caz de sesiune anatomo-clinică
diaree cronică intraciebilă asociată cu diareea fenotipică a copilăriei (tricohepateronic Sindrom)
Diaree cronică intraciebilă asociată cu diareea fenotipică a copilăriei (sindromul Tricho-Hepato-enteric)
José Francisco lanț-León1 și Rodolfo Rodríguez-Jurato2
1 Departamentul de Gastroenterologie și Pediatric nutriție.
2 Departamentul de Patologie. Institutul Național de Pediatrie, Mexic, D.F.
Corespondență:
dr. Rodolfo Rodríguez Jurado
Departamentul de Anatomie patologică
Institutul Național de Pediatrie
Insurgentes Sur 3700-C
CP. 04530 Mexic, D.F.
Tel: 10840900 Ext. 1463
Primit: 10 septembrie 2014.
Acceptat: 1 octombrie 2014.
Introducere
Diareea cronică intracutabilă de copilărie se caracterizează prin scăderea evacuărilor de consistență, foarte frecventă, cu o durată mai mare de patru săptămâni, însoțită de malabsorbție intestinală, malnutriție severă de la naștere până la trei luni de viață și nutriție parenterală dependentă.1 diareea fenotipică a copilăriei sau a sindromului tricohepatic este o entitate relativ nouă, descrisă În 1994, cu o incidență estimată de 1 pentru fiecare milion de nașteri vii. Are un model de patrimoniu recesiv autosomal asociat cu mutații în două gene: SKIV2L și TTC37, care sunt cofactori care formează complexul uman de schi. Forma de prezentare clasică se caracterizează prin diaree cronică intraciebilă, dismorfii faciale, anomalii ale părului, imunodeficiența și întârzierea creșterii intrauterine; Are mortalitate de 60% în primul an de viață. Acest articol descrie cazul unui copil cu diaree cronică inactivă, a cărei studiu post-Mórtem a permis să excludă unele entități nosologice și a furnizat dovezi pentru diagnosticarea probabilă a diareei fenotipice a copilăriei sau a sindromului tricohepateic.
Rezumat clinic /p>
sugari de sex feminin de 15 luni de vârstă, produsul celui de-al doilea gest, cu sarcină de evoluție normală completată cu acid folic și fumarat feros. Fiica femeii de 22 de ani menționată ca fiind sănătoasă și fără fundal relevantă. Un frate în vârstă de 4 ani, de asemenea, numit sănătos. Sa născut abdominalizat (prin preferiri) la 39 săptămâni de gestație cu greutate de 3 150 g (Central 42,8) și dimensiunea de 47 cm (Central 12,4), perimetrul cranian de 32 cm (Central 3), Apgar 8/9. El a suferit fractura stângă a humerusului în timpul nașterii care a fost tratată cu imobilizare. A fost alimentat cu lapte uman, formula de pornire, curența de orez îndulcită cu piloncillo și anason de la prima lună de viață.
Starea dvs. a început la 14 zile de viață cu 10 evacuări lichide, fără sânge; Febră ne-cuantificată, somnolență și dispnee. A fost adusă la Departamentul de Urgență al Spitalului nostru prin deshidratare severă. Acesta a fost tratat cu două încărcări de cristaloide la 10 ml / kg / do, bicarbonat de sodiu și bicarbonat de potasiu cu ceea ce pacientul a arătat îmbunătățiri. Au fost adăugate antibiotice prin suspiciunea sepsisului neonatal timpuriu. Acidoza metabolică hipercoremică a hiatusului anionic normal a fost documentată.
hipertelism, punte nazală largă, epicanto bilateral, pavil înalt, implantare scăzută a căștilor și pli de simplă incompletă a fost documentată.
Au fost solicitate studii Pentru a exclude erorile metabolice înnăscute: acizi organici în urină prin cromatografie de gaze, profil de aminoacizi, acilcarnitine, spectrometrie de masă tandem și sită metabolică extinsă, care au fost raportate în parametrii normali; El a fost clasificat pentru a continua urmărirea ambulatorie. La vârsta de două luni sa întors să aibă evacuări lichide (de la trei până la zece ori pe zi) care au provocat deshidratare severă. La venitul lor a cântărit 3,5 kg și a măsurat 50 cm, dimensiune / vârstă (TE) 89,3%, greutate / vârstă (PE) 76%; Acidoza metabolică a fost documentată. Având în vedere diareea cronică și malnutriție, formula hidrolizată extensivă a proteinelor serice a fost administrată la 15%. De asemenea, a fost documentată dermatoza situată în capul și pielea cu părul părului, în regiunile frontale și biporale considerate ca dermatită seboreică, precum și dermatită din zona scutecului cu o supraîncălzire Candida, care a primit tratament cu itraconazol. În timpul spitalizării, a dezvoltat infecții ale tractului urinar prin fungi tratați cu fluconazol și infecții asociate cateterului, în mai multe ocazii, tratate cu ceftriaxonă și vancomicină.
Au fost efectuate studiile videoendoscopie și rectosigmoidoscopie. Macroscopic mucoasa esofagiană nu a arătat nicio modificare; Stomacul avea mucoasa eritematoasă; Bulbobul nodular a fost observat și în rectosigmoid nu s-au observat modificări.Biopsiile luate la 3 și 11 luni de viață au arătat o atrofie concentrată moderată în duodenum cu infiltrate inflamatorii în propria sa foaie, în care a evidențiat prezența de până la 15 eozinofile prin câmp puternic uscat. În colon au fost găsite mai mult de 20 de eozinofiluri pe câmp de mare putere (figurile 1, 2, 3 și 4). La momentul în care aceste constatări au fost considerate ca parte a unui enteropatic eozinofilic, iar tratamentul a fost dat cu o formulă elementară, nutriție parenterală totală și steroizi sistemici. În timpul evoluției sale, dieta a fost schimbată la formula de pui (artizanală) cu care a arătat o mai bună toleranță. Nutriția parenterală totală a fost suspendată la 11 luni.
iv id = „2046092FB9”
div id = „0964D4E8ef”>
div id = „7d2fb0dea0”
la 11 luni de spitalizare și 13 luni de vârstă cântărea 4 970 g, măsurată de 63 cm, greutate pentru dimensiune (p / t) 75,3%, dimensiunea vârstei (T / E) 83,77%; Greutate pentru vârsta (P / E) 54%. El a fost diagnosticat cu malnutriție severă.
A fost suspectată o imunodeficiență primară probabilă (modificarea imunoregării) prin infecții recurente, diaree cronică și malnutriție severă, astfel încât imunoglobulinele, complementul, citometria și reducerea fluxurilor au fost solicitate de nitroazul de tetrazolio care nu a arătat nici o modificare. Tratament cu ciclosporină la 3 mg / kg / d, metilprednisolonă și gammaglobulină intravenoasă 2 g / kg / face în două ocazii cu îmbunătățire clinică.
la 15 luni a avut o infecție pentru utilizarea cateterului, cu date de răspuns inflamator sistemic. A fost tratat cu vancomicină, meropenem și amfotericină B; Nu a existat o îmbunătățire și a avut șomaj cardiorespiratori.
Constatări anatomopatologice
În plus față de hipertelismul și lățimea nazală a fost menționată, a prins o hipertrichoză facială specială în zona de deasupra buza superioară și Buzeul de buze mentonian (Figura 5). Părul a fost drept.
Studiul morfologic al tractului digestiv a arătat atrofii ușoare și focale în intestinul subțire și colon , Cu hiperplazie a celulelor caliciforme, fără a dovedi infiltrarea eozinofilă inflamatorie. În sistemul imunologic, atrofia moderată de crimei a fost găsită cu corpuscul hassall (Figura 6); Scăderea populației limfoide din ganglionii limfatici și în splină. A fost un pericol hepatic ușor (Figura 7) și date anatomice ale septicemiei cu bronchoneu incipient, hepatită și splenitură septică. În corturile histologice ale rinichiului, a fost găsită nefrocalcinoza (Figura 8).
iv id = „C465F57DB9”
iv id = ”
la acest pacient cu diaree cronică recurentă și intraclabilă, începeți pe A doua săptămână de viață, studiile de biopsie cu microscopie electronică au permis aruncarea bolii de incluziune microvebilă (Figura 4). În plus, enteropatul a fost aruncat în PLUME (displazie intestinală) în biopsii intestinale subțiri, deoarece nu exista o atrofie păroasă severă, cu formarea „mechone-urilor” de epiteliu intestinal regenerativ sau a entelocitelor individuale sub formă de „lacrimă”. O altă entitate care a fost exclusă cu biopsii intestinale mici a fost o enteropatie autoimună, deoarece nu exista o atrofie totală de bovine cu distrugerea criptelor și apoptozei la baza criptei.1
Constatările morfologice ale biopsii intestinale, faciale Dysmorfies (hipertelism și punte nazală largă, cu păr limitat) (Figura 5), împreună cu suspiciunea imunodeficienței primare (modificare în imunoreglare), au susținut probabilitatea diareei fenotipice a copilăriei sau a sindromului tricohepateronic. Această entitate a fost descrisă în 1994 de către Girault și de colaboratorii săi ca diaree intraducică fenotipică sau sindromatică, asociată cu dismorfismul facial, întârzierea creșterii intrauterine, a imunodeficienței și a anomaliilor părului.2 Sindromul sindromic / sindromul tricohepatic este prima condiție mendă asociată cu modificarea citozolicului exosomi ai celulelor. Verloes și colegii săi au descris diareea fenotipică a copilăriei sau a sindromului tricohepatic ca diaree intractabilă cu fenotip de hemochromatoză neonatală și anomalii de păr.3 Acestea au fost grupate într-un singur sindrom, deoarece principalele caracteristici clinice sunt identice. Mai mulți autori au identificat mutații în gena TTC37 în 21 de indivizi cu analiza cartografiei homozigote după efectuarea unui polimorfism unic nucleotidic (SNP); Gena menționată a fost identificată în locus 5q14.3-5q21.2 și codifică o proteină repetată, tetratricopeptidă ne-caracterizată numită tespin (proteina sindromului tricohepaterului).Efectul acestei mutații este considerat a fi multisistemic, deși sa constatat, cu o scădere a imunofluorescenței, distribuție inadecvată sau o expresie scăzută a mai multor proteine de transportoare apicale în enterocitele yeinale.4
fabre și grupul lor au observat că 6 din 15 persoane care prezintă caracteristicile clinice ale diareei fenotipice a copilăriei sau a sindromului tricohepather nu a arătat mutația în TTC37; Ei au considerat omologul TTC37 la gena de drojdie de schi3 și aceasta este o componentă cheie a unui complex multiprotein numit schi, necesar pentru supravegherea exosomală a descompunerii ARN și supravegherea expresiei loialității genetice a ARN-ului. Au căutat mutații în gena ortologului uman de schi care a dus la identificarea mutațiilor de ștergere în gena SKIV2L la cele șase persoane menționate. În tabelul 1, rezultatele acestor autori cu datele observate la pacientul nostru sunt rezumate. Ei înșiși indică o altă genă candidată pentru potențialele cazuri în care cercetarea mutațiilor cunoscute este negativă: gena WDR61, un ortoara umană a celui de-al treilea cofactor de schi8.
dermatită seboreică care, împreună cu diareea cronică, medro e infecții recurente , sa gândit la eliminarea fenotipului lui Leiner, deși complementul era normal și nu a fost coroborat un defect imun specific. Este de remarcat faptul că nu au fost documentate petele de xeroză, nici „cafea cu lapte” care au fost descrise la pacienții cu diaree fenotipică a copilăriei sau a sindromului tricohepatic.
în aspectul imunologic al diareei fenotipice de Copilăria sau sindromul tricohepateronic, a fost descris inițial imunodeficiența funcțională a celulelor T6 cu teste specifice de antigen specifice și producția de anticorpi defectuoasă, în ciuda faptului că este capabil să studieze cu nivelurile normale normale de imunoglobulină. În rapoartele suplimentare cu teste imunologice mai extinse, hiper-IgA monoclonal a fost găsită cu Hypo-IgG. Pacientul nostru a studiat cu Intertrigo de către Candida, infecții ale tractului urinar, fără germeni izolați și a murit pentru complicații infecțioase (adică sepsis). Este foarte probabil ca un studiu mai detaliat al funcției imunologice să fi indicat disfuncția. O altă constatare care nu a fost descrisă în literatură este acidoza metabolică hipercloremică cu hiatus anonic normal și nefocalcinoza care obligă să ia în considerare diagnosticul de acidoză tubulară renală; În acest caz, nu a fost asociat cu sindromul Fanconi (glucosuria, aminoacidul sau fosfaturia), dar poate dura cu diaree cronică și arestare a creșterii.
Tratamentul diareei fenotipice a copilăriei sau a sindromului tricohepatic este Pentru a menține o creștere și dezvoltare adecvată și pentru evitarea complicațiilor asociate ca o malnutriție severă și sepsis prin utilizarea formulelor speciale, nutriția parenterală și imunoglobulina intravenoasă G.
pot fi evidențiate din punct de vedere clinic, care În ciuda faptului că a primit un tratament medical viguros, acoperind aspecte nutriționale, infecțioase și imunologice, pacientul nu a avut răspunsul așteptat. Au existat doar îmbunătățiri parțiale și recăderi constante ale sindromului diareic, care nu le-a permis să recupereze starea de sănătate a pacientului; Constatările histologice din studiul post-Mórtem nu au documentat activitatea inflamatorie sau eozinofilă în intestin.
Tabelul 1 prezintă descoperirile cele mai frecvent observate la 24 de pacienți raportați în diferite studii. Din cele zece concluzii cele mai frecvente șapte au fost observate la pacientul nostru. Probabilitatea de a găsi oricare dintre mutațiile descrise este ridicată, pentru a corobora diagnosticul în vigoare. De asemenea, exercițiul clinic de excludere a altor posibilități, după cum sa demonstrat în acest articol, chiar dacă este un diagnostic non-coroborat, ne permite să extindem imaginea de diagnosticare. Un nou caz potențial al consultării gastroenterologice pediatrice a inițiat studiul de diagnostic, care a fost, fără îndoială, motivat de studiul de autopsie al acestui pacient și discuții.
Referințe
1. Russo P. Enteopatii asociate cu diaree cronica si malabsorbtie. În: Russo P, Ruchelli E, Piccoli D (EDS). Patologia bolii gastrointestinale și hepatice pediatrice. Capitolul 4. New York: Springer, 2004; pp. 63-99.
2. GIRAULT D, Goulet O, Le Deist F, Brusse N, Colomb V, Césarini J, și colab. Diaree infantilă intratabile asociată cu anomalii fenotipice și imunodeficiență. J pediatr 1994; 125: 36-42.
3. Verloes A, Lombet J, Lambert și, Hubert A, Deprez M, Fridman V și colab. Sindromul Tricho-Hepato-enteric: delimitarea suplimentară a unui sindrom distinct cu fenotipul de hemo-cromatoză neonatală, diaree intraciebilă și anomalii de păr. AM J MED GENET 1997; 68: 391-395.
4.Hartley J, Zachos N, Dawood B, Donowitz M, Forman J, Pollett R, și colab. Mutațiile din TTC37 provoacă sindrom trichohepatoenteric (diaree fenotipică a incipientului). Gastroenterologie 2010; 138 (7): 2388-2398.
5. Fabre A, Charroux B, Martinez-Vinson C, Rochelară B, Odul E, Sayar E, și colab. Mutațiile SKIV2L cauzează sindromul sindrom sau sindrom tricohepatoenteric. Am j hum genet 2012; 90 (6): 689-692.
6. Goulet O, Vinson C, Roquolure B, Diare N, Bodemer C, Cézard J. Sandromic (fenotipic) diaree în copilărie timpurie. Orfanet J Rare D 2008; 3: 1-6.