jclnu 23 de novembro de 2015.
Introdución:
A desnutrición proteica-calórica é un problema latente en pacientes que levan a terapia de reemplazo renal, como hemodialismos. As pautas mencionan que esta poboación debe ser obxectiva de intervencións nutricionais específicas e de forma eficiente para reducir o risco nutricional.
Actualmente ten un prealbumin como un marcador nutricional, que é positivamente relacionado coa supervivencia e negativo con mortalidade.
O asesoramento nutricional e a suplemento enteral ou parenteral son moi recomendables, pero os ensaios clínicos deste último están asustados.
Hipótese de traballo:
Nutrición Parenteral intradistica (NPID) recibiu tres veces a Semana, aumenta os valores pre-álbumes e mellora a calidade de vida dos pacientes que transportan o tratamento de hemodiálise e o sufrimento da denutrición proteica-calórica.
Deseño:
Ensaios clínicos de 4 fases, abertos, controlados, aleatorizado, multicentre con deseño de grupos paralelos.
Participaron 13 unidades de hemodiálise de Alemania, de xullo de 2006 a xaneiro de 2011.
Criterios de inclusión:
Hemodiálise Terapia superior a 6 meses
Hemodialysis tres veces por semana
Albumin < 35 g / l
Prealbumin < 250 mg / l
ángulo de fase < 4,5 °
VGS = B ou C grao
Consentido informado asinado
Criterios de exclusión: (Un dos seguintes)
Diálise inadecuada (KT / V < 1,2)
Quimioterapia ou radioterapia
Pacemaker Cardíaco
agudo Infección bacteriana
Enfermidade inmunolóxica aguda
Cancro
Insuficiencia hepática hepática
Terapia de interferon
VIH
Diabetes Mellitus Severa
Intervención:
Todo Os pacientes recibiron consellos nutricionais dun nutricionista, unha vez ao comezo do estudo (dentro de 4 semanas antes da aleatorización).
Despois de revisar os criterios de inclusión e exclusión, os pacientes foron aleatoriados consecutivamente (en bloques do 4 por cento ) nunha proporción ION 1: 1, Grupo de intervención: Grupo de control. Esta aleatorización foi feita por teléfono.
Os pacientes asignados ao grupo de intervención (estándar + NPID)
Recibido asesoramento nutricional máis NPID por semana durante o tratamento da hemodiálise durante un período de 16 semanas (un total) de 48 infusións).
A alta solución osmolal foi administrada para 4 horas a través dunha bomba de infusión conectada á cámara de trampa de aire venoso do dispositivo de diálisis (velocidade máxima de perfusión: 250 ml / h).
O grupo de control (estándar) recibiu só asesoramento nutricional.
A duración do xuízo foi de 8 meses que entendeu, unha pre-clasificación do máximo de 1 mes, un estudo de 4 meses Período e un período de seguimento de 3 meses para monitorizar a resposta a longo prazo.
Todas as mostras de sangue foron extraídas antes de sesións de diálisis. Analizáronse os seguintes parámetros de soro: Prealbumin (Transtyetine), Albumin, Transferrin, a taxa de catabolismo proteico (PCR), KT / V, FERRITIN, ácido fólico e vitamina B12. Ademais de exames de rutina para a hematoloxía (hemoglobina, hematócrito, hematis, leucocitos, conteo de plaquetas, hemograma diferencial, proteína C-reactiva, glucosa no sangue, hemoglobina glicosilada), perfil de lipídico, alanina aminotransferase, aminotransferasa, urea, creatinina, sodio, potasio , calcio, fosfato, proteínas totais, electroforesis proteica e probas de coagulación (tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial) Laboratorio en cada visita.
No aspaxo nutricional, o índice de masa corporal (BMI), marcadores bioquímicos (soro Albumin and Transferrin), Puntuación VGS e ángulo de fase. Ademais, o cuestionario SF-12 foi usado unha medida de resultados para comparar o estado de saúde ao comezo do estudo e do seu cambio durante o período de estudo e seguimento.
Resultado
O principal punto de eficacia foi o cambio no soro prealbumin durante o período de estudo.
Os puntos secundarios foron: tempo de aumento relevante (> 15%) en prealbumin, aumento no ángulo de fase (BIA) de polo menos 0,5, mellora da Puntuación de VGS por unha anotación (é dicir, de C a B ou B a a), aumento dos parámetros do metabolismo das proteínas (albumina, transferrina, PCR) e mellora en calidade relacionada co estado de saúde (SF-12).
Resultados
entre 140 pacientes seleccionados, só 83 pacientes foron incluídos por criterios de selección e outros, 39 pacientes foron asignados aleatoriamente ao grupo de intervención e 44 pacientes, o grupo de control.
O cumprimento do tratamento (grupo de intervención) foi calculado en función do volume residual que permanece nas bolsas de infusión e adhesión á administración semanal. Nos 39 pacientes que recibiron NPID, o cumprimento medio foi do 99%.
En comparación cos valores basais, o aumento medio do prealbumin desde o inicio ata a semana 16 foi de 26,31 mg / l (± 58.66 mg / l ) Na comparación do grupo de intervención cunha diminución de 1,84 mg / dl (± 49.35 mg / l) no control.
Os pacientes no grupo de intervención tiveron unha resposta sostida de prealbumin que durou 6 semanas despois da terapia (Cambio desde o principio: 30.74 ± 57.06 mg / L na semana 22), seguido dun descenso lento na semana 12 despois da intervención (cambio da liña de base: 15.08 ± 59.55 mg / l na semana 28), mentres que no control de niveis de prealbumin permaneceu inalterado desde o basal (1,44 ± 50,52 mg / l na semana 22, 0,10 ± 56,63 mg / l por semana 28).
A análise do subgrupo mostrou que a resposta ao prealbumin NPID foi máis prominente en pacientes con sufrimento de puntuación B, en. comparación coa puntuación C na VGS, que non tiña aumentos significativos no prealbumin e unha resposta sostida máis curta despois da intervención.
Noutro exemplo, atopouse un pequeno descenso post-basal nos niveis medios de máximo Albúmina de soro 1.46 g / l ± 4.64 g / l (base: 33.98 ± 4,85 g / l) do grupo de intervención na semana 16. Non hai ningunha outra proteína cambios similares. No control, os niveis de albúmina de soro mostraron dous pequenos aumentos, pero os baixos eran máis baixos.
Os puntos secundarios non tiñan cambios estatísticos ou clínicamente significativos, para ningún dos grupos.
Conclusión
En conclusión, NPID é unha opción terapéutica beneficiosa para os pacientes con desnutrición proteica-calórica e pode usarse nesta poboación con resultados alentadores.
————– —- ———————
Comentar
A investigación actual, ten como obxectivo elucidar dúbidas sobre os beneficios da nutrición intradialidade parenteral, se é realmente existe ou non mellora o estado nutricional coa axuda deste tipo de suplementación.
A sociedade española de nutrición parenteral e enterta (Senpe) recomenda o uso de apoio nutricional parenteral parcial en pacientes, que anteriormente avaliado polo nutricionista, sofre unha lixeira desnutrición con intercurrencia, moderada ou grave; ou incluso total se hai disfunción do sistema dixestivo. Debe estar completo, pero remata con electrolitos, con fósforo individualizado e levar a insulina a pesar de que o paciente non é diabético.
Barreto2, menciona que a nutrición intradialmente parental é capaz de mellorar o transporte de proteínas co que aumenta o nitróxeno equilibrio, isto á súa vez, tradúcese en maior beneficio da masa magra e; Polo tanto, peso en desnutridos moderados e graves no que a ruta oral ou enteral fallou, ou cando exhiben un aumento dos requisitos de nitróxeno.
Chertow3 en 1994, realiza o maior estudo sobre os efectos da nutrición parenteral intradio , a través dunha serie de casos retrospectivos que comparan a morbilidad de 1.679 pacientes tratados con este tipo de nutrición coa de 22.517 controis. Atopou aumentos significativos na albúmina e creatinina, co paso do tempo. Mesmo, diminuíu a probabilidade de morte nun ano.
Pupim4 En 2002, realiza un estudo onde se analizaron a proteína e a propia homeostase durante a hemodiálise de sete pacientes en dúas sesións de hemodiálise separada, con e sen administración de intradiosamente Nutrientes parenterais. Os pacientes foron estudados 2 horas antes, durante e dúas horas despois da hemodiálise, usando unha infusión constante de leucina e fenilalanina. O que promovió un gran aumento na síntese de proteínas e diminuíu a proteólise en todo o corpo, xunto co aumento da síntese muscular do antebrazo.
Non satisfeito, este autor inicia un proxecto total de suplementación parenteral e para a súa investigación 2004, conclúe que a nutrición parenteral intraderal ten un efecto anabólico, específicamente en proteínas, demostrado por importantes aumentos concomitantes na taxa de síntese de albúmina e proteína somática 5.
Cano 6 en 2007 está interesada en avaliar os efectos da suplementación nutricional baseada en diario, en 186 pacientes con asignación aleatoria para recibir a nutrición parenteral intradiarysis, por un ano, ademais de Suplementos orais en comparación cos que recibiron só suplementos orais. Os resultados mostraron que a mortalidade en dous anos era similar en ambos grupos, o que suxire que ambos son efectivos, xa que proporcionan cantidades adecuadas de proteínas e calorías. Ademais, evidenciáronse unha mellora dramática das concentracións de proteínas de plasma.
Pódese dicir que a maioría dos traballos de investigación conclúen na existencia de resultados positivos debido á suplementación de intradialidade 7. Comparáronse as súas versións parenterais e enterales, coas que se obteñen resultados similares. Este estudo reafirma a posición benéfica da nutrición parenteral sobre o estado de saúde nutricional e xeral.
Noutro exemplo, desde un tempo, sábese que o álbumin de soro é bastante afectado pola inflamación subclínica presente neste tipo de paciente , polo que xa non é considerado como un parámetro nutricional, senón que indica a inflamación da síndrome de desnutrición a aterosclerose e a calcificación (MIAC).
Esta síndrome caracterízase por ser un círculo infinito que aumenta a morbilidade dos pacientes que levan a hemodiálise como terapia de reemplazo renal. Polo tanto, as estratexias dirixidas a intervir a desnutrición por déficit romperían este círculo dando esperanza e calidade de vida a estes pacientes que moitas veces por razóns socioeconómicas e culturais non teñen acceso a un réxime alimentario saudable para a súa patoloxía, incurrir en prexuízo.
é o interese por facer máis investigacións no campo da nutrición parenteral intradialitaria, xa que xa hai varias preguntas sobre o uso de inmunomoduladores deste xeito e a súa relación coa síndrome do MIAC.
Lic. Brian Mariños COTRINA. Escritura: 5254. “Bacharelato de nutrición”. -Nutricional e parenteral do hospital Guillermo Kaelin da ponte – Essalud.
[email protected], [email protected]Lic. Melissa Ponce Castillo. Diploma de nutrición enteral e parenteral por The Universidade Nacional Daniel Alcides Carrión. Diploma Em Nutrición Clínica para a Escola de Nutricionistas do Perú. Master Em Health Pública pola Universidade Nacional Federico Villarreal – Lima. Segunda Clínica Especialidade de Nutrición pola Universidade Senior de San Marcos. Nutricionista clínico a cargo da avaliación , Monitorización nutricional, prescrición e control de dieta terapéutica de pacientes desde o complexo hospitalario “Guillermo Kaelin de la Bridge”. Nutricionista clínico en hospitalización, realización de avaliación, seguimento nutricional, prescrición e control dieta terapéutica para ingresos, internamento e alto do paciente do centro médico naval “Science Senior Santiago Távara” (Hospital Nivel III-1).
Mel_riddle244 @ Hotmail. Com, [email protected]
Referencias:
1. García de Lorenzo, A, Arrieta, J., Ayar, A., Barrel, G. e Huarte, E., Intradialilysis Nutrición parenteral en paciente crónico: Consenso Senpe. Nutrición hospitalaria. 2010; 25 (3): 375-377
2 Barreto penién, Xesús, sobre nutrición parenteral intradyartica, revista de comida e nutrición cubana. 2014; 24 (2) suplemento 1: 131-s142
3. chertw gm, ling j, lew nl, et al. A ssociación do intradiarytic Administración de nutrición parenteral con supervivencia en pacientes con hemodiálise. Am j ril Dis. 1994; 24: 912-920
4. Pupim, Lara B., Flakoll, Paul J., Brouillette, John r., Levenhagen, Hakim, Dea. NNA K., RAYMOND M., E IKIZLER, T. ALP. Proteína de paraguas de nutrición parenteral intradítica e homeostase enerxética en patantes crónicos de hemododialmente. J. Clin. Investir. 2002; 110 (4): 483-492
5. Pupim, Lara B., FLAKOLL, PAUL J., e Ikizler T. ALP Supplementation nutricional Acurtory ALBUMINA ALBUMINA Taxa sintética fraccionada en patantes crónicos de hemododialmente. J am Soc. Neprol. 2004; 15: 1920-1926
6. Cano, noe l j.m., Fouque, Denis, et al, a nutrición parenteral intradio non mellora a supervivencia en patantes de hemododialmente desnutridos: un estudo multicentador de 2 anos, prospectivo e aleatorio. J am Soc Nefrol 2007; 18: 2583-2591
7. Ikizler, T. ALP, nutrición óptima en patantes de hemododialmente, adv crónico dis. 2013; 20 (2): 181-189
Comentario do Comité de Educación
Licenzas Mariños e Ponce fixeron unha excelente e resumida revisión sobre os efectos da suplementación nutricional aos pacientes en diálisis, procedemento que foi discutido moito e ten foi investigado pouco. Polo tanto, só vou facer referencia ao artigo avaliado (Marsen Ta. Clin Nut 2015).
O artigo de Marsen reflicte dúas dificultades moi importantes: a de nutricionalmente avaliar pacientes con insuficiencia renal crónica e que realiza potenciais estudos en pacientes gravemente enfermos. No primeiro caso, as medidas de avaliación antropométricas poden variar debido á enfermidade (exemplo: hidratación), sen que reflicta un cambio no estado nutricional. Por outra banda, ALUBLIÓN e pre-álbumina, ademais de marcadores nutricionais en non inflamados, son proteínas de fase aguda negativas, un feito relevante de comprender en pacientes renales, baseándose no inflamado por mor da súa enfermidade. No caso de Prealbumin, Marsen o demostra na Figura 5, na que o prealbumin dos pacientes diminúe, a medida que aumenta a inflación (proteína C reactiva). No segundo caso, as dificultades de estudar seriamente os pacientes enfermos reflíctense no alto abandono do estudo (grupo de estudo inicial: 53 persoas. Final, só 34).
desde o punto de vista nutricional, os pacientes foron avaliados con dous Diferentes métodos: bioquímica (albúmina, prealbumin, micronutrientes) e por avaliación total subjetiva. Isto é parcialmente atenuado con respecto á avaliación nutricional.
O grupo de estudo foi complementado con nutrición parenteral tres veces por semana (13,6 cal / kg e 0,7g de proteína por kg). O grupo de control só recibiu asesoramento nutricional.
O único resultado relevante da intervención é o aumento do prealbumin no grupo con nutrición parenteral, especialmente en pacientes con desnutrición moderada. Non se informan de cambios na antropometría ou a avaliación funcional.
A taxa de complicacións era similar en ambos grupos (informouse que había menos infeccións no grupo nutricional parenteral) e a mortalidade era moi alta, porque morreron 21 pacientes; 14 No grupo de nutrición parenteral e 7 nos controis. Sobre este número relevante, os autores comentan brevemente que “a análise das mortes demostrou que non hai relación coa nutrición parenteral dada” (excepto por un caso de diabetes descompoñible).
En conclusión é un artigo interesante , mostrando un aumento no prealbumin en pacientes con diálisis que reciben nutrición parenteral suplementaria. Este é un feito difícil de interpretar porque ocorre especialmente en moderada desnutrida (menos inflamada? Os autores non informan a este respecto). Independente do ascenso do prealbumin, Os pacientes con nutrición parenteral morren máis, sen ser analizado abertamente. Non creo que o artigo de Marsen sexa un argumento importante para apoiar o uso da nutrición parenteral durante a diálise.
Nicolás Velasco