Questo è il secondo rapporto aggregato degli incidenti notificati al sistema di notifica e apprendimento per la sicurezza del paziente (SINASP). L’obiettivo di questo rapporto è quello di presentare lo sviluppo di SINASP e descrivere gli incidenti notificati nel 2014 e il primo semestre 2015, tipo e caratteristiche. Con queste informazioni destinate a promuovere la cultura della sicurezza del paziente, condividere le conoscenze tra organizzazioni e, soprattutto, prevenire il verificarsi di incidenti di sicurezza nei centri del sistema sanitario nazionale attraverso la conoscenza degli incidenti che si verificano ai pazienti presenti in alcuni Ospedali SNS.
Tra gennaio 2014 e giugno 2015, 5.004 incidenti da parte dei professionisti della salute di 71 ospedali da 9 comunità autonome (Castilla-La Mancha, Galizia, Murcia, furono notificati. Cantabria, Isole Canarie, Aragona, Navarra , Extremadura e Asturie) più ingestione. Un totale di 1476 incidenti (29,5%) erano correlati ai farmaci, che rappresenta il tipo più frequente, seguito da incidenti relativi alla gestione e alle risorse organizzative (723 incidenti, 14,4%) e identificazione del paziente (675 incidenti, 13,5%).
Quasi la metà (45%) degli incidenti notificati al SINASP è riuscita in unità di ospedalizzazione, seguita da emergenze e servizi centrali (13% entrambi). Il blocco chirurgico rappresenta l’11% dei casi e nelle unità di terapia intensiva, si sono verificati il 7% degli incidenti notificati.
The Nursing Professionals sono i professionisti che usano la maggior parte del sistema, avendo eseguito più della metà del Notifiche. I medici sono stati responsabili del 25% delle notifiche e del terzo, con il 9%, i farmacisti.
Per quanto riguarda le conseguenze nei pazienti, il 53% degli incidenti è venuto al paziente e di questi, il 31% ha causato un certo tipo di danno . La stragrande maggioranza di questi casi ha causato danni temporanei. I professionisti che hanno riportato gli incidenti hanno ritenuto che i principali fattori che hanno contribuito ai fattori che si verificano questi incidenti erano fattori professionali (su tutti gli aspetti della formazione o della competenza di professionisti e comportamenti) seguiti da fattori dell’organizzazione (principalmente mancanza o inadeguatezza degli standard, dei protocolli o Procedure di lavoro).
Nell’assistenza primaria, l’implementazione del SINASP è progressiva dall’inizio del 2014. La relazione include l’analisi di 468 incidenti notificati nei centri di assistenza primaria di 57 aree sanitarie di 8 comunità autonome (Castilla-La Mancha, Galizia, Murcia, Cantabria, Isole Canarie, Aragona, Navarra e Asturie).
È stato riportato un totale di 181 incidenti relativi ai farmaci, il che significa il tipo di incidente più frequente ( 38,7%). In secondo luogo, vi sono incidenti relativi all’identificazione (55 incidenti, 11,8%), seguiti da incidenti relativi ai test diagnostici (50 incidenti, 10,7%) e trattamento (48 incidenti, 10,3%).
Più di A Il terzo degli incidenti notificati (34,6%) ha avuto luogo in un’organizzazione o luogo diverso dal centro di assistenza primario. Il 42% si è verificato nel settore delle consultazioni (22,2%) o in un ufficio (19,7%).
A differenza dell’ospedale, nell’assistenza primaria la percentuale di medici che notifiche sono notevolmente più alti di professionisti infermieristici ( 44% rispetto al 28%). Terzo e quasi il 25%, sono i professionisti farmaceutici, relativamente molto elevati in relazione all’ospedale.
A differenza degli incidenti notificati in ospedale, nell’assistenza primaria la percentuale di incidenti che sono stati al paziente è piuttosto superiore (70% rispetto al 53%), ma è anche maggiore la percentuale di questi che non produceva danni (84% contro il 69%).
Come è successo in ospedale, le due categorie di Main Main I fattori che contribuiscono sono i fattori professionali (il 50% nel primario e il 42% in ospedale) e quelli relativi all’organizzazione (rispettivamente del 36% e del 33%). Tuttavia, nelle cure primarie, i fattori relativi al paziente sono considerati a contribuire piuttosto in misura maggiore agli incidenti riportati: 17,95% rispetto al 10,27%.
Il report include un’analisi dettagliata di alcuni tipi frequenti di Incidenti ospedalieri (attrezzature e dispositivi, test diagnostici e procedure terapeutiche) e assistenza primaria (medicinali, identificazione e test diagnostici), per i quali sono inclusi i dati statistici, gli argomenti indirizzati, gli esempi di incidenti e analisi dei fattori contributivi.
Alcune raccomandazioni generali sono infine incluse per continuare ad avanzare nell’attuazione del SINASP e per la riduzione del rischio.
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