Introduction
L’augmentation de la prévalence des maladies chroniques dues au vieillissement est de déterminer un changement de l’organisation des services de santé1-3. L’intégration adjointe est une nouvelle approche visant à corriger la fragmentation des systèmes de santé traditionnels4-6. Ces nouveaux modèles organisationnels ont été appliqués avec assiature dans les programmes de soins pour les patients fragiles chroniques7.8. Au contraire, il y a peu de littérature sur l’intégration des soins primaires (AP) et les soins hospitaliers (AH), même si la maladie ostéomusculaire est la première raison de l’ orientation de l’ AP et génère souvent des listes de waiting9 En outre, le caractère chronique d’une grande partie de cette maladie rend les patients ont une relation récurrente avec AP et la Rhumatologie, Traumatologie et de réhabilitation specialties4.10.
La création d’organismes de santé intégrés (OSI) Dans le Le système de santé basque a incité l’intégration de l’AP et de l’AH par une gestion axée sur le patient qui s’appliquait également à l’appareil Locomoteur 11. Dans cette ligne, dans le High Ulola OSI GOIERRI – High Ulola, un nouveau modèle de soins cliniques a été mis en œuvre intégré grâce à l’élaboration d’itinéraires d’assistance commune préparés par un groupe multidisciplinaire composé de rhumatologues, de traumatismes, de réhabilitation et de médecins de famille, afin de comprendre que les maladies du Les appareils de locomotive nécessitent une approche commune de tous les professionnels concernés12. Les itinéraires ont collecté les principaux aspects de la gestion du patient atteint d’une maladie ostéomusculaire, ainsi que des indications de leur référence à la rhumatologie, à la traumatologie et aux spécialités de réadaptation5,13. Le nouveau modèle a été fondé sur l’autonomisation de l’AP, donnant accès aux médecins de famille à des tests de diagnostic complexes telles que la résonance magnétique nucléaire ou densitometries14,15. L’interconsultation non en face à face a également été mise en œuvre pour faciliter la communication entre différents niveaux de soins et éviter les patients déplacements inutiles16,17. Ses caractéristiques de l’intervention complexe font de sa mise en œuvre un défi dans lequel il est nécessaire de séparer l’efficacité de l’intervention de son déploiement organisationnel18-20.
L’objectif de cette étude a été dirigé d’évaluer la mise en œuvre de l’organisation modèle de gestion intégrée des maladies de l’ appareil locomoteur dans OSI, incorporant l’utilisation de modèles de simulation et l’ analyse statistique dans le plan-Do-Check-Act (PDCA) processus d’amélioration continue de Deming21,22.
Matériel et méthodes
L’étude était évaluative et a été réalisée à l’aide de grandes bases de données (grandes données) des archives administratives et cliniques d’Osakidetza. En raison de la difficulté de l’évaluation des interventions complexes18-20, une nouvelle conception d’évaluation a été soulevée en comparant la nouvelle intervention avec le modèle conventionnel. Pour cela, l’étude a été basée sur l’approche PDCA, un outil classique dans la gestion consistant à répéter un processus d’amélioration continue 4 phases: plan, faire, vérifier et ACT21,22. L’approche approchée s’est concentrée sur la tenue de contenu au plan avec une analyse d’impact budgétaire (AIP) à travers un modèle de simulation et vérifiez avec une analyse statistique23,24. Le premier autorisé à représenter l’intervention en délimitant l’impact basé sur les objectifs25. La seconde a servi à tester le degré de réalisation de ces objectifs et observer la tendance de l’intervention, vérifiant ainsi si l’impact souhaité était généré. La figure 1 montre la manière dont l’AIP et l’analyse statistique ont été intégrées au cadre de gestion PDCA. Selon cela, il a éclaté de la situation avant le déploiement du modèle intégré en 2012. La simulation a été utilisée pour prédire l’évolution de la consommation de ressources de l’OSI et effectuer une AIP de 2012 à 2020 dans 2 scénarios: base cas et scénario avec des objectifs atteints (plan). Selon le plan, une fois le déploiement initié, les coûts réels devraient converger progressivement vers l’objectif du modèle intégré (DO). Avec les données de 2014, l’état du processus a été évalué, en utilisant l’analyse statistique pour la comparer avec les données de 2012 et vérifier le degré de réalisation des objectifs et la tendance de l’intervention (chèque). Ainsi, en fonction du résultat de l’analyse, il pourrait agir en conséquence de maintenir l’approche du projet ou ajuster le déploiement de l’intervention (ACT).
Intégration de l’analyse de l’impact budgétaire et de l’analyse statistique dans le cadre de gestion de déming.
L’uRola High OSI GOIERRI-HAUT couvre une population totale de 95 000 habitants et l’échantillon analysé comprenait tous les épisodes de maladies de L’appareil de locomotive a servi à AP (27 060 en 2012 et 27 462 en 2014) et ah (9 358 en 2012 et 10 552 en 2014). Grâce au système de groupes cliniques ajustés (ACG), les maladies de l’appareil de locomotive ont été classées en 17 groupes montrés dans le tableau 1 de l’annexe en ligne, dont 2 ont été créés pour pouvoir regrouper les maladies de l’épaule et du genou26. Bien que la mise en œuvre du programme intégré vise à intervenir dans tous les groupes ACG, initialement agi uniquement dans 4 d’entre eux: ostéoporgie, lumbalgie, maladies des épaules et maladies du genou. Les groupes intervenus ont été sélectionnés car ils sont des maladies que la charge de travail accrue et la consommation de ressources génèrent. En revanche, lors de la réalisation de l’étude, tous les groupes pathologiques ont été analysés afin de montrer l’impact de l’intervention dans l’ensemble total de l’appareil de locomotive. L’intervention était limitée aux consultations externes et n’a pas influencé l’hospitalisation chirurgicale associée.
Lorsque vous comparez les 2 modèles organisationnels, il est observé que dans le modèle traditionnel, le patient a commencé un épisode de nouvelle attention à chaque fois qu’il a changé de Assistance de niveau27. Cela impliquait une répétition des étapes cliniques, une augmentation des listes d’attente et, par conséquent, l’accès, la continuité, la fragmentation, l’inefficacité et la qualité28,29. Le déploiement de l’intervention intégrée a débuté en 2013 et consistait à utiliser des itinéraires d’assistance conjointe pour AP et AH, l’accès aux tests de diagnostic de AP (résonance magnétique nucléaire et densitométries) et interconsultations non en face à face avec des spécialistes. Les itinéraires d’assistance ont été convenus chez les médecins AP et ah d’agir avec des critères homogènes et coordonnés5,13. L’itinéraire optimal a été défini à suivre par les patients selon leur maladie et l’accès aux tests de diagnostic a été facilité pour accroître la capacité de résoudre les problèmes dans AP et d’éviter une dérivation non justifiée aux spécialistes hospitaliers14,15. L’interconsultation non face à face a également été mise en œuvre pour faciliter la communication entre différents niveaux de soins et éviter les déplacements inutiles des patients16,17. L’objectif prévu en termes d’utilisation des ressources était une réduction des dérivations et la relation successive / première dans des consultations spécialisées. L’utilisation des itinéraires a également prétendu réduire la charge de travail dérivée à la traumatologie, dirigeant directement les patients à la rhumatologie et à la réadaptation, sans avoir à passer par traumatologue13. L’analyse des résultats était basée sur la consommation de ressources et de coûts.
Les objectifs ont été définis à l’aide de la méthode DelphI30. En consultant un groupe de cliniciens et de gestionnaires de l’OSI, qui ont reçu des taux de dérivage des maladies entre 2010 et 2012, les taux ont été fixés pour atteindre la FR 2020 (ostéoporose 7,5%, Lumbalgia 6%, maladies des épaules de 13,7% et les maladies du genou 11,6%). De plus, on estimait que la relation successive / la première relation pourrait être réduite d’un tiers. Les indicateurs soulevés pour l’évaluation du programme intégré constituaient le nombre de renvois de AP, la distribution de dérivations de spécialité, le nombre de requêtes par épisode pour chaque spécialité et coûts.
Les informations nécessaires pour effectuer l’étude Se référant aux années 2012 et 2014 a été extrait des bases de données administratives et cliniques de l’OSI, obtenant les coûts unitaires des consultations (AP et AH) en 2012 du système de comptabilité analytique. Pour les projections de population entre 2012 et 2020, d’autre part, les bases de données de l’Institut Basque des statistiques (Eustat) ont été utilisées. Tous les paramètres utilisés et sa source sont disponibles dans le tableau 2 de l’annexe en ligne.
Analyse de l’impact budgétaire
Pour calculer l’impact budgétaire était représenté par la simulation d’événements discrets le flux de patients atteints de maladie ostéomusculaire et l’évolution de la consommation de ressources et du fardeau économique a été prédite de 2012 à 202025. Selon Mauskopf, l’AIP mesure l’impact d’un nouveau traitement au coût annuel, les bénéfices de santé annuels et autres résultats d’intérêt pour les années ultérieures. à son introduction dans un système de santé national ou dans un plan de santé privé23. Pour sa part, la simulation d’événements discrètes est une méthode de modélisation flexible qui permet de représenter des comportements complexes et des interactions entre différents individus, niveaux et environnements31,32.Le modèle a été construit à l’aide du logiciel Arena® de Rockwell Automation. Premièrement, les fonctions mathématiques ont été obtenues pour créer le modèle classique à l’aide des informations concernant 2012. Afin de représenter le scénario du modèle intégré, les objectifs ont été autorisés à être obtenus par l’étude DELPHI30.
pour représenter L’histoire naturelle du patient à chaque personne qui entre dans le système est attribuée aux attributs personnels qui détermineront leur voie à suivre dans le modèle. Tant qu’ils échouent (la mort pour une cause) reste dans le système jusqu’à ce qu’elle soit dérivée ou être déchargée. La figure 2 montre le modèle conceptuel avec les itinéraires possibles et les contacts que les patients peuvent conserver. L’entrée de Ah peut être donnée par 3 origines différentes: AP, Urgences ou son propre initiative. Les patients qui participent à travers AP le font par la consultation du médecin chef. Au lieu de cela, les personnes qui entrent dans des urgences ou de leur propre initiative vont directement à Ah. À la fois des niveaux d’assistance, les patients peuvent avoir besoin de différentes requêtes avant d’être dérivés ou même déchargés. Le modèle de simulation a été validé en effectuant un test de fitness (bonté d’ajustement). Dans l’annexe en ligne, le modèle de simulation est décrit en détail et entre les tableaux 3-8 sont les résultats de validation utilisés.
modèle conceptuel.
Une fois que le modèle a été validé, la consommation de ressources était validée. calculé dans chaque scénario. Multiplier les taux de consommation par des coûts unitaires, le coût de la maladie a été obtenu pour le système traditionnel et le système intégré. La consommation de ressources et de coûts dans chaque scénario a été projetée à temps de 2012 à 2020, en tenant compte de l’effet du vieillissement de la population.
Analyse statistique
Analyse statistique comparé les données observées en 2012 et 2014 pour voir si elle avait changé la consommation de ressources. La distance réelle qui existait en 2014 a également été mesurée entre les résultats observés et l’objectif. Pour l’analyse, toutes les requêtes fabriquées dans AP et Ah dans une année naturelle ont été utilisées. Bien que certaines consultations appartiennent à des épisodes ouverts les années précédentes et que d’autres épisodes sont restés sans clôture à la fin de l’année, il était estimé qu’en incluant toutes les consultations, cette différence était indemnisée. Premièrement, une analyse descriptive univariée a permis de voir s’il y avait des différences sociodémographiques et cliniques. Dans la deuxième étape, les taux de dérivation et de consommation ont été analysés par groupe. Pour faire cette analyse univariée, une catégorisation des taux a été réalisée afin d’appliquer le test du chi-carré et de voir s’il existait des différences statistiquement significatives entre les groupes. Les taux de contournement ont été classés en 2 groupes (non dérivés, dérivés). De plus, pour les épisodes dérivés, il différait de quelle spécialité à laquelle ils ont été référencés. Pour sa part, d’analyser les taux de consommation de ressources, des épisodes ont été classés en 3 groupes (une consultation, 2-5 requêtes, > 5 requêtes). Cependant, les résultats sont indiqués dans les résultats pour faciliter l’interprétation. Le dernier point d’analyse statistique consistait en une évaluation univarieuse des coûts AP et ah par groupe. La procédure appliquée était le test mann-whitney u.
résultats
L’analyse descriptive a été renvoyée au tableau 9 de l’annexe en ligne. Ses résultats n’ont montré aucune différence significative entre les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des deux groupes.
d’autre part, les résultats de l’AIP sont présentés dans le tableau 1. Dans la première rangée, il est observé comment la population cible Changements dans la région de GOIERRI-HAUT UROLA Selon le vieillissement de la population. D’ici 2020, une augmentation de l’incidence de 4,4% était prévue. L’évolution possible au moment du nombre de requêtes réalisées dans AP et AH ainsi que ses dépenses associées sont également présentées. Les coûts d’un système de santé classique augmentent de 5,9%. Au lieu de cela, compte tenu d’une situation hypothétique dans laquelle l’intervention était satisfaisante dans 5 ans, il a été observé que le budget en 2020 pourrait être réduit de 8,5%. L’évolution du coût par an pour chaque scénario est montrée graphiquement sur la figure 3a.
iv iD = « 1d6d41282 » DV ID = « 1D6D41282″> 2012 » 2013 *>
div id = « 1D6D41282 »> 2018 2019
2019 / div> 2020 « »>
2020
2020
2020
2020 TH>
Traumatología
3,408,082
1,494,248
1 595 099
1 724 799
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>
a.Analyse de l’impact budgétaire 2012-2020 En utilisant les coûts unitaires faisant référence à l’année 2012. B. Intégration du coût réel de l’analyse d’impact du budget 2012-2020.
>
D’autre part, lorsque vous faites le Statisticien d’analyse et analyse des 2 périodes Aucune amélioration statistiquement significative n’a été observée concernant la réduction de la dérivation (tableau 2). Cependant, les références ont été descendues au service de traumatologie. Au niveau spécialisé, une réduction du nombre de consultations par épisode a été observée dans la plupart des cas (tableau 3). Les valeurs P de ce tableau découlent de l’analyse effectuée avec des épisodes classées par nombre de requêtes, des résultats qui sont étendus dans le tableau 10 de l’annexe en ligne. L’impact de l’intervention a également été visible aux coûts (tableau 4).
Analyse statistique univariie des câbles fabriqués à partir d’AP à AH en 2012 et 2014
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70 (7%)
Il a été calculé à l’aide du test chi-carré.
Analyse statistique univariée par pathologie et spécialité hospitalière du nombre de consultations par épisode en 2012 et 2014
multimédia (σ)
2.58 (2 , 5)
Media (σ)
29
2,03 (0,9)
3
3, 1)
N. ° Episodios
médias (σ)
médias (σ )
32
2,69 (2,6)
63
2,30 (1,3)
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Como úultimo PuntoToTes avant 2014 con el objetti Ligura de coût Incuye el 2014 Al AIP, asio Th SOOS EVOLUUCón Evolucón Evolucón Evolucón Evolucón Venidros Venidros. Cómo SE PURED VER EL Coste of 2014 est Sépara Ligeramente de la Línea que Sigue El Modelo Convénional. La Predicción Fue Que Me MediaDa Quada Interado Fuegraleo, Los Costes SEPARDOB DREASTIOO.
Discussion
En raison de la courte période que le programme intégré est implanté, il est précipité de tirer des conclusions définitives. Malgré cela, les résultats de ce travail ont permis d’analyser la tendance qui conduit l’intervention, montrant que l’intégration a commencé à générer des modifications dans le profil de l’utilisation des ressources de l’OSI. En outre, après avoir effectué l’analyse de chaque catégorie ACG, il était possible de commencer à évaluer le déploiement en raison de la maladie et de la spécialité. De cette manière, la découverte de la variation limitée du taux de dérivations à la rhumatologie, la traumatologie et la réadaptation ont identifié un point à améliorer. Cependant, il est nécessaire de prendre en compte la possibilité que le taux des dirigeants soit faible avant l’intervention, avec laquelle la marge d’amélioration serait moins. En aspect positif, un changement important de la qualité de la dérivation a été apprécié. Les dérivations sont descendues dans le service de traumatologie et une partie de la charge ont été dérivées directement à la rhumatologie et à la réadaptation, ce qui a diminué des consultations inutiles et le patient adopté sur le système. Au niveau hospitalier, l’ostéoporose est arrivée presque complètement par la rhumatologie. Au contraire, bien que la dérivation directe de la lulgolalité de réadaptation ait augmenté de manière significative, son attention avec celle des maladies des épaules et du genou est restée principalement du service de traumatologie. Une diminution du nombre de consultations par épisode dans la plupart des cas a également été appréciée, observant des changements importants dans l’attention portée aux groupes pathologiques de la lombalgie, de l’épaule et du genou. C’est parce qu’ils sont les maladies où ils travaillaient plus intensément. Sur la question économique, il convient de souligner que le coût de la traumatologie est descendu. Bien que ce n’était pas une réduction statistiquement significative, il s’agit d’une donnée à prendre en compte, car c’est la spécialité que plus de charge de travail reçue. Par conséquent, l’évaluation des résultats obtenus était que l’utilisation d’itinéraires d’assistance a contribué à mieux tirer les patients à la rhumatologie et à la réadaptation tout en réduisant les requêtes successives et le coût total.
En ce qui concerne la méthode utilisée, la contribution principale de cette Les travaux visaient à intégrer l’AIP dans le cycle PDCA pour aider à planifier la mise en œuvre de la structure intégrée de l’attention dans l’ostéoporose, la lumbalgie, les maladies des épaules et les maladies du genou. En tant que soutien à la gestion, la simulation a permis de prédire l’impact sur le budget d’un modèle intégré qui s’est conformé aux objectifs soulevés. Selon nos connaissances, ce travail est la première étude dans laquelle des modèles prédictifs ont été utilisés pour représenter le processus d’attention portée aux maladies de l’appareil de locomotive. Dans la littérature, vous pouvez trouver des études sur des itinéraires d’assistance implantés dans la zone de l’appareil Locomotor33,34, mais en aucun cas évalué par des modèles de simulation. L’utilisation de cet outil pour l’évaluation des services de santé a également été approuvée par différents groupes d’experts internationaux, ce qui a à son tour souligné leur utilisation rare31,35.
dans la phase de planification, l’AIP a permis d’extrapoler La consommation de ressources à 2020 en tenant compte de la population vieillissement de l’Urola OSI GOIERRI-HAUT, à la fois pour le modèle conventionnel et pour le modèle intégré. Bien que l’intégration ne soit intervenue que dans 4 maladies, montrant l’évolution totale du coût nous a permis de visualiser que l’impact sur l’appareil d’appareil de locomotive a atteint 43,9% du coût total. Le mode utilisé pour définir les objectifs peut être discuté, cependant, de sorte que les améliorations soient matérialisées, il est nécessaire d’établir quantitativement les objectifs. Aucune organisation ne peut s’améliorer sans une intention claire et ferme de le faire. Par conséquent, le consensus atteint par la méthode Delphi pour définir les objectifs en termes de dérivations et de consultations successives aidées à évaluer le déploiement du modèle intégré30. Cependant, nous devons garder à l’esprit que les objectifs ne peuvent pas être réalisés automatiquement dès le premier instant, mais sa réalisation sera progressive36,37. De cette manière, il a été observé que si l’objectif a été progressivement atteint en 5 ans, il générerait des économies accumulées qui dépasseraient un euros et demi pour la période analysée.
la combinaison des résultats de l’AIP et de l’analyse Le statisticien a permis d’envisager la variable «temps», donnant une perspective longitudinale à étudier18. Il est peut-être le cas du fait que l’analyse statistique est effectuée, les résultats ne présentent pas de différences statistiquement significatives, mais que la tendance de l’intervention au fil du temps est positive.C’est pourquoi la base des décisions que dans l’analyse statistique transversale, elle implique le risque d’abandonner une intervention qui, à l’avenir, pourra peut-être générer des améliorations pertinentes, qui sont rendues visibles lors de l’analyse de la tendance à l’intention de l’intervention. Comme on peut le voir sur la figure 3B, le point faisant référence à l’année 2014 sépare légèrement de la ligne qui aurait suivi les coûts du modèle classique. Cela a montré un changement de tendance et l’a fait supposer que peu à peu le modèle intégré générant l’impact souhaité. Dans la même image, un échantillon hypothétique de la manière dont ces points pourraient évoluer dans les années à venir. Toutefois, afin de s’assurer que les prévisions sont remplies, les différents obstacles qui existent lors de la mise en œuvre d’une intervention d’attention portée aux patients chroniques38,39 devraient être pris en compte. Ces barrières peuvent générer une résistance au changement qui entrave la diffusion et l’adoption correcte du nouveau modèle36,37. Par conséquent, le modèle intégré consiste à effectuer un changement culturel complexe dans lequel de nouveaux rôles devraient être adoptés. À cet égard, le modèle de soins chroniques identifie 6 domaines d’amélioration lors de la promotion de la gestion de la qualité des maladies chroniques40. L’intervention analysée dans ces travaux a porté principalement sur 2 d’entre eux, l’organisation des soins de santé (organisation des soins de santé) et l’apport de prise de décision (soutien à la décision). En conséquence, l’efficacité du système de service à l’appareil de locomotive et la relation entre différents niveaux d’assistance s’est améliorée. Cette tendance positive devra être validée dans les prochaines années à effectuer des analyses statistiques consécutives et intégrant les résultats dans l’AIP. De cette manière, si les points sont de plus en plus approchés de la ligne de la cible, on peut dire qu’il fonctionne sur la bonne ligne. Sinon, vous devrez reconsidérer le déploiement et / ou l’intervention en effectuant une analyse pour déterminer ce qui échoue. Par la suite, les actions correctives pertinentes peuvent être prises et le cycle a recommencé.
Responsabilités éthiquesProtection des personnes et des animaux
Les auteurs déclarent que, pour cette enquête, il n’y a pas eu d’expériences dans les êtres humains ou les animaux.
Confidentialité des données
Les auteurs déclarent que, dans cet article, aucune donnée de patients n’apparaît.
droit à la vie privée et au consentement éclairé
Les auteurs déclarent que dans cet article, les données du patient n’apparaissent pas.
Financement. Financement
Ce travail a été financé par l’aide au dossier IC14 / 01664 des fonds de recherche en santé de l’Institut de la santé de Carlos III inclus dans le plan national R + D + IA 2008-2011 Fonds et FEDER FEDER.
Authoritation
Tous les auteurs répondent aux critères de l’auteur et personne n’est exclu qui est également conforme. Il, msg et confiture ont conçu l’étude. JEM, RSV, MLJ et JA ont collaboré dans la conception et ont apporté le modèle conceptuel et l’obtention des données. Il, MSG et AA ont programmé le modèle et effectué l’analyse statistique. Il, Jam et Msg ont écrit le projet des sections d’introduction et de discussion. AA et IL ont écrit des sections de méthodes et de résultats. Tous les auteurs ont examiné les données cliniques et épidémiologiques, ont fourni des commentaires sur l’introduction et les conclusions et approuvé le texte final de l’article.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.