JCLNU 23 novembre 2015.
Introducció: a La desnutrició proteic-calòrica és un problema latent en pacients de porten teràpia de reemplaçament renal, com hemodialisis. Les guies esmenten que aquesta població ha de ser objectiu d’intervencions nutricionals específiques i eficacez per reduir el risc nutricional.
Actualment, es compta amb prealbúmina com a marcador nutricional, que es relaciona de manera positiva amb la supervivència, i negativa amb la mortalitat.
l’assessorament nutricional i la suplementació enteral o parenteral són summament recomanades, però els assajos clínics sobre aquesta última són escazos.
Hipòtesi de la feina: a la nutrició parenteral intradialítica (NPID) rebuda tres vegades per setmana, incrementa els valors de prealbúmina i millora la qualitat de vida de pacients que porten tractament d’hemodiàlisi i que pateixen de denutrición proteic-calòrica.
Disseny: amor assaig clínic de 4 fases, obert, controlat, randomitzat, multicèntric amb disseny de grups paral·lels.
Van participar 13 unitats d’hemodiàlisi d’Alemanya, des de Juliol 2006 a gener 2011.
Criteris de inclusió:
Teràpia d’hemodiàlisi major de 6 mesos a Hemodiàlisi tres vegades per setmana a albúmina < 35 g / l a prealbúmina < 250 mg / l
angle de fase < 4,5 ° a Grau VGS = B o C a consentiment informat signat
Criteris d’exclusió: (algun dels següents)
Diàlisi inadequada (Kt / V < 1,2) a quimioteràpia o radioteràpia a marcapassos cardíac a infecció bacteriana aguda a Malaltia immunològica aguda Càncer a Insuficiència hepàtica greu a Teràpia amb interferó a VIH a Diabetis mellitus severa
Intervenció:
Tots els pacients van rebre assessorament nutricional per un nutricionista, un cop a l’inici de l’estudi (dins de 4 setmanes abans de l’aleatorització).
Després d’haver revisat els criteris d’inclusió i exclusió, els pacients van ser aleatoritzats de forma consecutiva (en blocs de 4 per centre) en una proporc ió d’1: 1, grup d’intervenció: grup control. Aquesta aleatorització va ser realitzada via telefònica.
Els pacients assignats a el grup d’intervenció (STANDARD + NPID) a rebre assessorament nutricional més 3 NPID per setmana durant el tractament d’hemodiàlisi durant un període de 16 setmanes (1 total de 48 infusions).
la solució d’alta osmolalitat es va administrar durant 4 ha través d’una bomba d’infusió connectada a la càmera de trampa d’aire venós de la dispositiu de diàlisi (velocitat màxima de perfusió: 250 ml / h).
el grup de control (STANDARD) va rebre només assessorament nutricional.
La durada de l’assaig va ser de 8 mesos que va comprendre, un procés prealeatorio de màxim 1 mes, un període d’estudi de 4 mesos, i un període de seguiment de 3 mesos per a monitoritzar la resposta a llarg termini.
Totes les mostres de sang van ser extretes abans de les sessions de diàlisi. Es van analitzar els següents paràmetres sèrics: prealbúmina (transtiretina), albúmina, transferrina, la taxa de catabolisme proteic (PCR), Kt / V, ferritina, àcid fòlic i vitamina B12. A més d’exàmens de rutina per l’hematologia (hemoglobina, hematòcrit, hematies, leucòcits, recompte de plaquetes, hemograma diferencial, proteïna C-reactiva, glucosa en sang, hemoglobina glicosilada), perfil lipídic, alanina aminotransferasa, aspartat aminotransferasa, urea, creatinina, sodi, potassi, calci, fosfat, proteïnes totals, electroforesi de proteïnes i les proves de coagulació (temps de protrombina i el temps de tromboplastina parcial) laboratori en cada visita.
al aspeco nutricional, es van monitoritzar el índex de massa corporal (IMC), marcadors bioquímics (albúmina sèrica i transferrina), puntuació de VGS i l’angle de fase. A més, el qüestionari SF-12 va ser utilitzat una mesura de resultats per comparar l’estat de salut a l’inici de l’estudi i el seu canvi durant el període d’estudi i seguiment.
Outcome
El punt principal d’eficàcia va ser el canvi en la prealbúmina sèrica durant el període de l’estudi.
Els punts secundaris van ser: temps d’augment rellevant (> 15%) en prealbúmina, augment en l’angle de fase (BIA) de al menys 0,5 , millora de la puntuació VGS per una anotació (és a dir, de C a B o de B a a), augment en els paràmetres de metabolisme de les proteïnes (albúmina, transferrina, PCR), i la millora en la qualitat relacionada amb el estat de salut (SF 12).
Resultats
Entre 140 pacients seleccionats, només 83 pacients van ser inclosos per criteris de selecció i altres, 39 pacients van ser assignats a l’atzar a el grup de intervenció i 44 pacients, a el grup control.
el compliment de l’tractament (grup d’intervenció) es va calcular basat en el volum residual que queda en les borses d’infusió i l’adhesió a l’administració setmanal. En els 39 pacients que van rebre NPID, el compliment mitjana va ser de l’99%.
En comparació amb els valors basals, l’augment mitjà en prealbúmina des de l’inici fins a la setmana 16 va ser 26,31 mg / L ( ± 58,66 mg / l) en el grup d’intervenció comparació amb una disminució de 1,84 mg / dl (± 49,35 mg / l) en el control.
Els pacients en el grup de intervenció van tenir una resposta sostinguda de prealbúmina que va durar 6 setmanes després de la teràpia (canvi des de l’inici: 30,74 ± 58,06 mg / l en la setmana 22), seguit per un lent declivi en la setmana 12 després de la intervenció (canvi des de la línia de base: 15,08 ± 59,55 mg / l en la setmana 28), mentre que en el control dels nivells de prealbúmina es van mantenir sense canvis des del basal (1,44 ± 50,52 mg / l a la setmana 22; 0,10 ± 56,63 mg / l en setmana 28).
l’anàlisi de subgrups va mostrar que la resposta a la prealbúmina NPID va ser més prominent en pacients que pateixen de amb puntuació B, en comparació amb puntuació C a la VGS, els que no van tenir augments significatius d’prealbúmina i una resposta sostinguda més curta després de la intervenció.
En una altra instància, es va trobar un petit declivi post basal en els nivells mitjans de albúmina sèrica de màxim 1,46 g / l ± 4.64 g / l (línia de base: 33,98 ± 4,85 g / l) de el grup d’intervenció en la setmana 16. Cap altra proteïna va tenir canvis similars. En el control, els nivells d’albúmina sèrica van mostrar dos petits augments però els descensos van ser menors.
Els punts secundaris no van tenir canvis estadística o clínicament significatius, per a cap dels grups.
conclusió a en conclusió, la NPID és una opció terapèutica beneficiosa per a pacients que pateixen de desnutrició proteic-calòrica i pot emprar-se en aquest població amb resultats encoratjadors.
————– ————————-
Comentari
la present investigació, pretén dilucidar els dubtes sobre els beneficis de la nutrició parenteral intradialítica, si en realitat existeix o no millora de l’estat nutricional amb l’ajuda d’aquest tipus de suplementació.
la Societat Espanyola de Nutrició parenteral i Enteral (SENPE), recomana l’ús de el suport nutricional parenteral parcial en pacients, que prèviament avaluats pel nutricionista, pateixin de desnutrició lleu amb intercurrencia, moderada o severa; o fins i tot total si hi ha disfunció de l’aparell digestiu. Ella ha de ser completa, però excenta d’electròlits, amb fòsfor individualitzat i portar insulina malgrat que el pacient no sigui diabético1.
Barreto2, esmenta que la nutrició parenteral intradialítica és capaç de millorar el transport proteic amb el que incrementa balanç nitrogenat, això al seu torn, es tradueix en major guany de massa magra i; per tant, ponderal en desnodrits moderats i severs en els quals la via oral o enteral han fracassat, o quan exhibeixen requeriments nitrogenats incrementats.
Chertow3 el 1994, porta a terme l’estudi més gran sobre els efectes de la nutrició parenteral intradialítica, a través d’una sèrie de casos retrospectius comparant la morbiditat de 1.679 pacients tractats amb aquest tipus de nutrició amb la de 22.517 controls. Va trobar augments significatius en albúmina i creatinina, en el temps. Fins i tot, disminució de probabilitat de mort en un any.
Pupim4 l’any 2002, realitza un estudi on es van analitzar la homeòstasi proteica i energètica durant l’hemodiàlisi de set pacients en dues sessions d’hemodiàlisi per separat, amb i sense administració de nutrients parenterals intradialíticos. Els pacients van ser estudiats 2 hores abans, durant, i 2 hores després d’hemodiàlisi, utilitzant una infusió constant de leucina i fenilalanina. El que va promoure gran augment en la síntesi de proteïnes i disminució de proteolisi de tot el cos, juntament amb increment de la síntesi muscular de l’avantbraç.
No quedant-se satisfet, aquest autor inicia un projecte de suplementació parenteral total i per a la seva investigació de l’any 2004, conclou que la nutrició parenteral intradialítica té efecte anabòlic, específicament en proteïnes, demostrat per importants augments concomitants en la taxa de síntesi d’albúmina i proteïna somàtica maig.
Cano 6 en el 2007 s’interessa per avaluar els efectes de la suplementació nutricional intradialisis, en 186 pacients desnodrits assignats a l’atzar per rebre la nutrició parenteral intradiálisis, per 1 any, a més de suplements orals en comparació amb els que van rebre només suplements orals. Els resultats van mostrar que la mortalitat en dos anys va ser similar en ambdós grups, el que suggereix que les dues són eficaços, ja que proporcionen quantitats adequades de proteïnes i calories. A més, es va evidenciar una millora dramàtica de concentracions de proteïnes plasmàtiques.
Es pot dir que la majoria de treballs de recerca conclouen en l’existència de resultats positius a causa de la suplementació intradialítica juliol. S’ha comparat les seves versions parenteral i enteral, amb què s’obté resultats similars. Aquest estudi reafirma la posició benèfica de la nutrició per via parenteral sobre l’estat nutricional i estat general de salut.
En una altra instància, des de fa ja un temps, es coneix que l’albúmina sèrica és bastant afectada per la inflamació subclínica present en aquest tipus de pacients, de manera que ja no es considera com a paràmetre nutricional, però si com a indici de la síndrome de malnutrició inflamació aterosclerosi i calcificació (MIAC).
aquesta síndrome es caracteritza per ser un cercle infinit que augmenta la morbimortalitat dels pacients que porten hemodialisis com a teràpia de reemplaçament renal. Pel que, les estratègies adreçades a intervenir la malnutrició per dèficit trencaria aquest cercle donant esperança i qualitat de vida a aquests pacients que moltes vegades per raons socioeconòmiques i culturals no tenen accés a un règim alimentari saludable per la seva patologia, incorrent en detriment nutricional.
És molt important l’interès per realitzar més investigacions en el camp de la nutrició parenteral intradialítica, ja que existeixen ja diverses interrogants sobre la utilització de immunomoduladors per aquesta via, i la seva relació amb la síndrome MIAC.
Llic. Brian Mariños Cotrina. Col.legiatura: 5254. “LLICENCIAT EN NUTRICIÓ” CNP. 5254. Diplomada em Nutrició Clínica pel Col·legi de Nutricionistes de el Perú. Diplomada de Nutrició Enteral i Parenteral per la Universitat Nacional Daniel Alcides Carrión. Nutricionista clínic, unitat de cures intensives / unitat de suport metabòlic-nutricional enteral i parenteral de l’Hospital Guillermo Kaelin de la Pont – EsSalud.
[email protected], [email protected]Llic. Melissa Ponce Castell. diplomada de Nutrició enteral i parenteral per la Universitat Nacional Daniel Alcides Carrión. diplomada em Nutrició Clínica pel Col·legi de Nutricionistes de el Perú. Maestria em Salut Pública per la Universitat Nacional Federico Vila-real – Lima. Segona Especialitat em Nutrició Clínica per la Universitat Major de Sant Marc. nutricionista Clínica encarregada de la avaluació, monitoratge nutricional, prescripció i control dieto terapèutic dels pacients de l’Complex Hospitalari “Guillem Kaelin de la Pont”. Nutricionista Clínica a hospitalització, realització d’avaluació, monitorització nutricional, prescripció i control dieto terapèutic a l’ingrés, internament i alta de l’pacient de el Centre Mèdic Naval “Cirurgià Major Santiago Távara” (Hospital nivell III-1).
mel_riddle244 @ hotmail. com, [email protected]
REFERÈNCIES:
1. García de Lorenzo, A, Arrieta, J., Ayúcar, A., Barril, G. i Huarte, I., nutrició parenteral intradiálisis en el malalt renal crònic: Consens SEN-SENPE. nutrició Hospitalària. 2010; 25 (3): 375-377
2. Barreto Penié, Jesús, Sobre la nutrició parenteral intradialítica, Revista Cubana d’Alimentació i nutrició. 2014; 24 (2) Suplement 1: 131-S142
3. Chertow GM, Ling J, Lew NL, et al. The ssociation of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1994; 24: 912-920
4. Pupim, Lara B., Flakoll, Paul J., Brouillette, John R ., Levenhagen, Hakim, Dea nna K., Raymond M., and Ikizler, T. Alp. Intradialytic parenteral nutrition Improves protein and energy homeòstasi in chronic hemodialysis patients. J. Clin. Invest. 2002; 110 (4): 483-492
5. PUPIM, LARA B., Flakoll, PAUL J., and IKIZLER T. ALP Nutritional Supplementation Acutely Increases albumin Fractional Synthetic Rate in Chronic Hemodialysis Patients. J Am Soc. Nephrol. 2004; 15: 1920-1926
6. Cano, Noe l J.M., Fouque, Denis, et al, Intradialytic Parenteral Nutrition Does Not Improve Survival in Malnourished Hemodialysis Patients: A 2- Year Multicenter, Prospective, Randomized Study. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2583-2591
7. Ikizler, T. Alp, Optimal Nutrition in Hemodialysis Patients, Adv Chronic Kidney Dis. 2013; 20 (2): 181-189
Comentari de el Comitè d’Educació: Els llicenciades Mariños i Ponce han fet una excel·lent i resumida revisió sobre els efectes de la suplementació nutricional a pacients en diàlisi, procediment de què s’ha parlat molt i s’ha investigat poc. Per l’anterior, només em referiré a l’article avaluat (Marsen TA. Clin Nutr 2015).
L’article de Marsen reflecteix dues dificultats molt importants: la d’avaluar nutricionalment als pacients amb falla renal crònica i la de efectuar estudis prospectius en pacients severament malalts. En el primer cas, les mesures d’avaluació antropomètrica poden variar a causa de la malaltia (exemple: hidratació), sense que això reflecteixi un canvi en l’estat nutricional. D’altra banda, la Albúmina i la prealbúmina, a més de marcadors nutricionals al no inflamat, són proteïnes de fase aguda negativa, fet rellevant d’entendre en els pacients renals, de base inflamats a causa de la seva malaltia. En el cas de prealbúmina, Marsen ho demostra a la figura 5, en la qual la prealbúmina dels pacients disminueix, en la mesura que la inflació augmenta (proteïna C reactiva). En el cas segon, les dificultats d’estudiar pacients greument malalts, es reflecteix en l’alt abandonament de l’estudi (grup d’estudi inicial: 53 persones. Final, només 34).
Des del punt de vista nutricional, els pacients van ser avaluats amb dos mètodes diferents: bioquímic (Albúmina, prealbúmina, Micronutrients) i per Avaluació Global Subjectiva. Això atenua en part el que s’ha dit pel que fa a l’avaluació nutricional.
El grup d’estudi va ser suplementat amb nutrició parenteral tres vegades per setmana (13.6 Cal / kg i 0.7g de proteïnes per kg). El grup control només va rebre consell nutricional.
L’únic resultat rellevant de la intervenció és l’increment de prealbúmina en el grup amb nutrició parenteral, especialment en els pacients amb desnutrició moderada. No s’informen canvis en antropometria o avaluació funcional.
La taxa de complicacions va ser similar en ambdós grups (s’informa que hi va haver menys infeccions en el grup de nutrició parenteral), i la mortalitat va ser molt elevada, ja que van morir 21 pacients; 14 en el grup de nutrició parenteral i 7 en els controls. Sobre aquesta rellevant xifra els autors comenten breument que “l’anàlisi de les morts va mostrar que no hi ha relació amb la nutrició parenteral donada” (llevat d’un cas de diabetis descompensada).
En conclusió es tracta d’un article interessant, en el qual es demostra un increment de prealbúmina en els pacients en diàlisi que reben nutrició parenteral suplementària. Aquest és un fet difícil d’interpretar doncs succeeix especialment en desnodrits moderats (¿menys inflamats? els autors no informen del respecte). Independent de l’ alça prealbúmina, els pacients en nutrició parenteral es moren més, sense que aquest fet sigui obertament analitzat. No crec que l’article de Marsen sigui un argument important per recolzar l’ús de nutrició parenteral durant la diàlisi.
Nicolás Velasco