrait dans la région abdominale et l’érythème marbre (Figure 1). Les cultures, les sérologies et la tomographie sont répétées sans nouvelles constatations. L’ansignement de parties douces molles a été réalisée dans la zone d’érythème où le streptocoque multisensible est sauvé, de sorte qu’il a reçu un traitement par semaine avec une amoxicilline sans objectiver le changement clinique. Une sonde nasogastrique a été installée pour que la nourriture et le soutien transfusionnel a été réalisée. Le patient a persisté la biopsie fébrile et la biopsie cutanée et le tissu cellulaire sous-cutané a été prise. Il a informé Hypodermis avec des structures vasculaires dilatées de la présence à sa lumière de grandes cellules atypiques avec nucléoli CD 45+ de plus de 45+, CD 68-, CD 20+, PAX 5+, CD 79A +, CD 10-, CD 3-, CD 45 RO -, CD 34-, Mioperoxidasa, 67 80%, compatible avec le grand lymphome de cellules B intravasculaire (Figure 2). La résonance magnétique nucléaire (RNM) avec le gadolinium n’a montré aucune modification. Il a commencé traitement avec Ritusimab, cyclophosphamide, adriamicine, vincristine et prednisone (R-Chop) tous les 21 jours par 6 applications. Il a présenté une bonne évolution sans fièvre, une diminution de l’œdème abdominal et une libre amélioration de l’État général. Une transplantation autologue des mères hématopoïétiques (TAMO) a été réalisée comme une consolidation de la première rémission complète et est exempte de maladie pendant deux ans.
figure 1. Marmoral Erythe dans la paroi abdominale.
Structures vasculaires dilatées qu’ils contenir dans leurs grandes cellules atypiques lumineuses avec des nucléols et une immunomarcation importants pour: a) CD20 + et B) CD34 -.
Discussion
Le sous-type peu fréquent de lymphome cellulaire B . Il est défini comme une prolifération clonale intravasculaire de lymphocytes sans engagement de parenchyme. Actuellement, le nom de Li des gros cellules est utilisé B.
L’incidence est calculée en moins d’une personne par million. Il a été décrit chez des patients atteints d’une période d’âge entre 34 et 90 ans, d’une moyenne d’âge de 70 ans. Il n’y a aucune différence entre l’homme et la femme et les facteurs de risque sont inconnus2.3.
La clinique Li est extrêmement variable et dépend de l’organe affecté. Bien qu’il soit basé sur une prolifération clonale de lymphocytes, dans moins de 7% d’adénopathies, de l’hépatosplénomégalie, une masse tumorale extravasculaire ou une présence de cellules malignes dans le sang périphérique sont observées. L’emplacement intravasculaire est expliqué par le défaut ou l’absence dans les lymphocytes des molécules d’adhésion CD29 (intégrine Beta 1) et CD54 (ICAM-1) 5. En raison de la libération de cytokines, des symptômes (fièvre, perte de poids, transpiration de la nuit) sont observés chez la plupart des patients selon la série (55-85%) 1-3.
Dans les pays occidentaux, les symptômes les plus courants sont dus à l’engagement de la SNC (39%) et de la peau (39%). Sur une fréquence moindre, la moelle osseuse (32%), la rate (26%) et le foie (26%) 3-7 peuvent être compromis. À leur tour dans les pays orientaux, l’infiltration de la moelle osseuse (75%), de la rate (67%) et du foie (67%) étant un engagement neurologique peu fréquent (27%) et Cutaneo1. Tout organe peut être compromis.
Un engagement cutané peut apparaître comme une blessure unique ou multiple. Ils peuvent être présentés comme des lésions maculo-papulaires, des nodules, des assiettes, des ulcères, des assiettes hyperpigmentées, des lésions à livedoïdes ou des plaques d’induration similaires à la paniculite8. Il est important du diagnostic différentiel avec la cellulite, le carcinome squameux, la gangrène, la vascularite ou la Sarcome de Kaposi. Les sites prépondérants de présentation sont la région proximale des extrémités, la baisse de l’abdomen comme dans nos zones patient et de submagies99.
L’engagement de la SNC peut être présenté comme un déficit moteur ou sensible, altération de la démence sensorielle, rapide progressive, saisies, dissidions, ataxie, vertige ou altération visuelle. Il est recommandé d’effectuer une ponction lombaire (PL) et un neurotimage pour exclure l’engagement du CNS ainsi que le traitement prophylactique en cas de négation9.10. donné que notre patient ne présente pas de symptômes d’engagement. des images SNC ou compatibles, il a été décidé de ne pas effectuer PL, aucun traitement intrathécaire prophylactique.
Le LI peut être présenté. , comme dans notre cas, de la fièvre d’origine inconnue, qui est observée du démarrage dans 45% des cas9-12. Notre patient a également présenté le syndrome d’occupation hépatique, compte tenu de l’augmentation de FAL et de GGT avec des transaminases normales, une biopsie hépatique a donc été réalisée négative en raison de la nature patchée de la maladie13,14.
D’autres formulaires de présentation peu fréquents comprennent l’insuffisance surrénale, l’hypertension pulmonaire, le syndrome néphrotique, l’infarctus du myocarde et la maladie pulmonaire infructée15,16.
LDH et Beta 2-Microglobulin sont observés jusqu’à 80-90% des cas, l’anémie de 65%, ainsi que l’augmentation de la VSG dans plus de la moitié des cas. Il y a une différence marquée entre l’Occident et l’Est (Asie) concernant les valeurs de thrombocytopénie (29 contre 76%) et une hypoalbuminémie (18 contre 84%) 17,18.
L’anatomie pathologique des personnes touchées Les tissus indiquent une infiltration par des cellules néoplasiques lymphoïdes de capillaires post-capillaires. Il est peu fréquent de trouver des cellules malignes dans la CSF, le sang périphérique ou l’infiltration médulante osseuse. La morphologie des cellules est variable, de grandes cellules lymphoïdes ayant un noyau noyau et un nucléolus important sont souvent observées. Vous pouvez voir des chiffres mitotiques abondants car ils sont d’une grande activité proliférative également démontrée par un KI67 élevé. L’immunophénotype l’identifie généralement comme des cellules B matures, en considérant une variante de lymphome de grande cellule diffuse, présentant les antigènes de surface suivants: CD19, CD20, CD22 et CD79. Il y a des cas peu fréquents dans lesquels les cellules T ou les tueurs naturels17 sont identifiés.
Le diagnostic est effectué par la biopsie des tissus affectés. Il est de la plus haute importance que dans le cas d’un engagement cutané, une biopsie profonde comprenant des tissus cellulaires sous-cutanés est prise, car les navires affectés peuvent de préférence être situés dans la graisse sous-cutanée comme dans notre cas.
Il y a des cas de LI avec une tomographie à émission normale TAC et Positron (PET / TAC) positive. Il n’a pas été effectué sur notre patient de départ, car il était très engagé et nécessitait des corticostéroïdes de départ. Bien qu’il y ait peu de communications, la PET / TAC peut marquer des sites d’engagement non évidents dans le TAC éventuel d’être biopsied5 ,14,16. Nous sommes fabriqués par PET / TAC Pre-Tamo et c’était normal.
Le diagnostic différentiel histopathologique comprend des proliférations intravasculaires telles que l’histiocytose, des embolies carcinomates et des procédés leucémiques.
Cette néoplasie présente une Cours agressif avec des taux de survie de 3 ans de 33%, généralement associé à un diagnostic erroné ou en retard chez 70% des patients, parfois diagnostiqué après la mort. Actuellement, l’autopsie est l’examen qui permet de diagnostic jusqu’à 40% des cas17-19.
études contrôlées randomisées en comparant le traitement de LI. Les recommandations sont effectuées extrapolées de l’expérience avec des sous-types plus fréquents de lymphome de grande cellule diffuse B. Tous les cas de LI sont considérés dispersés, donc traités comme une maladie avancée. La chimiothérapie associée du type R-Chop est recommandée dans les cas d’immunophénotype compatibles avec les cellules B19-24. Alors que la transplantation de médusion osseuse autologue est une option dans certains cas (en particulier des jeunes) après la première rémission, elle est généralement indiquée comme une thérapie du salvation23,24. La thérapie r-hachit ne traverse pas la barrière hémato-cérébrelle si la thérapie intrathécale est recommandée comme prophylaxie ou traitement19.
Compte tenu de la présentation inhabituelle de ce type de lymphome, les critères de rémission utilisés pour d’autres variétés no hodgkin Le lymphome n’est pas applicable. Les plus importants rechutes sont observés chez les patients atteints de l’engagement du CNS que chez les patients avec un engagement cutané isolé20,21.
En conclusion, nous croyons que cela devrait être soupçonné avant un syndrome général, une fièvre, une affectation cutanée ou neurologique, avec Symptomatologie multi-organomes, inflammatoire et accompagné de très hautes valeurs de LDH et de bêta 2-microglobuline. Dans ces cas, nous devrions envisager d’effectuer une biopsie cutanée comprenant des tissus cellulaires sous-cutanés, bien que le patient ne présente pas de lésions cutanées, pour obtenir un diagnostic précoce.
Références
1.Muase T, Nakamura S, Kawauchi K, Matsuzaki H, Sakai C, InAba T, et al. Une variante asiatique de gros lymphome de cellules B intravasculaires: des approches cliniques, pathologiques et cytogénétiques pour diffuser un grand lymphome de cellules B associé au syndrome hémophhagocytaire. BR J Haematol 2000; 111: 826-34.
2.Ferreri AJ, champ E, Seymour JF, Willemze R, Ilarieucci F, Ambrosetti A, et al. Lymphome intravasculaire: présentation clinique, histoire naturelle, gestion et facteurs pronostiques dans une série de 38 cas, avec une emphaasse spéciale sur la « variante cutanée ». BR J Haematol 2004; 127: 173-83. La revue
3.Shimada K, Matsue K, Yamamoto K, Murase T, Ichikawa N, Okamoto M, et al. Analyse rétrospective du grand lymphome de cellules B intravasculaire traitée avec une chimiothérapie contenant du rituximab, comme indiqué par le groupe d’étude IVL au Japon. J Clin Clin Oncol 2008; 26: 3189-95.
4.Pfleger l, tapperiner j .. Hautarque 1959; 10: 359-63.
5.THOMAS CA, Guilyardo JM, Krause Jr. Un lymphome intravasculaire aux tendances extravasculaires. Proc (Bayl Univ Med Cent); 27: 341-3.
6.Chapin je, Davis Le, Kornfeld M, Mandler Rn.Manifestations neurologiques de la lymphomatose intravasculaire. ACTA Neurol Scand 1995; 91: 494-9.
7.Detsky Me, Chiu L, Shandling Mr, Sproule Me, Ursell Mr. Résolution de problèmes cliniques. En descendant le mauvais chemin. N Engl J Med 2006; 355: 67-74.
8.LU PH, Kuo TT, Yu KH, Lin TL, Chang SL, Yang ch. Grand lymphome à cellules B intravasculaire présentant dans le tissu gras sous-cutané et simulant la carnet de la panniculite cliniquement. Int J Dermatol 2009; 48: 1349-52.
9.Zuckerman D, Seliem R, Hocheberg E. Lymphome intravasculaire: L’oncologue « Grand imitateur ». oncologue 2006; 11: 496-502.
10.Baehring JM, Longtine J, Hochberg Fh. Une nouvelle approche du diagnostic et du traitement du lymphome intravasculaire. J Neurooncol 2003; 61: 237-48.
11.Gill S, Melosky B, Haley L, Chanyan C. Utilisation de Biopsie aléatoire de la peau pour diagnostiquer le lymphome intravasculaire présentant comme de la fièvre d’origine inconnue. Am j Med 2003; 114: 56-8.
12.Kidson-Gerber g, Bosco A, Maccallum S, Dunkley S. Deux cas de lymphome intravasculaire: mettant en évidence les difficultés de diagnostic de la pyrexie d’origine inconnue. Stagiaire Med J 2005; 35: 569-70.
13.Kim WR, Ludwig J, Lindor KD. Variante Formes de maladies cholestatiques impliquant Des conduits biliaires chez les adultes (revue). Am J Gastroenterol 2000; 95: 1130-8.
14.ABE H, Kamimura K, Mamizu M, Shibazaki Y, Ishiguro T, Katada S, et al. Diagnostic de lymphome intravasculaire hépatique: rapport de cas et revue de la littérature. Stagiaire MED 2014; 53: 587-93.
15.Tapia oe, Jiménez pp. Linfoma Intravascular de Células B Grandes: Hallazgos Clínicos y Morfológicos en Un Caso Con Desenlace Fatal. Rev Med Chile 2012; 140: 225-30.
16.Chan Y, Ding C, Lin Q, Yang K, Li Y, Chen S. Grand lymphome de la cellule B Intravasculaire principal du poumon: examen et rapport de cas. J Thorac Dis 2014; 6: E242-5.
17.Murase T, Yamaguchi M, Suzuki R, Okamoto M, Sato Y, Tamaru J, et al. Lymphome à cellules B intravasculaire (IVLBCL): une étude clinicopathologique de 96 cas avec une référence particulière à l’hétérogénéité immunophénotypique de CD5. Sang de 2007; 109: 478-85.
18.Song de, Lee MW, Ryu MH, Kang Dw, Kim SJ, HUH J. Lymphome à grande cellule intravasculaire du type de cellule de tueur naturel. J Clin Clin Oncol 2007; 25: 1279-82.
19.Ponzoni m, Ferreri AJ, Campo E, Facchetti F, Mazzucchelli L, Yoshino T, et al. Définition, diagnostic et gestion du lymphome de grande cellule B intravasculaire: propositions et perspectives d’une réunion de consensus internationale. J Clin Clin Oncol 2007; 25: 3168-73.
20.Shimada K, Murase T, Matsue K, Okamoto M, Ichikawa N, Tsukamoto N, et al. Implication du système nerveux central dans le grand lymphome de cellules B intravasculaire: une analyse rétrospective de 109 patients. Cancer SCI 2010; 101: 1480-6.
21.Ponzoni m, Ferreri aj. Lymphome de cellules B intravasculaire B: répandu mais pas partout. ACTA Haematol 2014; 131: 16-7.
22.garcía-Muñoz R, Rubio-Mediavilla S, Robles-de-Castro D, Muñoz A, Herrera-Pérez P, Rabasa P. Lymphome de la cellule B intravasculaire. Leuk Res Rep 2014; 3: 21-3.
23.Raza m, Qayyum S, RAZA S, GOORHA S. Lymphome de la cellule B Intravasculaire: Un journal de diagnostic insaisissable de l’oncologie clinique 2012; 30: E144-E145.
24.Shimada K, Kinoshita T, Naoe T, Nakamura S. Présentation et gestion d’un grand lymphome de cellules B intravasculaire. Lancet Oncol 2009; 10: 895-902.