cas de session anatomo-clinique
Diarrhée chronique intraitable associée à la diarrhée phénotypique de l’enfance (tricohépatheettronique Syndrome)
Diarrhée chronique intraitable associée à la diarrhée phénotypique de la petite enfance (syndrome de tricho-hépato-entérique)
José Francisco Chain-León1 et Rodolfo Rodríguez-Jurato2
1 Département de la gastro-entérologie et de la nutrition pédiatrique.
2 Département de pathologie. Institut national de pédiatrie, Mexique, D.F.
Correspondance:
dr. Rodolfo RODRÍGUEZ Jurado
Département d’anatomie pathologique
Institut national de pédiatrie
Insurgentes sur 3700-C
CP. 04530 Mexique, D.F.
Tél .: 10840900 ext. 1463
reçu: 10 septembre 2014.
accepté: 1er octobre 2014.
Introduction
Diarrhée chronique intraitable de l’enfance est caractérisée par une diminution des évacuations de la cohérence, très fréquente, avec une durée de plus de quatre semaines, accompagnée d’une malabsorption intestinale, d’une malnutrition sévère de la naissance à trois mois de vie et de nutrition parentérale dépendante.1 La diarrhée phénotypique du syndrome d’enfance ou tricohépathétrique est une entité relativement nouvelle, décrite En 1994, avec une incidence estimée de 1 pour chaque million de naissances vivantes. Il possède un motif autosomique de patrimoine récessif associé aux mutations de deux gènes: SKIV2L et TTC37, qui sont des cofacteurs qui forment le complexe humain ski. La forme de présentation classique est caractérisée par une diarrhée chronique intraitable, des dysmorphies faciales, des anomalies de cheveux, de l’immunodéficience et du retard de la croissance intra-utérine; Il a une mortalité de 60% dans la première année de vie. Cet article décrit le cas d’un nourrisson avec une diarrhée chronique intraitable dont l’étude post-Mórtem a permis d’exclure certaines entités nosologiques et a fourni des preuves pour un diagnostic probable de la diarrhée phénotypique de syndrome d’enfance ou tricohépathétrique.
Résumé clinique
Enfant femelle de 15 mois, produit du deuxième geste, avec la grossesse d’évolution normale complétée par l’acide folique et le fumarate ferreux. Fille de 22 ans, femme, appelée fond en bonne santé et pas de fond pertinent. Un frère de 4 ans a également appelé sainement. Il est né abdominalisé (par pré-césarienne) à 39 semaines de gestation de poids de 3 150 g (Centitil 42,8) et de taille de 47 cm (Centitil sur 12,4), périmètre crânien de 32 cm (Centitil 3), Apgar 8/9. Il a subi une fracture d’humérus gauche pendant la naissance traitée avec une immobilisation. Il a été alimenté avec du lait humain, de la formule de départ, de l’eau de riz sucrée avec le piloncillo et l’anis depuis le premier mois de la vie.
Votre condition a commencé à 14 jours de vie avec 10 évacuations liquides, sans sang; Fièvre non quantifiée, somnolence et dyspnée. Il a été amené au département d’urgence de notre hôpital par une déshydratation sévère. Il a été traité avec deux charges de cristalloïdes à 10 ml / kg / faire, bicarbonate de bicarbonate de sodium et de potassium avec ce que le patient a montré une amélioration. Les antibiotiques ont été ajoutés par suspicion de la septicémie néonatale précoce. L’acidose métabolique hypercorique de l’hiatus anionique normale a été documentée.
hypertélorisme, pont nasal large, épicanto bilatéral, grand pavil, faible implantation d’écouteurs et pli simple incomplet a été documenté.
Études ont été demandées. Pour exclure des erreurs de métabolisme innées: acides organiques dans l’urine par chromatographie de gaz, profilé d’acides aminés, acylcarnitine, spectrométrie de masse en tandem et tamis métabolique étendu, qui ont été signalés dans des paramètres normaux; Il a été classé pour continuer à suivre un suivi ambulatoire. À deux mois, il est retourné avoir des évacuations liquides (de trois à dix fois par jour) qui ont provoqué une sévère déshydratation. À leur revenu pesé de 3,5 kg et mesuré 50 cm, taille / âge (TE) 89,3%, poids / âge (PE) 76%; L’acidose métabolique a été documentée. Compte tenu de la diarrhée chronique et de la malnutrition, une formule de protéines sériques d’origine hydrolysée est administrée à 15%. Il a également été documenté une dermatose située dans la peau et la peau aux cheveux, dans les régions frontales et biporales considérées comme une dermatite séborrhéique, ainsi que la dermatite de la couche de la couche avec une surinfection de Candida qui a reçu un traitement avec l’itraconazole. Pendant l’hospitalisation, il a développé une infection des voies urinaires par des champignons traités avec du fluconazole et des infections associées au cathéter, à plusieurs reprises, traitées avec de la céftriaxone et de la vancomycine.
vidéopanendoscopie et des études de rectosigmoïdoscopie ont été réalisées. Macroscopiquement la muqueuse œsophagienne n’a montré aucune altération; L’estomac avait la mucosa érythémateuse; La bulque nodulaire a été observée et de rectosigmoïdes Aucune modification n’a été observée.Les biopsies prises à 3 et 11 mois de vie ont montré une atrophie modérée focale dans le duodénum avec un infiltrat inflammatoire dans sa propre feuille dans laquelle il a souligné la présence de 15 éosinophiles jusqu’à 15 zones sèches. Dans le côlon, plus de 20 éosinophiles ont été trouvés par champ à haute puissance (figures 1, 2, 3 et 4). À son époque, ces résultats ont été considérés comme faisant partie d’une entéropathie et d’un traitement éosinophile ont été donnés avec une formule élémentaire, une nutrition parentérale totale et des stéroïdes systémiques. Au cours de son évolution, le régime alimentaire a été remplacé par la formule de poulet (artisanale) avec laquelle elle a montré une meilleure tolérance. La nutrition parentérale totale a été suspendue à 11 mois.
à 11 mois d’hospitalisation et 13 mois de l’âge pesé 4 970 g, mesuré 63 cm, poids pour la taille (p / t) 75,3%, taille pour l’âge (T / E) 83,77%; Poids pour l’âge (P / E) 54%. Il a été diagnostiqué avec une malnutrition sévère.
Un immunodéficience primaire probable était soupçonné (altération de l’immunorégulation) par des infections récurrentes, une diarrhée chronique et une malnutrition sévère, de sorte que les immunoglobulines, le complément, la cytométrie de flux et la réduction ont été demandées de Nittroazul de Tetrazolio qui n’a montré aucune modification. Traitement avec cyclosporine à 3 mg / kg / j, méthylprédnisolone et gammaglobuline intraveineuse 2 g / kg / fais à deux reprises avec une amélioration clinique.
à 15 mois, il avait une infection pour l’utilisation du cathéter, avec des données de réponse inflammatoire systémique. Il a été traité avec la vancomycine, le meropénem et l’amphotéricine B; Il n’y avait pas d’amélioration et avait un chômage cardiorespiratoire.
résultats anatomopathologiques
En plus de l’hypertélorisme et de la largeur de la largeur nasale, attrapé une hypertrichose faciale particulière dans la zone située au-dessus de la lèvre supérieure et de la Sillon de la lèvre mentonienne (Figure 5). Les cheveux étaient droits.
L’étude morphologique du tube digestif a montré des atrophies douces et focales dans la petite intestin et le côlon , Avec une hyperplasie de cellules caliciformes sans preuve d’infiltrat éosinophilique inflammatoire. Dans le système immunologique, une atrophie minutieuse modérée a été trouvée avec des corpuscules Hassall (Figure 6); Diminution de la population lymphoïde dans les ganglions lymphatiques et la rate. Il y avait un risque hépatique léger (figure 7) et des données anatomiques de la septicémie avec bronchoneum, hépatite et splénite septique naissante. Dans les cortièmes histologiques des reins, la néphrocalcinose a été trouvée (figure 8).
discussion
chez ce patient avec une diarrhée chronique récurrente et intraitable, commencez sur le Deuxième semaine de vie, des études de biopsie avec une microscopie électronique autorisée à jeter une maladie d’inclusion microvéleuse (Figure 4). En outre, Entéopatho a été rejeté dans le panache (dysplasie intestinale) dans les petites biopsies en intestin, car il n’y avait pas d’atrophie poilue grave avec la formation de « méphones » d’épithélium intestinal régénératif ou d’entérocytes individuels sous forme de « déchirure ». Une autre entité qui a été exclue avec de petites biopsies en intestines était latéopathie auto-immune, car il n’y avait pas d’atrophie totale de bétail avec destruction de cryptes et d’apoptose à la base des cryptes.1
Les conclusions morphologiques des biopsies intestinales, Dysmorphies (hypertélorisme et pont nasal large avec des cheveux rares) (Figure 5), associé à la suspicion de l’immunodéficience primaire (altération de l’immunorégulation), soutenait la probabilité de diarrhée phénotypique de syndrome d’enfance ou de tricohépatheettronique. Cette entité a été décrite en 1994 par Girault et ses collaborateurs comme une diarrhée intraitable phénotypique ou syndromatique, associée au dysmorphisme du visage, à retard dans la croissance intra-utérine, à l’immunodéficience et aux anomalies de cheveux.2 Syndrome syndrome / syndrome tricohépathétrique est la première condition mendélienne associée à une altération dans le cytosolice des exosomes des cellules. Verloes et ses collègues ont décrit la diarrhée phénotypique du syndrome d’enfance ou tricohépathétrique comme une diarrhée intraitable avec phénotype de hémochromatose néonatale et anormalités de cheveux.3 Ils ont été regroupés dans un seul syndrome, car les principales caractéristiques cliniques sont identiques. Plusieurs auteurs ont identifié des mutations dans le gène TTC37 chez 21 personnes avec l’analyse de la cartographie homozygote après avoir effectué un polymorphisme nucléotidique unique (SNP); Ledit gène a été identifié dans LOCUS 5Q14.3-5Q21.2 et code une protéine répétée, un tétrathicopeptide non caractérisé appelé THESPIN (protéine de syndrome tricohépathétrique par son acronyme en anglais).L’effet de cette mutation est considéré comme multisystémique, bien qu’il ait été trouvé, avec une diminution des études d’immunofluorescence, une répartition inadéquate ou une expression réduite de multiples protéines de convoyeur apicales dans des entérocytes Yeyunal.4
Fabre et leur groupe a observé que 6 sur 15 personnes présentant des caractéristiques cliniques de la diarrhée phénotypique du syndrome d’enfance ou de tricohépathéter ne montraient pas la mutation dans la TTC37; Ils ont considéré l’homologue TTC37 au gène de levure SKI3 et ceci est un élément clé d’un complexe multiproténe appelé ski, requis pour la surveillance exosomique de la décomposition de l’ARN et la surveillance de l’expression de la loyauté génétique de l’ARN. Ils ont cherché des mutations dans le gène d’ortéologue humain SKI3 qui a entraîné l’identification des mutations de suppression du gène SKIV2L dans les six personnes mentionnées. Dans le tableau 1, les résultats de ces auteurs avec les données observées chez notre patient sont résumés. Ils indiquent eux-mêmes un autre gène candidat pour les cas potentiels dans lesquels la recherche de mutations connues est négative: le gène WDR61, un orthoinx humain du troisième cofacteur SKI88.
Dermatite séborrhéique qui avec une diarrhée chronique, des infections récurrentes de la médusion , pensa à jeter le phénotype de Leiner, bien que le complément était normal et qu’un défaut immunitaire spécifique n’était pas corroboré. Il convient de noter qu’aucun xérose ni le « café avec du lait » ne décrit chez les patients présentant une diarrhée phénotypique du syndrome d’enfance ou tricohépathétrétrique n’a été documenté.
dans l’aspect immunologique de la diarrhée phénotypique de la diarrhée phénotypique de Syndrome d’enfance ou tricohépathétie, il a été décrit à l’origine une immunodéficience fonctionnelle de cellules T6 avec des tests de peau spécifiques défectueux et une production d’anticorps défectueux, malgré la capacité d’étudier avec des niveaux de immunoglobuline sériques normaux. Dans des rapports supplémentaires avec des tests immunologiques plus étendus, l’hyper-IGA monoclonal a été retrouvé avec des hypo-IgG. Notre patient a étudié avec Intertrigo par Candida, infection des voies urinaires sans germe isolé et est morte pour des complications infectieuses (c’est-à-dire la SEPSIS). Il est très probable qu’une étude plus détaillée de la fonction immunologique aurait montré une dysfonction. Une autre constatation qui n’a pas été décrite dans la littérature est l’acidose métabolique hyperchlorémique avec des héritiers anioniques normaux et la néphocalcinose qui oblige à examiner le diagnostic d’acidose tubulaire rénale; Dans ce cas, il n’a pas été associé au syndrome de Fanconi (glucosuria, acide aminé ou phosphaturie), mais elle peut prendre avec une diarrhée chronique et une arrestation de croissance.
Le traitement de la diarrhée phénotypique du syndrome d’enfance ou de tricohépatorent est maintenir une croissance et un développement adéquats, et pour éviter les complications associées à une malnutrition et de la SEPSI sévères grâce à l’utilisation de formules spéciales, de nutrition parentérale et d’immunoglobuline intraveineuse G.
peuvent être mis en évidence, du point de vue clinique, qui Bien qu’il ait reçu un traitement médical vigoureux, couvrant des aspects nutritionnels, infectieux et immunologiques, le patient n’a pas eu la réponse attendue. Il n’y avait que des améliorations partielles et des rechutes constantes du syndrome diarrhéique, ce qui ne leur permettait pas de récupérer l’état de santé du patient; Les résultats histologiques de l’étude post-Mórtem n’ont pas documenté une activité inflammatoire ou éosinophile dans l’intestin.
Le tableau 1 montre les résultats les plus fréquemment observés chez 24 patients présentés dans diverses études. Des dix résultats les plus fréquents sept ont été observés chez notre patient. La probabilité de trouver l’une des mutations décrites est élevée, de corroborer le diagnostic en vigueur. De même, l’exercice clinique d’exclure d’autres possibilités, comme démontré dans cet article, même s’il s’agit d’un diagnostic non corroboré, cela nous permet d’élargir notre image de diagnostic. Un nouveau cas potentiel de la consultation de gastro-entérologie pédiatrique a lancé son étude de diagnostic, qui était sans aucun doute motivé par l’étude d’autopsie de ce patient et de ce discussion.
Références
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