Introducere
Infecțiile cutanate cauzate de Mycobacterium Marinum au fost numite granulom al bazinelor sau granulomului acvariilor. Mycobacterium Marinum a fost izolat în 1926, iar primul caz a fost descris în 1951 la persoanele care se scobesc în piscine contaminate (1). Acesta este situat pe podea și apă dulce și lacuri de apă sărată, piscine și acvarii. Din punct de vedere clinic, infecția începe ca un prejudiciu inflamator, localizat al pielii, care în cele din urmă devine virug. Boala poate fi rezolvată spontan, dar leziunile pot persista mai mult de 10 ani. Un model de sportricoridă de-a lungul căii limfatice nu este rar și infecția la țesutul celular subcutanat (2) poate fi extins. Din punct de vedere histologic există un infiltrat inflamatorie tuberculoid în dermă, uneori cu formarea de abcese (3). Pentru a efectua diagnosticul, este necesar un grad ridicat de suspiciune, deci este necesar să se facă o istorie clinică detaliată. De obicei, în tratament se utilizează trei regimuri antibiotice: tetraciclină, rifampicină în combinație cu alt medicament, în general ethambutol sau cotrimoxazol. În unele cazuri complicate este necesar să se combine tratamentul chirurgical. Lipsa unor serii lungi de pacienți și studii detaliate face dificilă definirea tratamentului optim pentru infecțiile cauzate de M. Marinum (2).
Descrierea cazurilor
Cazul 1
femeie de 59 de ani care a consultat de leziunile pielii pe al treilea deget și antebraț dreapta de 2 luni de evoluție. Ca istorie personală a prezentat diabet zaharat de tip 2 în tratament cu antidiabetică orală și hiperuricemie în tratament cu alopurinol. Pacientul a prezentat febru fără o altă modificare a stării generale. El a negat contactul cu plantele sau rănile produse la curățarea peștilor. Am avut un rezervor de pește care, potrivit pacientului, nu a curățat niciodată. La explorare, la un deget negeal proximal de la al treilea deget, precum și pe fața dorsală a îmbinării interpinane proximale a aceluiași deget și față de antebraț, urmând o cale liniară de-a lungul unui lanț limfatic, prezentate nodurile de leziuni eritematde, ușor infiltrate și consistența medie, dureroasă pentru frecare (figura 1). Biopsia a fost efectuată pentru studii histologice și microbiologice. Studiul histologic cu eozin cu hematoxilină a arătat fragment cutanat cu infiltrație inflamatorie granulomatoasă extinsă cu necroză și miragoscessing, nu incluziuni pozitive PAS sau bacili de alcool acid rezistent. În cultură, după o lună de incubare, a fost obținută creșterea Mycobacterium Marinum. Tratamentul a fost stabilit cu 200 mg pe zi de doxiciclină orală timp de 2 luni, cu o îmbunătățire parțială, așa că am adăugat Rifampicină 600 mg pe zi (conform antibiogramei) timp de 6 luni, cu un răspuns bun la tratament.
div>
Fig. Unu. consultat de leziuni asimptomatice asupra celui de-al doilea deget al mâinii drepte de 3 luni de evoluție. Am prezentat cea anterioară a unei răni incisabile și, ulterior, entuziasm pe acel deget, așa că a luat o agitare timp de 15 zile. După îndepărtarea ațelei, era pe degetul de pe degetul părților moi și plăcuța eritematoasă, marginea netă, cu pustulele și exudarea suprafeței. În fața interioară a încheieturii mâinii, a prezentat două leziuni eritematoase, moi, ne-ulcerate, nodulare. Pacientul a avut un rezervor de pește pe care la curățat el însuși. El nu a arătat o febră sau o modificare a stării generale. Biopsia a fost efectuată pentru studii histologice și microbiologice. Studiul histologic cu hematoxilină-eozin a arătat un leziune inflamatorie granulomatoasă cu necroză coagulativă subcutanată (Figura 2), nu incluziuni pozitive PAS sau forme de bacilare acido-alcool rezistent. În cultură, după o incubare de 1 lună, a fost obținută o creștere a Mycobacterium Marinum. Tratamentul a fost stabilit cu 200 mg pe zi de doxiciclină orală timp de 4 luni consecutive, rezolvarea rănilor.
Fig. 2- Caz 2. Histologie (hematoxilină-eozină): leziuni inflamatorii granulomatoase cu necroză cazoasă.
Cazul 3
50 de ani, care a consultat de leziuni cutanate în mână și antebraț drepturi de 2 luni de evoluție. A lucrat ca o chelneriță și nu are o istorie patologică personală de interes.Avea o grădină cu Rosalele care se îngrijea personal și un rezervor de pește care, potrivit pacientului, nu a manipulat. A început acum 2 luni cu umflarea dureroasă, dureroasă, la nivelul de înregistrare proximal al primului deget al mâinii drepte, care a crescut încet în dimensiune, dezvoltând pe suprafața sa niște pustule care drenate material seropurowled. Leziunile au fost persistente, în ciuda tratamentelor antibiotice orale reticenționate de medicul lor de familie. O lună mai târziu, o nouă leziune a apărut la nivelul îmbinării metacarpofalongene de același deget, sensibil la frecare.
în scanare a fost apreciat în degetul unic proximal al primului deget al mâinii drepte un tummefact Zona E Infiltrate Formă local de confluența papulelor eritematoase, congestive, stropite de un punct mai intens roșu punctat. În fața dorsală a articulației metatacaro-falingice a primului deget al mâinii drepte prezintă leziunea papulonodulară, eritematoasă, congestivă, cu suprafață netedă și strălucitoare, care nu este infiltrată în profunzime (Figura 3). Calele limfatice sau limfadenopatiile regionale nu au fost simțite, deși nu disconfort palparea în zona de drenaj limfatică locală și dubioasă într-o treime mijlocie a antebrațului.
Div>
Fig. 3- Cazul 3. Umflarea cu mâna roșie a primului deget proximal al primului deget eritemat și nodul în articulația metacarfarangică a aceluiași deget pe mâna dreaptă.
Biopsia pielii a fost efectuată din ambele vătămări pentru studii histologice și microbiologice . Studiul histologic cu eozină de hematoxilină a leziunilor cu degetul a arătat în nodul inflamator cu focalizare centrală abzită, înconjurată de o proliferare de epitelioidă granulomatoasă. Leziunea mâinii a arătat un infiltrat inflamator cronic cu formarea granulomilor în dermuri medii și profunde. Tehnica PAS a fost negativă pentru germeni. Nu au existat forme rezistente la alcool alcool-alcool. După 2 luni de incubare, a fost obținută creșterea Mycobacterium Marinum.
Tratamentul a fost stabilit cu 200 mg pe zi de minociclină. Pacientul a abandonat tratamentul la 2 luni din cauza intoleranței la medicamente, rezolvând rănile. La 6 luni nu a prezentat recurențe.
Discuție
Infecția cu Micobacterium Marinum are o distribuție la nivel mondial, dar cu o mai mare prevalență în regiunile calde. Germenul a fost izolat în 1926, iar primul caz a fost descris în 1951 la persoanele care se scot în piscine contaminate. Acesta este situat pe podea și în apă proaspătă și sală de lacuri, piscine și acvarii. De asemenea, a fost descrisă în gospodăriile cu răni produse de spini de pește congelați (1).
În literatura spaniolă, 12 articole de infecții cutanate cauzate de Mycobacterium Marinum au fost publicate în ultimii 20 de ani. În oricare dintre aceste publicații, este prezentată o serie largă de cazuri, probabil datorată ocaziilor în dificultatea de a cultiva mycobacteriile. În ultimii ani, atunci când a existat o creștere a comunicării numărului de cazuri de această infecție cutanată, care poate fi o consecință a celei mai mari suspiciuni clinice sau a creșterii reale a incidenței (4-16).
Boala este, în general, achiziționată ca urmare a inoculării externe a rănilor în contact cu apa contaminată și acvariile. Mycobacterium Marinum proliferează în rezervoarele de apă care nu sunt reînnoite frecvent (1). Acest microorganism este doar patogen în piele erodată; Prin urmare, locațiile cele mai frecvente sunt site-urile expuse la traume. Pescarii și chirurgii sunt grupuri de risc (17). Infecțiile apar ca urmare a traumei anterioare, a procedurii chirurgicale, a injecției de corticosteroizi sau a inoculării aparente. Infecția nu este transmisă de la persoană la persoană și poate fi difuzată la pacienții imunocompetenți sau la pacienții imunosupresați, precum și la pacienții cu tratament cronic cu corticosteroizi (18-20, 27).
din punctul clinic. De vedere, Mycobacterium Marinum este micobacteria atipică care afectează mai frecvent pielea. Formele clinice obișnuite sunt nodulare, sub forma unui singur leziune a pielii, indol, amplasat în zona de eroziuni mici sau traume anterioare, de obicei neobservate sau forma clinică sporotricoizi, cu leziuni nodulare subcutanate de aranjament liniar după un limfatic Cale, de la o leziune de primoculare (2, 3). Mycobacterium Marinum este micobacteria non-tuberculoasă care produce cel mai frecvent noduli subcutanați care leagă căile (21).
au fost descrise cu alte forme și alte forme cu afecțiune a structurilor subiacente, cum ar fi articulațiile sau osul.Cele mai multe infecții sunt dobândite în timpul curățării acvariilor sau a unor ocupații sau hobby-uri legate de expunerea la apă sau pești; Din acest motiv, unii autori consideră că infecțiile cutanate de Mycobacterium Marinum ca dermatoză ocupațională (17). Aceasta afectează extremitățile superioare până la 90% din cazuri, cele mai frecvente locații fiind degetele și partea din spate a mâinilor, probabil că temperatura corpului la nivelul acro este similară cu cea optimă (32 °) pentru creșterea creșterii Această mucobacterie (1, 3). Infecția începe ca un prejudiciu inflamator, localizat al pielii, care în cele din urmă devine virug. De obicei are un curs torpid și uneori evoluează până la supurarea și ulcerația rănilor. Boala poate fi rezolvată spontan, dar poate persista, de asemenea, mai mult de 10 ani. Afectarea sinovială poate apărea dacă leziunea se află pe o articulație (2). Infecția diseminată a fost descrisă la pacienții imunocompetenți ca urmare a întârzierii diagnosticului (19, 22-24). Artrita septică secundară infecțiilor de către Mycobacterium Marinum este rară, frecvent monoarticulară, asociată cu implicarea țesutului moale și alte schimbări locale. Infecțiile profunde au fost descrise incluzând tenosinovită (cea mai frecventă), bursită și artrită. Artrita poate fi dificil de tratat și complicațiile sunt frecvente. Aceste infecții sunt frecvent subdiagnosticate sau diagnosticate ca artrită reumatoidă, infecții ale țesutului moale sau procese aseptice, cum ar fi tendinita și abcesele reci (18, 25-30).
Studiul histologic din faza acută arată o infiltrată dermică nespecifică Linfohistiocitius. În leziuni mai evoluate, găsim un infiltrat inflamator tuberculoid în dermă, uneori cu formarea de abcese. Nu este obișnuit să se găsească bacili de alcool rezistent la alcool (1, 3, 22, 31, 32).
Întârzierea diagnosticului este frecventă. Acest lucru este bazat pe fundamental pe descoperiri clinice, o poveste de contact fiind foarte utilă cu acvarii, pește sau activități legate de medii marine. Prin urmare, este important să faceți o istorie clinică detaliată. Obținerea materialului pentru cultură poate fi făcută din pește bolnav, de obicei pești tropicali, leziuni ale pielii, precum și fisuri, țevi și rezervoare de apă (1, 16, 22). Atunci când suspiciunea de artrită cauzată de micobacterii există, eșantionul de țesut infectat poate fi obținut prin aspirație sau sinotomanie. Scintigrafia cu Technețium 99 este o tehnică sensibilă pentru detectarea osteomielitei, dar nu distinge între ea și o altă infecție a țesuturilor moi; Cu toate acestea, rezonanța nucleară magnetică este la fel de sensibilă și mai specifică pentru a efectua diagnosticul de osteomielită (27).
Alte metode de diagnostic utilizate sunt testele de piele cu proteină purificată de micobacterii, care pot fi fals pozitive în mai mult de 40% dintre pacienții neinfectați și nu pot fi utilizați pentru a face diferența între speciile de micobacterii (27). Recent, au fost dezvoltate mai multe metode moleculare pentru identificarea rapidă a micobacteriilor, în special în cazul în care cultura nu reușește, care apare în aproximativ 50% din cazuri. Majoritatea acestor metode se bazează pe reacția în lanț a polimerazei (PCR) și constau în amplificarea secvențelor specifice pentru micobacteriile (21, 33-35).
Alte metode utilizate pentru diagnosticarea infecțiilor cauzate prin micobacterii au fost cromatografia cu gaz lichid și cromatografie fină a stratului (36).
Mycobacterium Marinum este o micobacterie de creștere fotochromogenă lentă (cu expunerea la culturile ușoare ale materialului infectat în mijlocul Lowenstein-Jensen la 32 ° C produc un pigment gălbuie cu 50% din cazuri), crește în mass-media obișnuită pentru cultura pentru micobacterii de la 30 ° la 33 ° C și creșterea sa este inhibată la 37 ° C. Perioada obișnuită de incubare este de 2 până la 3 săptămâni . Este posibilă numai izolarea bijuteriei cauzale în 50% din cazuri, întotdeauna în raport cu mediile marine. Este asociată antigenică cu tuberculoza micobacterium, producând conversia testului tuberculinei (22, 31). Infecțiile umane nu produc imunitate permanentă împotriva infecției (1, 22, 37).
Diagnosticul diferențial trebuie făcut în mod fundamental cu alte mucobacterii atipice, sporotrice, profunde, sifilis terțiar, tuberculoză verrucoză, tularemie, boală prin pisica zgâriet, leishmaniasis, celulita, osteita etc. (2, 21, 25, 30, 31, 34, 38).
De obicei, trei regimuri antibiotice au fost utilizate în tratamentul infecțiilor cauzate de Mycobacterium Marinum: Tetraciclină (minociclină la o doză de 200 mg / zi pentru o medie de 2 luni continuă să fie pentru mulți autori Tratamentul tratamentului Alegeri), rifampicină asociată sau nu cu etambutol și cotrimoxazol. În multe cazuri, aceste scheme de antibiotice vindecă infecția, dar alte cazuri sunt rezistente la tratament (2). Deși in vitro microorganismul este sensibil la un anumit medicament, nu poate răspunde la acel tratament (22, 39). Ocazional, au fost descrise curele spontane ale bolii. În cazuri complicate sau boală persistentă, poate fi necesar să se adauge un tratament chirurgical, fiind mai util atunci când infecția este bine amplasată. Dacă leziunea se află pe o articulare, sinotomomia este uneori necesară pentru a finaliza tratamentul (2).
într-un studiu de 31 de cazuri efectuate de Edelstein și colab., Etambutol Plus Rifampicin a fost mai util la ceea ce este un minociclină , dar acest rezultat trebuie confirmat de studiile clinice ale seriei mai largi (3). Unii autori apără faptul că infecțiile limitate la piele răspund cu succes cu trimetrofospinsulhametoxazol sau tetraciclină, în timp ce rifampicina în monoterapie sau în combinație cu etambutol este mai eficientă atunci când sunt afectate structuri profunde (40).
În ciuda activității bune in vitro a noului chinolone împotriva micobacterii atipice, unii autori se îndoiesc de eficacitatea lor clinică; Cu toate acestea, unele studii care consideră aceste medicamente ca alternative eficiente pentru tratament (32, 41-46) au fost publicate în ultimii ani.
Noi macrolide, cum ar fi claritromicina sau azitromicina, pot fi, de asemenea, utile (32, 45, 47-50). O creștere a temperaturii locale, cum ar fi imersarea extremității afectată în apa caldă, poate fi o altă alternativă.
Tratamentul artritei cauzate de Mycobacterium Marinum include frecvent o combinație de tratament medical și debridement chirurgical. În aceste cazuri, combinația de medicamente este preferabilă monoterapiei, iar durata chimioterapiei nu poate fi determinată de literatură. O recomandare este de a continua chimioterapia timp de cel puțin 6 luni sau cel puțin 2 luni de la rezolvarea aparentă a bolii (2, 26-28).
din tot ceea ce este indicat, se concluzionează că lipsa de lipsă de Seria lungă de pacienți și studiile detaliate face dificilă definirea duratei și a tratamentului optim al infecțiilor cauzate de Mycobacterium Marinum (2).
În rezumat, am prezentat trei cazuri de infecție cutanată cauzată de M. Marinum , două cu o distribuție sportricoidă și una cu o locație cutanată fixă.
În cel de-al doilea caz există antecedentul rana anterioară în zonă, probabil acționat ca o ușă de intrare, precum și fundalul epidemiologic al contactului cu Un acvariu.
În primele și în al treilea rând, există date epidemiologice atât de clare, deci presupunem că ușa de intrare a fost o eroziune inadvertentă în mână. Acești pacienți au avut un rezervor la domiciliu, deși au negat contactul cu acesta. În toate cele trei cazuri, leziunile cutanate au apărut la extremitatea superioară dominantă (în toate cazurile, mâna dreaptă) pentru a fi un loc, așa cum am menționat deja, în cazul în care mici eroziuni sau traume sunt deja produse. Timpul evoluției rănilor înainte de suspiciunea de diagnostic a fost de 3 luni în al doilea caz și 2 luni în primele și a treia cazuri. În cultivare, creșterea Mycobacterium Marinum a fost obținută în toate probele. În nici unul dintre pacienți acido-alcool-alcool bacilii au fost găsiți în tăieturi histologice.
În timp ce în al doilea și în al treilea caz microorganismul a fost sensibil la tetraciclină, atât in vitro, cât și in vivo, în primul Caz, în ciuda faptului că a fost sensibil la micobacterii in vitro la acest antibiotic, răspunsul clinic nu a fost favorabil, fiind necesar pentru a combina rifampicina pentru a obține un răspuns clinic bun. Prin urmare, deși in vitro, microorganismul este sensibil la un anumit medicament, în practica clinică nu poate răspunde la acest tratament, fiind necesar pentru a testa alte modalități terapeutice.
Am considerat interesant să expunem aceste cazuri de piele Infecția cu Mycobacterium Marinum deoarece publicațiile acestor infecții în literatura spaniolă nu sunt foarte frecvente, probabil în multe cazuri de dificultatea de a izola microorganismul cauzal, mai degrabă decât de incidența redusă a acestei boli.
au prezentat acest tabel în diagnosticarea diferențială pentru a efectua un diagnostic precoce care împiedică complicațiile viitoare, atât la nivel local cât și sistemic.