Anatomo-Clinical Session Case
Diarrea cronica intrattabile associata alla diarrea fenotipica dell’infanzia (tricohepatheattronic Sindrome)
Diarrea cronica intrattabile associata alla diarrea fenotipica di infanzia (sindrome trico-hepato-enteric)
josé francisco catena-león1 e rodolfo rodríguez-jurato2
1 Dipartimento di Gastroenterologia e Nutrizione pediatrica.
2 Dipartimento di patologia. Istituto nazionale di pediatria, Messico, D.F.
Corrispondenza:
DR. Rodolfo rodríguez jurado
Dipartimento di Anatomia patologica
Istituto nazionale di pediatria
Insurgentes Sur 3700-C
CP. 04530 Messico, D.F.
Tel.: 10840900 EXT. 1463
Ricevuto: 10 settembre 2014.
Accettato: 1 ottobre 2014.
INTRODUZIONE
Diarrea cronica intrattabile dell’infanzia è caratterizzata da evacuazioni ridotte di coerenza, molto frequente, con una durata di oltre quattro settimane, accompagnata dal malnabile intestinale, una grave malnutrizione dalla nascita a tre mesi di vita e dipendente nutrizione parenterale.1 La diarrea fenotipica della sindrome dell’infanzia o tricohepateterica è una entità relativamente nuova, descritta Nel 1994, con un’incidenza stimata di 1 per ogni milione di nascite dal vivo. Ha un modello di patrimonio recessivo autosomico associato a mutazioni in due geni: SKIV2L e TTC37, che sono i cofattori che formano il complesso umano dello sci. La forma di presentazione classica è caratterizzata da diarrea cronica intrattabile, dismorfoni facciali, anomalie dei capelli, immunodeficienza e ritardo della crescita intrauterina; Ha la mortalità del 60% nel primo anno di vita. Questo articolo descrive il caso di un bambino con diarrea cronica intrattabile il cui studio post-mórtem ha permesso di escludere alcune entità nudologiche e ha fornito prove per la probabile diagnosi della diarrea fenotipica della sindrome dell’infanzia o del tricoepateterico.
Riepilogo clinico
Neonata femminile di 15 mesi di età, prodotto del secondo gesto, con gravidanza della normale evoluzione completata con acido folico e fumarato ferroso. Figlia della donna di 22 anni denominata sfondo sano e senza rilevante. Un fratello di 4 anni ha anche indicato come sano. È nato addominalizzato (con pre-cesareo) a 39 settimane di gestazione con peso di 3 150 g (centil 42,8) e dimensioni di 47 cm (Cenil 12.4), perimetro cranico di 32 cm (CENTIL 3), APGAR 8/9. Ha sofferto la frattura di omero sinistra durante la nascita trattata con immobilizzazione. È stato alimentato con latte umano, la formula iniziale, acqua di riso zuccherata con piloncillo e anice dal primo mese di vita.
Le tue condizioni sono iniziate a 14 giorni di vita con 10 evacuazioni liquide, senza sangue; Febbre non quantificata, sonnolenza e dispnea. È stato portato al dipartimento di emergenza del nostro ospedale da grave disidratazione. È stato trattato con due accuse di cristalloidi a 10 ml / kg / do, bicarbonato di bicarbonato di sodio e potassio con ciò che il paziente ha mostrato un miglioramento. Gli antibiotici sono stati aggiunti dal sospetto del primo sepsi neonatale. L’acidosi metabolica ipercoremica della normale pausa anionica è stata documentata.
Ipertelorilismo, ampio ponte nasale, epicanto bilaterale, pavil bilaterale, basso pavil, basso impianto di cuffie e fold incompleto è stato documentato.
Studi sono stati richiesti Per escludere errori del metabolismo innata: acidi organici nelle urine mediante cromatografia di gas, profilo amminoacido, acyacarnitines, spettrometria di massa tandem e setaccio metabolico esteso, che sono stati riportati entro i normali parametri; È stato classificato per continuare il follow-up ambulatorio. A due mesi di età è tornato per avere evacuazioni liquide (da tre a dieci volte al giorno) che ha causato una grave disidratazione. Ai loro redditi pesava 3,5 kg e misurati 50 cm, dimensioni / età (TE) 89,3%, peso / età (PE) 76%; L’acidosi metabolica è stata documentata. In vista della diarrea cronica e della malnutrizione, la formula ampiamente idrolizzata di proteine sieriche è stata somministrata al 15%. È stata anche documentata dermatosi situata nella pelle e della pelle dai capelli, nelle regioni frontali e biporali considerate come dermatite seborreica, così come la dermatite dell’area pannolosa con sovrainfezione della candida che ha ricevuto un trattamento con itraconazolo. Durante il ricovero ha sviluppato un’infezione del tratto urinario da parte dei funghi trattati con infezioni fluconazolo e catetere, in più occasioni, trattate con ceftriaxone e vancomycin.
Videopanendoscopia e studi di videopanendoscopia e rettiligpoidoscopia sono stati effettuati. Macroscopicamente la mucosa esofagea non ha mostrato alterazioni; Lo stomaco aveva la mucosa eritematosa; La bulbite nodulare è stata osservata e in rettaligmoide non sono state osservate modifiche.Le biopsie prese a 3 e 11 mesi di vita hanno mostrato atrofia moderata focale nel duodeno con infiammatoria infiltrata nel suo foglio in cui ha evidenziato la presenza fino a 15 eosinofili da un forte campo secco. Nel colon più di 20 eosinofili sono stati trovati per campo ad alta potenza (figure 1, 2, 3 e 4). Al momento questi risultati sono stati considerati come parte di un eosinofilo enteropatico e un trattamento è stato dato con formula elementale, totale nutrizione parenterale e steroidi sistemici. Durante la sua evoluzione, la dieta è stata cambiata in formula di pollo (artigianale) con cui ha mostrato una migliore tolleranza. La nutrizione parenterale totale è stata sospesa a 11 mesi.
A 11 mesi di ricovero e 13 mesi di età pesata 4 970 g, misurata 63 cm, peso per dimensioni (P / T) 75,3%, dimensione per età (T / E) 83.77%; Peso per età (P / E) 54%. È stato diagnosticato una grave malnutrizione.
È stata sospettata una probabile immunodeficienza primaria (alterazione nell’immunoregolazione) da infezioni ricorrenti, diarrea cronica e grave malnutrizione, così immunoglobuline, complemento, citometria a flusso e riduzione sono state richieste di Nitroazul de Tetrazolio Chi non ha mostrato modifiche. Trattamento con ciclosporina a 3 mg / kg / d, metilpredisolone e gammaglobulina endovenosa 2 g / kg / fare in due occasioni con miglioramento clinico.
A 15 mesi ha avuto un’infezione per l’uso del catetere, con i dati di risposta infiammatoria sistemica. È stato trattato con vancomycin, Meroopenem e Amphotericin B; Non c’era alcun miglioramento e aveva una disoccupazione cardiorespiratoria.
Risultati anatomatologici
Oltre all’ipertegioismo e al nasale ponte a livello ampio, catturato una peculiare ipertricosi facciale nell’area sopra il labbro superiore e il Solco del labbro mentale (figura 5). I capelli erano dritti.
Lo studio morfologico del tratto digestivo ha mostrato atrofie miti e focali nell’intestino lieve e focale nell’intestino tenue e nel colon , Con iperplasia delle cellule caliciforme senza evidenza di infiltrazioni eosinofili infiammatorie. Nel sistema immunologico, è stata trovata una atrofia tempo moderata con le corpuscoli hassall (figura 6); Diminuzione della popolazione linfoide nei linfonodi e la milza. C’era lieve rischio epatico (figura 7) e dati anatomici della setticemia con bronchoneum incipiente, epatite e splenite settica. Nei Cortes istologici del rene, è stata trovata la nefrocalcinosi (figura 8).
discussione
In questo paziente con diarrea cronica ricorrente e intrattabile, inizia il Seconda settimana di vita, studi di biopsia con microscopia elettronica hanno permesso di scartare la malattia di inclusione microvele (figura 4). Inoltre, Enterophato è stato scartato in pennacchio (displasia intestinale) nelle biopsie dell’intestino tenue poiché non c’era una grave atrofia pelosa con la formazione di “mechones” di epitelio intestinale rigenerativo o enterociti individuali sotto forma di “lacrima”. Un’altra entità che è stata esclusa con le piccole biopsie intestine c’erano enteropatia autoimmune, poiché non c’era nessuna atrofia del bestiame totale con distruzione di cripti e apoptosi alla base di cripti.1
i risultati morfologici delle biopsie intestinali, del viso DISMORCHI (ipertelorifici e ampio ponte nasale con i capelli scarsi) (figura 5), accoppiati con il sospetto di immunodeficienza primaria (alterazione dell’immunoregolazione), ha sostenuto la probabilità di diarrea fenotipica della sindrome dell’infanzia o tricohepatheattronic. Questa entità è stata descritta nel 1994 da Girault e dei suoi collaboratori come diarrea intrattabile fenotipica o sindromatica, associata al dismorfismo facciale, ritardo nella crescita intrauterina, immunodeficienza e anomalie dei capelli.2 Sindrome della diarrea sindromica / sindrome tricohepateteriche è la prima condizione mendeliana associata all’alterazione nel citosolico esosomi delle cellule. Verloes e i suoi colleghi hanno descritto la diarrea fenotipica dell’infanzia o della sindrome tricohepateteriche come diarrea intrattabile con un’emocromatosi neonatale fenotipo e anomalie dei capelli.3 Sono stati raggruppati in una sindrome da singola perché le principali caratteristiche cliniche sono identiche. Diversi autori hanno identificato mutazioni nel gene TTC37 in 21 individui con l’analisi della mappatura omozigota dopo aver effettuato un singolo polimorfismo nucleotidrico (SNP); Detto Gene è stato identificato in locus 5q14.3-5q21.2 e codifica una proteina ripetuta e non caratterizzata tetrathricopeptide chiamata Thespin (proteina della sindrome da tricohepathettric per il suo acronimo in inglese).L’effetto di questa mutazione si pensa che sia multisesistemico sebbene sia stato trovato, con un decreto studi di immunofluorescenza, una distribuzione inadeguata o una diminuzione dell’espressione di molteplici proteine del trasportatore apicale in yeyunal enterocytes.4
fabre e il loro gruppo osservò 6 di 15 individui che mostrano caratteristiche cliniche della diarrea fenotipica della sindrome dell’infanzia o del tricohepatetere non mostrano la mutazione in TTC37; Consideravano il TTC37 omologo al gene del lievito dello ski3 e questa è una componente chiave di un complesso multiproteinario chiamato sci, richiesto per la sorveglianza esosomica della decomposizione di RNA e la sorveglianza dell’espressione della fedeltà genetica dell’RNA. Hanno cercato mutazioni nel gene dell’ortologo umano Ski3 che ha portato all’identificazione delle mutazioni di deletering nel gene SKIV2L nei sei individui riferiti. Nella tabella 1, i risultati di questi autori con i dati osservati nel nostro paziente sono riassunti. Gli stessi indicano un altro gene candidato per i potenziali casi in cui la ricerca di mutazioni conosciute è negativa: il gene WDR61, un orgoglio umano del terzo cofattore ski8.
Dermatite seborreica che insieme a diarrea cronica, infezioni ricorrenti di Medro e ricorrenti , ha pensato di scartare il fenotipo di Leiner, anche se il complemento era normale e un difetto immune specifico non era corroborato. Vale la pena ricordare che nessuna Xerosis né il “caffè con latte” le macchie descritte nei pazienti con diarrea fenotipica della sindrome dell’infanzia o tricohepateteriche non è stata documentata.
nell’aspetto immunologico della diarrea fenotipica di Sindrome da infanzia o tricohePathepartonic, è stata originariamente descritta l’immunodeficienza funzionale delle cellule T6 con test della pelle antigene specifici difettosi e la produzione di anticorpi difettosi, nonostante sia in grado di studiare con livelli di immunoglobulina normale sierica. In ulteriori rapporti con test immunologici più ampi, iper-iga monoclonali è stato trovato con ipogo-igg. Il nostro paziente ha studiato con InterRigo di Candida, infezione del tratto urinario senza germe isolato e morto per complicazioni infettive (cioè sepsi). È molto probabile che uno studio più dettagliato della funzione immunologica avrebbe mostrato disfunzione. Un’altra scoperta che non è stata descritta in letteratura è l’acidosi metabolica ipercloremica con normali residui anioniche e nefocalcinosi che obbliga a considerare la diagnosi di acidosi tubolare renale; In questo caso, non era associato alla sindrome di Fanconi (glucosuria, amminoacido o fosfaturia), ma può prendere con diarrea cronica e arresto della crescita.
Il trattamento della diarrea fenotipica della sindrome dell’infanzia o di tricoepathent è mantenere un’adeguata crescita e sviluppo e per evitare complicazioni associate come grave malnutrizione e sepsi attraverso l’uso di formule speciali, nutrizione parenterale e immunoglobulina endovenosa G.
può essere evidenziata, dal punto di vista clinico, che Nonostante abbia ricevuto un trattamento medico vigoroso, coprendo aspetti nutrizionali, infettivi e immunologici, il paziente non ha avuto la risposta prevista. C’erano solo miglioramenti parziali e ricadute costanti della sindrome diarreica, che non permettevano loro di recuperare lo stato di salute del paziente; I risultati istologici nello studio post-mórtem non hanno documentato attività infiammatorie o eosinofiliche nell’intestino.
Tabella 1 mostra i risultati più frequentemente osservati in 24 pazienti riportati in vari studi. Dei dieci risultati più frequenti sette sono stati osservati nel nostro paziente. La probabilità di trovare una qualsiasi delle mutazioni descritte è elevata, per corroborare la diagnosi in vigore. Allo stesso modo, l’esercizio clinico di escludere altre possibilità, come dimostrato in questo articolo, anche se è una diagnosi non corroborata, ci consente di espandere la nostra immagine diagnostica. Un nuovo caso potenziale della consultazione pediatrica della gastroenterologia ha avviato il suo studio diagnostico, che è stato indubbiamente motivato dallo studio autopsia di questo paziente e discussione.
Riferimenti
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3. Verloes A, Lombet J, Lambert e, Hubert A, Deprez M, Fridman V, et al. Sindrome trico-epato-enteric: ulteriore delineazione di una sindrome distinta con fenotipo di emo-cromatosi neonatale, diarrea intrattabile e anomalie per capelli. Am J Med Genet 1997; 68: 391-395.
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