Isto É o segundo informe agregado dos incidentes notificados ao sistema de notificación e aprendizaxe para a seguridade do paciente (SINEP). O obxectivo deste informe é presentar o desenvolvemento de SINEP e describir os incidentes notificados durante o 2014 eo primeiro semestre de 2015, o tipo e as características delas. Con esta información preténdese promover a cultura de seguridade do paciente, comparten o coñecemento entre as organizacións e, sobre todo, impiden a aparición de incidentes de seguridade nos centros do Sistema Nacional de Saúde a través do coñecemento dos incidentes que ocorren aos pacientes atendidos nalgúns Hospitais SNS.
Entre xaneiro de 2014 e xuño de 2015, foron notificadas 5.004 incidentes por profesionais da saúde de 71 hospitais de 9 comunidades autónomas (Castilla-A Mancha, Galicia, Murcia. Cantabria, Canarias, Aragón, Navarra , Estremadura e Asturias) ademais de inxestión. Un total de 1476 incidentes (29,5%) estaban relacionados coa medicación, o que representa o tipo máis frecuente, seguido de incidentes relacionados coa xestión e recursos organizativos (723 incidentes, 14,4%) e identificación do paciente (675 incidentes, 13,5%).
Case a metade (45%) dos incidentes notificados ao SINAP conseguiu as unidades de hospitalización, seguidas de emerxencias e servizos centrais (13%). O bloque cirúrxico representa o 11% dos casos e nas unidades de coidados intensivos, o 7% dos incidentes notificados ocorreron.
Os profesionais de enfermería son os profesionais que máis utilizan o sistema, realizando máis da metade do Notificacións. Os médicos foron responsables do 25% das notificacións e terceiro, con 9%, farmacéuticos.
Respecto ás consecuencias dos pacientes, o 53% dos incidentes chegaron ao paciente e destes, o 31% causou algún tipo de dano .. A gran maioría destes casos causaron danos temporais. Os profesionais que informaron os incidentes consideraron que os principais factores que contribuíron ao lugar destes incidentes eran factores profesionais (en todos os aspectos de formación ou competencia de profesionais e comportamentos) seguido por factores da organización (principalmente falta ou inadecuación de estándares, protocolos o Procedementos de traballo).
No coidado primario, a implementación do SINEP está a ser progresiva desde principios de 2014. O informe inclúe a análise de 468 incidentes notificados nos centros de atención primaria de 57 áreas sanitarias de 8 comunidades autónomas (Castilla-A Mancha, Galicia, Murcia, Cantabria, Canarias, Aragón, Navarra e Asturias).
Informáronse un total de 181 incidentes relacionados coa medicación, o que significa o tipo de incidente máis frecuente ( 38,7%). En segundo lugar, hai incidentes relacionados coa identificación (55 incidentes, 11,8%), seguidos de incidentes relacionados coas probas de diagnóstico (50 incidentes, 10,7%) e tratamento (48 incidentes, 10,3%).
Máis que A Terceiro dos incidentes notificados (34,6%) tiveron lugar nunha organización ou outro lugar que o centro de atención primaria. O 42% ocorreu na área de consultas (22,2%) ou unha oficina (19,7%).
A diferenza do hospital, en atención primaria a porcentaxe de médicos que notifiquen é visiblemente maior de profesionais de enfermaría ( 44% en comparación co 28%). En terceiro e case o 25%, son os profesionais farmacéuticos, relativamente moi elevados en relación ao hospital.
A diferenza dos incidentes notificados no hospital, en atención primaria a porcentaxe de incidentes que chegaron ao paciente é bastante maior (70% en comparación co 53%), pero tamén é maior a porcentaxe destes que non producían danos (84% fronte ao 69%).
Como sucedeu no hospital, as dúas categorías de Main Os factores que contribúen son os factores profesionais (50% en primaria e 42% no hospital) e aqueles relacionados coa organización (36% e 33% respectivamente). Non obstante, no coidado primario, os factores relacionados co paciente considéranse contribuír moito dos incidentes informados: 17,95% en comparación co 10,27%.
O informe inclúe unha análise detallada de algúns tipos frecuentes de Incidentes hospitalarios (equipos e dispositivos, probas de diagnóstico e procedementos terapéuticos) e asistencia primaria (medicamentos, identificación e probas de diagnóstico), para o que se inclúen datos estatísticos, temas dirixidos, exemplos de incidentes e análise de factores que contribúen.
Algunhas recomendacións xerais están finalmente incluídas para seguir avanzando na implementación do SINEP e para a redución de risco.
Informe de descarga