Introducció
L’increment de la prevalença de malalties cròniques a causa de l’envelliment està determinant un canvi en l’organització dels serveis sanitarios1-3. La integració assistencial és un nou enfocament dirigit a corregir la fragmentació dels sistemes sanitaris tradicionales4-6. Aquests nous models organitzatius s’han aplicat amb assiduïtat en els programes d’atenció a pacients crònics frágiles7,8. Per contra, en el camp de l’aparell locomotor ha poca literatura sobre la integració d’atenció primària (AP) i atenció hospitalària (AH), tot i que la malaltia osteomuscular és el primer motiu de derivació des d’AP i genera sovint llistes de espera9. A més, el caràcter crònic de gran part d’aquesta malaltia fa que els pacients tinguin una relació recurrent amb AP i les especialitats de reumatologia, traumatologia i rehabilitación4,10.
La creació de les Organitzacions Sanitàries Integrades (OSI) en el Sistema Basc de Salut va impulsar la integració de l’AP i l’AH mitjançant una gestió orientada a l’pacient que també es va aplicar a l’aparell locomotor11. En aquesta línia, en l’OSI Goierri-Alt Urola es va implantar un nou model d’atenció clínica integrada mitjançant el desenvolupament de rutes assistencials comuns elaborades per un grup multidisciplinari compost per reumatòlegs, traumatòlegs, rehabilitadors i metges de família, per entendre que les malalties de l’ aparell locomotor requereixen un plantejament comú de tots els professionals implicados12. Les rutes van recollir els aspectes principals en el maneig de l’pacient amb malaltia osteomuscular, així com les indicacions per a la seva derivació a les especialitats de reumatologia, traumatologia i rehabilitación5,13. El nou model es va basar en l’apoderament de l’AP, donant accés als metges de família a proves diagnòstiques complexes com ressonància magnètica nuclear o densitometrías14,15. També es va implantar la interconsulta no presencial per facilitar la comunicació entre diferents nivells d’atenció i evitar als pacients desplaçaments innecesarios16,17. Les seves característiques d’intervenció complexa fan de la seva implantació un repte en el qual cal separar l’eficàcia de la intervenció del seu desplegament organizativo18-20.
L’objectiu d’aquest estudi es va dirigir a avaluar la implementació de el model organitzatiu integrat de gestió de les malalties de l’aparell locomotor en l’OSI, incorporant l’ús de models de simulació i l’anàlisi estadística en el procés de millora contínua Pla-Do-Check-Act (PDCA) de Deming21,22.
Material i mètodes
L’estudi va ser de tipus avaluatiu i es va dur a terme utilitzant grans bases de dades (Big Data) a partir dels registres administratius i clínics d’Osakidetza. A causa de la dificultat d’avaluació de les intervencions complejas18-20, es va plantejar un nou disseny d’avaluació comparant la nova intervenció amb el model convencional. Per a això, l’estudi es va basar en l’enfocament PDCA, una eina clàssica en gestió que consisteix a repetir un procés de millora contínua de 4 fases: Pla, Do, Check i Act21,22. L’enfocament plantejat es va centrar en donar contingut a el Pla amb una anàlisi d’impacte pressupostari (AIP) mitjançant un model de simulació, i a l’Check amb una anàlisi estadístico23,24. El primer va permetre representar la intervenció delimitant l’impacte en funció dels objetivos25. El segon va servir per testar el grau d’assoliment d’aquests objectius i observar la tendència de la intervenció, comprovant així si s’estava generant l’impacte desitjat. La figura 1 mostra com es van integrar l’AIP i l’anàlisi estadística dins el marc de gestió PDCA. En funció d’això es va partir de la situació anterior a l’desplegament de el model integrat en l’any 2012. Es va utilitzar la simulació per predir l’evolució de l’consum de recursos de l’OSI i realitzar un AIP des de 2012 fins al 2020 en 2 escenaris: cas base i escenari amb objectius complerts (Pla). D’acord amb el planificat, un cop iniciat el desplegament dels costos reals haurien de convergir mica en mica cap a l’objectiu de el model integrat (Do). Amb les dades de 2014 es va avaluar l’estat de l’procés, utilitzant l’anàlisi estadística per comparar-lo amb les dades de 2012 i comprovar el grau d’assoliment dels objectius i la tendència de la intervenció (Check). Així, en funció de l’resultat de l’anàlisi, es podria actuar en conseqüència per mantenir el plantejament de el projecte o ajustar el desplegament de la intervenció (Act).
a Integració de l’anàlisi d’impacte pressupostari i l’anàlisi estadística dins el marc de gestió de Deming.
l’OSI Goierri-Alt Urola cobreix una població total de 95.000 habitants i la mostra analitzada va incloure tots els episodis amb malalties de l’aparell locomotor atesos en AP (27.060 el 2012 i 27.462 el 2014) i AH (9.358 el 2012 i 10.552 el 2014). Mitjançant el sistema Adjusted Clinical Groups (ACG) es van classificar les malalties de l’aparell locomotor en 17 grups que es mostren a la taula 1 de l’annex on-line, dels quals 2 van ser creats per poder agrupar les malalties de l’espatlla i la rodilla26. Malgrat que la implementació de el programa integrat té com a objectiu intervenir en tots els grups ACG, inicialment només va actuar en 4 d’ells: osteoporosi, lumbàlgia, malalties de l’espatlla i malalties del genoll. Els grups intervinguts van ser seleccionats pel fet que són les malalties que major càrrega de treball i consum de recursos generen. En canvi, a l’hora de realitzar l’estudi es van analitzar tots els grups patològics per poder mostrar l’impacte de la intervenció en el conjunt total de l’aparell locomotor. La intervenció es va limitar a les consultes externes i no va influir en l’hospitalització quirúrgica associada.
A l’comparar els 2 models organitzatius s’observa que en el model tradicional el pacient iniciava un episodi d’atenció nou cada vegada que canviava de nivell asistencial27. Això implicava una repetició de passos clínics, un augment de les llistes d’espera i, per tant, problemes d’accés, continuïtat, fragmentació, ineficiència i calidad28,29. El desplegament de la intervenció integrada començar el 2013 i va consistir en l’ús de rutes assistencials conjuntes per AP i AH, l’accés a proves diagnòstiques per part d’AP (ressonància magnètica nuclear i densitometries) i les interconsultes no presencials amb especialistes. Les rutes assistencials es van consensuar entre els metges d’AP i AH per actuar amb criteris homogenis i coordinados5,13. Es va definir la ruta òptima a seguir pels pacients segons la seva malaltia i es va facilitar l’accés a proves diagnòstiques per augmentar la capacitat de resolució de problemes en AP i evitar la derivació no justificada a especialistes hospitalarios14,15. També es va implantar la interconsulta no presencial per facilitar la comunicació entre diferents nivells d’atenció i evitar desplaçaments innecessaris dels pacientes16,17. L’objectiu pretès en termes d’ús de recursos va ser una reducció de les derivacions i de la relació successives / primeres a consultes especialitzades. L’ús de les rutes també va pretendre disminuir la càrrega de treball derivada a traumatologia, dirigint directament els pacients a reumatologia i rehabilitació, sense haver de passar pel traumatólogo13. L’anàlisi dels resultats es va basar en el consum de recursos i els costos.
Els objectius es van definir utilitzant el mètode Delphi30. Mitjançant la consulta a un grup de clínics i gestors de l’OSI, als quals se’ls va facilitar les taxes de derivació per malaltia entre els anys 2010 i 2012, es van fixar les taxes a aconseguir en 2020 (osteoporosi 7,5%, lumbàlgia juny %, malalties de l’espatlla 13,7% i malalties del genoll 11,6%). A més, es va estimar que la relació successives / primeres podria reduir un terç. Els indicadors plantejats per a l’avaluació de el programa integrat van ser el nombre de derivacions des AP, el repartiment de les derivacions per especialitat, el nombre de consultes per episodi per a cada especialitat i els costos.
La informació necessària per a realitzar l’estudi referent als anys 2012 i 2014 es va extreure de les bases de dades administratives i clíniques de l’OSI, obtenint els costos unitaris de les consultes (AP i AH) en l’any 2012 de el sistema de comptabilitat analítica. Per a les projeccions de població entre 2012 i 2020, en canvi, es van utilitzar les bases de dades de l’Institut Basc d’Estadística (EUSTAT). Tots els paràmetres utilitzats i la seva font es troben disponibles a la taula 2 de l’annex on-line.
Anàlisi de l’impacte pressupostari
Per calcular l’impacte pressupostari es va representar mitjançant simulació d’esdeveniments discrets el flux de pacients amb malaltia osteomuscular i es va predir l’evolució de l’consum de recursos i la càrrega econòmica des de 2012 fins a 202025. Segons Mauskopf, l’AIP mesura l’impacte d’un nou tractament en el cost anual, el benefici en salut anual i en altres resultats d’interès en els anys posteriors a la seva introducció en un sistema nacional de salut o en un pla de salut privado23. Per la seva banda, la simulació d’esdeveniments discrets és un mètode de modelatge flexible que permet representar comportaments complexos i interaccions entre diferents individus, nivells i entornos31,32.El model es va construir mitjançant el programari Arena® de Rockwell Automation. Primer, es van obtenir les funcions matemàtiques per construir el model convencional utilitzant la informació referent a l’any 2012. Per representar l’escenari de el model integrat es van agregar els objectius que s’esperaven arribar estimats per l’estudi Delphi30.
Per representar la història natural de l’pacient a cada individu que entra a el sistema se li assignen els atributs personals que determinaran el seu camí a seguir dins de el model. Mentre no morin (mort per qualsevol causa) romanen en el sistema fins a ser derivats o ser donats d’alta. La figura 2 mostra el model conceptual amb les possibles rutes i contactes que poden mantenir els pacients. L’entrada a AH pot donar-se per 3 orígens diferents: AP, urgències o iniciativa pròpia. Els pacients que entren a través d’AP ho fan passant per la consulta de metge de capçalera. En canvi, els individus que entren per urgències o per iniciativa pròpia passen directament a AH. En ambdós nivells assistencials dels pacients podran necessitar diverses consultes abans de ser derivats o fins a ser donats d’alta. El model de simulació es va validar fent una prova de bondat d’ajust (Goodness of Fit). A l’annex on-line es descriu amb detall el model de simulació i entre les taules 3-8 es troben els resultats de validació empleats.
a Model conceptual.
Un cop validat el model es va calcular el consum de recursos en cada escenari. Multiplicant les taxes de consum pels costos unitaris es va obtenir el cost de la malaltia per al sistema tradicional i el sistema integrat. El consum de recursos i els costos en cada escenari es van projectar en el temps des de l’any 2012 fins al 2020, tenint en compte l’efecte de l’envelliment poblacional.
Anàlisi estadística
L’anàlisi estadística va comparar les dades observades el 2012 i 2014 per veure si hi havia canviat el consum de recursos. També es va mesurar la distància real que existia en 2014 entre els resultats observats i l’objectiu. Per a l’anàlisi es van utilitzar totes les consultes realitzades en AP i AH en un any natural. Encara que algunes consultes pertanyessin a episodis oberts en anys anteriors, i altres episodis quedessin sense tancar a final d’any, es va estimar que a l’incloure totes les consultes aquesta diferència quedava compensada. Primer, una anàlisi descriptiva univariant va permetre veure si hi havia diferències sociodemogràfiques i clíniques. En el segon pas es van analitzar les taxes de derivació i consum de recursos per grup. Per fer aquesta anàlisi univariant, primer es va dur a terme una categorització de les taxes per així aplicar el test Chi-quadrat i poder veure si hi havia diferències estadísticament significatives entre els grups. Les taxes de derivació es van categoritzar en 2 grups (no derivat, derivat). A més, per als episodis derivats es va diferenciar a quina especialitat van ser remesos. Per la seva banda, per analitzar les taxes de consum de recursos es van categoritzar els episodis en 3 grups (una consulta, 2-5 consultes, > 5 consultes). No obstant això, en els resultats es mostren les mitjanes per facilitar la interpretació. L’últim punt de l’anàlisi estadística va consistir en una avaluació univariant dels costos d’AP i AH per grup. El procediment aplicat va ser el test Mann-Whitney U.
Resultats
L’anàlisi descriptiva s’ha remès a la taula 9 de l’annex on-line. Els seus resultats no van mostrar diferències significatives entre les característiques sociodemogràfiques i clíniques dels dos grups.
Per la seva banda, els resultats de l’AIP es mostren a la taula 1. A la primera fila s’observa com canvia la població diana en la comarca de Goierri-Alt Urola d’acord a l’envelliment poblacional. Per 2020 es va preveure un increment de la incidència de l’4,4%. També es mostra la possible evolució en el temps de l’nombre de consultes realitzades en AP i AH juntament amb els seus despeses associades. Els costos per a un sistema de salut convencional augmenten en un 5,9%. En canvi, considerant una situació hipotètica en la qual la intervenció resultés satisfactòria en 5 anys, es va observar que el pressupost en 2020 podria reduir-se un 8,5%. L’evolució de el cost per any per a cada escenari es representa gràficament a la figura 3A.
div id = “1d6d41282”> 2018 2019
2019 / div> 2020 “”>
2020
2020
2020 2020 th>
Traumatología
3.408.082
1.494.248
1.595.099
1.724.799
v:
a.Anàlisi d’impacte pressupostari 2012-2020 utilitzant els costos unitaris referents a l’any 2012. B. Integració de el cost real en l’anàlisi d’impacte pressupostari 2012-2020.
D’altra banda, a l’fer l’anàlisi estadístic i analitzar als 2 períodes no es va observar cap millora estadísticament significativa pel que fa a la reducció de la derivació es refereix (taula 2). Tanmateix, sí van baixar les derivacions a el servei de traumatologia. En el nivell especialitzat es va observar una reducció de l’nombre de consultes per episodi en la majoria dels casos (taula 3). Els valors p d’aquesta taula sorgeixen de l’anàlisi que es va realitzar amb els episodis categoritzats per nombre de consultes, resultats que s’amplien a la taula 10 de l’annex on-line. L’impacte de la intervenció també es va fer visible en els costos (taula 4).
Anàlisi estadística univariant de les derivacions realitzades des AP a AH en 2012 i 2014
| 2012 | 2014 | Valor de pa | |
|---|---|---|---|
| Osteoporosi | 999 | 677 | |
| No derivat | 929 (93%) | 558 (82,4%) | 0,00 |
| Derivat | 70 (7%) | 119 (17,6%) | |
| Reumatologia | 56 (80%) | 108 (90,8%) | 0,11 |
| Rehabilitació | 1 (1,4%) | 1 (0,8%) | |
| Traumatologia | 13 (1 8,6%) | 10 (8,4%) | |
| Lumbàlgia | 5.688 | 5.636 | |
| No derivat | 4.965 (un 87,3%) | 4.961 (88%) | 0,12 |
| Derivat | 723 (12,7%) | 675 (12%) | |
| Reumatologia | 45 (6,2%) | 38 (5,6%) | 0,00 |
| rehabilitació | 89 (12,3%) | 132 (19,6%) | |
| Traumatologia | 589 (81,5%) | 505 (74,8%) | |
| Malalties de l’espatlla | 2.162 | 2.018 | |
| No derivat | 1.670 (77,2%) | 1.507 (74,7%) | 0,03 |
| Derivat | 492 (22,8%) | 511 (25,3%) | |
| Reumatologia | 13 (2,6%) | 13 (2,5%) | 0 , 02 |
| Rehabilitació | 168 (34,1%) | 219 (42,9%) | |
| Traumatologia | 311 (el 63,3%) | 279 (54,6%) | |
| Malalties del genoll | 4.928 | 4.920 | |
| No derivat | 3.878 (78,7%) | 3.884 (78,9%) | 0,39 |
| Derivat | 1.050 (21,3%) | 1.036 (21,1%) | |
| Reumatologia | 26 (2,5%) | 25 (2,4%) | 0,79 |
| Rehabilitació | 30 (2,9%) | 35 (3,4% ) | |
| Traumatologia | 994 (94,6%), | 976 (94,2% ) | |
s’ha calculat utilitzant el test Chi-quadrat.
Anàlisi estadística univariant per patologia i especialitat hospitalària de l’nombre de consultes per episodi en 2012 i 2014
| 2012 | 2014 | Valor de pa | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Osteoporosi | N. ° episodis | Mitjana (σ) | N. ° episodis | Mitjana (σ) | |||||||||||||||||
| Reumatologia | 86 | 1,78 (1,1) | 207 | 1,75 (0,9 ) | 0,38 | ||||||||||||||||
| Rehabilitació | 5 | 1,80 (0,8) | 29 | 2,48 (1,2) | 0,33 | ||||||||||||||||
| Traumatologia | 89 | 2,58 (2,5) | 107 | 2,17 (1,6) | 0,74 | ||||||||||||||||
| Lumbàlgia | N. ° episodis | Mitjana (σ) | N.° Episodios
Mitjans de comunicació (σ) |
||||||||||||||||||
| reumatología
29 2,03 (0,9) |
|||||||||||||||||||||
| rehabilitació | 212 32 (1,07 (1, 07) | 0,01 | traumtorologo | 0,72 (2 , 31) | 965 | 2,36 (1,5) 3 | |||||||||||||||
| Enfermedades del Hombro
N. ° Episodios Media (σ) |
N. ° Episodios
Media (σ ) |
||||||||||||||||||||
| reumatología
32 2,69 (2,6) 63 2,30 (1,3) |
0.31 | ||||||||||||||||||||
| rehabiliumacón | 412 | 5,41 (1,13 (1,13 (1,13) 2, 2) | 0,00 | 601 | 6,37 (2,37) | 613 | 2,05 (1,3) | ||||||||||||||
| ENFE Redes de Lar Rodilla | N. ° Episodiors σ> | |
|
21 68 | 2,09 (1,4) | 145 | 2,34 (1,7) p1 / |
|||||||||||||||
| traumtotologo | 0,00 | 1.118 | 942 | 3,2% | 51,3 | 51,3 € | 0,3 € | 0,6% | 0,88 | ||||||||||||
| reumatología | 4,3 € | 6,7 € pàgina pàgina | 55,5% | ||||||||||||||||||
| rehabilitacipión 12 € | 1,8 € | 1,8 € | 20,7% | 41.0 € | -4,6 € | -10,1% | 0,29 | ||||||||||||||
| atencidón hospidia | 58,9 € | |
-0,4 € |
-0,7% |
0.00 |
|
||||||||||||||||
| coste por episodio | 110,2 € | ‘€ pàgina € | |
3.315.924 € 100.637 | 3,1% | ||||||||||||||||
| ACG Intervendos | 14.279 | ||||||||||||||||||||
| Atenció Primaria | 3,9% | 0,05 | 7,6 € | 1,0% | 0.00 | ||||||||||||||||
| traumatología | 35,7 € | 30.9 € | -4,8 € | 45,3 € | 43,0 € |
0,00 | | |
98,2 €
|
€ -0,3 -0,3% |
0.00 |
|
||||||||||
| coste total | 1.413.916 € | € pàgina € | ‘> | ||||||||||||||||||
mar calculado utilitzant el test mann-whitney u.
div14 “
Como Úultimo Puntoes per davant del 2014 amb el Objetti Ligura 3B Incuye El cost de 2014 al AIP, Asío Th Soos Evolucón Evolucón Evolucón Evolucón Evolucón Venidros Venidros. Cómo Se Puede Ver El Coste de 2014 és Separa Ligeramente de la Línea que Sigue El Modelo convencionalment. La predicción Fue que a Mediada Quada Interado Fuegraleo, Los Costes Separdob Mareasioo.
Discussió
A causa de l’curt període de temps que porta implantat el programa integrat resulta precipitat treure conclusions definitives. Tot i això, els resultats d’aquest treball van permetre analitzar la tendència que porta la intervenció, mostrant que la integració va començar a generar canvis en el perfil d’ús de recursos de l’OSI. A més, a l’haver realitzat l’anàlisi per a cada categoria ACG es va poder començar a avaluar el desplegament per malaltia i especialitat. D’aquesta manera, la troballa de l’limitat canvi en la taxa de derivacions a reumatologia, traumatologia i rehabilitació va identificar un punt a millorar. No obstant això, cal tenir en compte la possibilitat que la taxa de derivacions fos baixa abans de la intervenció, de manera que el marge de millora seria menor. Com a aspecte positiu, sí que es va apreciar un canvi significatiu en la qualitat de la derivació. Van descendir les derivacions a el servei de traumatologia i part de la càrrega es va derivar directament a reumatologia i rehabilitació, el que va disminuir consultes innecessàries i el temps que el pacient passava en el sistema. A nivell hospitalari l’osteoporosi va passar a ser atesa gairebé totalment per reumatologia. Per contra, tot i que la derivació directa de la lumbàlgia a rehabilitació augmentar significativament, la seva atenció juntament amb la de les malalties de l’espatlla i el genoll va seguir sent majoritàriament de el servei de traumatologia. Es va apreciar també una disminució de l’nombre de consultes per episodi en la majoria dels casos, observant canvis significatius en l’atenció als grups patològics de lumbàlgia, espatlla i genoll. Això es deu al fet que són les malalties en on es va treballar més intensament. Sobre el tema econòmic cal destacar que el cost de traumatologia va descendir. Encara que no va ser una reducció estadísticament significativa, aquesta és una dada a tenir en compte, ja que és l’especialitat que més càrrega de treball rep. Per tant, la valoració dels resultats obtinguts va ser que l’ús de rutes assistencials va ajudar a derivar millor els pacients a reumatologia i rehabilitació alhora que va reduir les consultes successives i el cost total.
Quant a l’ mètode utilitzat, la principal aportació d’aquest treball va ser integrar l’AIP dins el cicle PDCA per ajudar a la planificació de la implantació de el model integrat d’atenció en osteoporosi, lumbàlgia, malalties de l’espatlla i malalties del genoll. Com a suport a la gestió, la simulació va permetre predir l’impacte en el pressupost d’un model integrat que complís amb els objectius plantejats. Segons el nostre coneixement, aquest treball és el primer estudi en el qual es van utilitzar models predictius per representar el procés d’atenció a les malalties de l’aparell locomotor. En la literatura es poden trobar estudis sobre rutes assistencials implantades dins de l’àrea de l’aparell locomotor33,34, però en cap cas avaluades mitjançant models de simulació. L’ús d’aquesta eina per a l’avaluació de serveis de salut ha estat avalat a més per diferents grups d’experts internacionals, que al seu torn han ressaltat la seva escassa utilización31,35.
En l’etapa de planificació, l’AIP permetre extrapolar el consum de recursos fins al 2020 tenint en consideració l’envelliment poblacional en l’OSI Goierri-Alt Urola, tant per al model convencional com per al model integrat. Tot i que la integració només va intervenir en 4 malalties, mostrar l’evolució total de el cost va permetre visualitzar que l’impacte en el conjunt de l’aparell locomotor va arribar al 43,9% el cost total. Pot discutir la manera utilitzat per definir els objectius, però, perquè les millores es materialitzin cal establir les metes quantitativament. Cap organització pot millorar sense una intenció clara i ferma per fer-ho. Per això, el consens aconseguit mitjançant el mètode Delphi per definir els objectius en termes de derivacions i consultes successives va ajudar en l’avaluació de l’desplegament de el model integrado30. No obstant això, cal tenir en compte que els objectius no es poden aconseguir de forma automàtica des del primer moment, sinó que la seva consecució serà gradual36,37. D’aquesta manera, es va observar que si l’objectiu s’aconseguís progressivament en 5 anys, generaria estalvis acumulats que superarien el milió i mig d’euros per al període analitzat.
La combinació dels resultats de l’AIP i de l’anàlisi estadístic va permetre tenir en compte la variable “temps”, donant una perspectiva longitudinal a l’estudi18. Es pot donar el cas que en el moment en què es realitzi l’anàlisi estadística dels resultats no mostrin diferències estadísticament significatives, però que la tendència de la intervenció en el temps sigui positiva.És per això que basar les decisions únicament en l’anàlisi estadística transversal comporta el risc d’abandonar una intervenció que en el futur pot ser capaç de generar millores rellevants, les quals es fan visibles a l’analitzar la tendència que porta la intervenció. Com es pot observar a la figura 3B, el punt referent a l’any 2014 es separa lleugerament de la línia que haurien seguit els costos de el model convencional. Això mostrava un canvi de tendència i feia suposar que a poc a poc el model integrat anava generant l’impacte desitjat. A la mateixa imatge també s’afegeix una mostra hipotètica de com podrien evolucionar aquests punts en els propers anys. No obstant això, per assegurar que les previsions es compleixen cal tenir en compte les diferents barreres que existeixen a l’hora d’implementar una intervenció d’atenció a pacients crónicos38,39. Aquestes barreres poden generar una resistència a el canvi que dificulti la difusió i la correcta adopció de el nou modelo36,37. Per tant, el model integrat implica dur a terme un canvi cultural complex en el qual s’han d’adoptar nous rols. Referent a això, el Chronic Care Model identifica 6 àrees de millora a l’hora de promoure una gestió de qualitat per a les malalties crónicas40. La intervenció analitzada en aquest treball va incidir principalment en 2 d’elles, l’organització en l’atenció a la salut (Organization of Health Care) i donar suport a la presa de decisions (Decision Support). Com a conseqüència, tant l’eficiència de el sistema d’atenció a l’aparell locomotor com la relació entre diferents nivells assistencials va millorar. Aquesta tendència positiva haurà de ser validada en els propers anys realitzant anàlisis estadístiques consecutius i integrant els resultats a l’AIP. D’aquesta manera, si els punts s’acosten cada vegada més a la línia de l’objectiu es podrà dir que es treballa en la línia correcta. En cas contrari, caldrà reconsiderar el desplegament i / o la intervenció realitzant una anàlisi per determinar què està fallant. Posteriorment es podran prendre les accions correctores pertinents i començar de nou el cicle.
Responsabilitats éticasProtección de persones i animals
Els autors declaren que per a aquesta investigació no s’han realitzat experiments en éssers humans ni en animals.
Confidencialitat de les dades
els autors declaren que en aquest article no apareixen dades de pacients.
Dret a la privacitat i consentiment informat
els autors declaren que en aquest article no apareixen dades de pacients.
Finançament
Aquest treball va ser finançat per l’Ajuda amb expedient PI14 / 01664 dels Fons d’Investigació Sanitària de l’Institut de Salut Carlos III inclosos en el Pla Nacional d’i + d + i 2008-2011 i els Fons FEDER.
autoria
Tots els autors compleixen els criteris d’autoria i no s’exclou a ningú que també els compleixi. IL, MSG i JaM van dissenyar l’estudi. JEM, RSV, MLJ i JA van col·laborar en el disseny i van aportar el model conceptual i l’obtenció de les dades. IL, MSG i AA van programar el model i dur a terme l’anàlisi estadística. IL, JaM i MSG van escriure l’esborrany de les seccions d’introducció i discussió. AA i IL van escriure les seccions de mètodes i resultats. Tots els autors van revisar les dades clíniques i epidemiològiques, van aportar comentaris a la introducció i conclusions i van aprovar el text final de l’article.
Conflicte d’interessos
Els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.