Introdução
Infecções da pele causadas por Mycobacterium Marinam foram chamados de granuloma das piscinas ou granuloma de aquários. O Mycobacterium Marin foi isolado em 1926 e o primeiro caso foi descrito em 1951 em pessoas que se banhavam em piscinas contaminadas (1). Está localizado no chão e na água doce e nas lagos de água salgada, piscinas e aquários. Clinicamente, a infecção começa como uma lesão cutânea localizada inflamatória, que eventualmente se torna vírugous. A doença pode ser resolvida espontaneamente, mas as lesões podem persistir mais de 10 anos. Um padrão de esporotrismo ao longo do caminho linfático não é infrequente e a infecção ao tecido celular subcutâneo (2) pode ser estendida. Histologicamente, há um infiltrado inflamatório tuberculóide na derme, às vezes com a formação de abscessos (3). Para realizar o diagnóstico, é necessário um alto grau de suspeita, por isso é necessário fazer uma história clínica detalhada. Normalmente, três regimes antibióticos são usados no tratamento: tetraciclina, rifampicina em combinação com outro medicamento, geralmente etambutol ou cotrimoxazol. Em alguns casos complicados, é necessário combinar o tratamento cirúrgico. A falta de longa série de pacientes e estudos detalhados torna difícil definir o tratamento ideal para infecções causadas por M. Marinum (2).
Descrição dos casos
caso 1
Mulher de 59 anos que consultou por lesões de pele no terceiro dedo e no antebraço direito de 2 meses de evolução. Como uma história pessoal apresentou diabetes mellitus tipo 2 no tratamento com antidiabéticos orais e hiperuricemia no tratamento com alopurinol. O paciente apresentou febros sem outra alteração do estado geral. Ele negou o contato com plantas ou feridas produzidas ao limpar peixes. Eu tinha um tanque de peixe que de acordo com o paciente que ele nunca limpou. Para a exploração, em um dedo ungueal proximal de terceiro dedo, bem como na face dorsal da articulação interfaniana proximal do mesmo dedo e do antebraço estendido face, seguindo um caminho linear ao longo de uma cadeia linfática, apresentou lesões nos eritematóides, ligeiramente infiltrados e consistência média, dolorosa ao atrito (Fig. 1). A biópsia foi realizada para estudo histológico e microbiológico. O estudo histológico com hematoxilina-eosina mostrou fragmento cutâneo com infiltração inflamatória granulomatosa extensa com necrose e mirabseza, não positivas inclusões de PAS ou bacilos de álcool ácido resistentes. Na cultura, após mais de 1 mês de incubação, foi obtido crescimento do Mycobacterium Marinum. O tratamento foi estabelecido com 200 mg por dia de doxiciclina oral por 2 meses com melhora parcial, por isso adicionamos rifampicina 600 mg por dia (de acordo com antibiograma) por 6 meses, com boa resposta ao tratamento.
FIG. Um .– Caso 1. Lesões nodular Eritemato Desconativa de volta dos direitos de mão e antebraço após uma distribuição esporotro.
caso 2
17 anos de idade masculino com história familiar de psoríase que consultado por lesão assintomática no segundo dedo da mão direita de 3 meses de evolução. Apresei o anterior de uma ferida incisca e subsequentemente entorse nesse dedo, por isso tomou uma tala por 15 dias. Depois de remover a tala, estava no dedo no dedo no dedo de partes moles e placa eritematosa, borda líquida, com pústulas e exsudação de superfície. Na face interna do pulso da mesma mão apresentou duas lesões eritêmates e macias, não ulceradas e nodulares. O paciente tinha um tanque de peixe que ele se limpou. Ele não mostrou febre ou alteração do estado geral. A biópsia foi realizada para estudo histológico e microbiológico. Estudo histológico com hematoxilina-eosina mostrou lesão inflamatória granulomatosa com necrose coagulante subcutânea (Figura 2), não positivas inclusões de PAS ou formas bacilares de álcool resistentes. Na cultura, após a incubação de 1 mês, o crescimento do Mycobacterium Marin foi obtido. O tratamento foi estabelecido com 200 mg por dia de doxiciclina oral por 4 meses consecutivos, resolvendo lesões.
FIG. 2- Caso 2. Histologia (hematoxilina-eosina): lesão inflamatória granulomatosa com necrose caseous.
caso 3
50 anos de idade mulher que consultou por lesões cutâneas na mão e por antebraço direitos de 2 meses de evolução. Ele trabalhou como garçonete e não tem histórico patológico pessoal de interesse.Ele tinha um jardim com rosales que cuidou pessoalmente e um tanque de peixe que de acordo com o paciente não manipulou. Começou há 2 meses com inchaço a doloroso e doloroso, no nível de log proximal do primeiro dedo da mão direita, que aumentou lentamente em tamanho, desenvolvendo em sua superfície algumas pústulas que drenam material seropurowled. As lesões foram persistentes apesar de aumentar os tratamentos antibióticos orais programados pelo seu médico familiar. Um mês depois, uma nova lesão apareceu no nível da articulação metacarpofalada do mesmo dedo, sensível à fricção.
na varredura foi apreciada no único dedo único do primeiro dedo da mão direita, um tummefacta Área e infiltrada localmente formada pela confluência de pápulas eritemates, congestivas, polvilhadas por um avermelho mais intenso pontilhado. Na face dorsal da articulação metacarpo-falangic do primeiro dedo da mão direita apresenta lesão papulonodular, eritematosa, congestiva, com superfície lisa e brilhante, não infiltrada em profundidade (Figura 3). Caminhos linfáticos ou linfadenopatias regionais não foram sentidas, embora o desconforto para a palpação na área de drenagem linfática local e duvidosa em um terço médio do antebraço.
FIG. 3- Caso 3. Inchaço de mão vermelha no dedo ungueal proximal do primeiro dedo eritemato e no nódulo na articulação metacarângica do mesmo dedo na mão direita.
Biópsia da pele foi realizada de ambos os ferimentos para estudo histológico e microbiológico . O estudo histológico com hematoxilina-eosina de lesões de dedo mostrado no nódulo inflamatório com foco central abscessificado cercado por uma proliferação de epitelioida granulomatosa. A lesão da mão mostrou um infiltrado inflamatório crônico com formação de granulomas em derme média e profunda. A técnica de PAS foi negativa para germes. Não havia formas bacilares resistentes a álcool álcool. Após 2 meses de incubação, foi obtido o crescimento do Mycobacterium Marin.
Tratamento foi estabelecido com 200 mgs por dia de minociclina. O paciente abandonou o tratamento a 2 meses devido à intolerância de medicação, resolvendo lesões. Aos 6 meses, ele não apresentou recorrências.
Discussão
Micobacterium A infecção Marinum tem uma distribuição mundial, mas com maior prevalência em regiões quentes. O germe foi isolado em 1926 e o primeiro caso foi descrito em 1951 em pessoas que se banhavam em piscinas contaminadas. Está localizado no chão e na água fresca e salgada de lagos, piscinas e aquários. Também foi descrito em donas de casa com feridas produzidas por espinhos de peixe congelados (1).
Na literatura espanhola, 12 artigos de infecções cutâneas causadas pela Mycobacterium Marinam foram publicadas nos últimos 20 anos. Em qualquer uma dessas publicações, uma ampla série de casos é apresentada, provavelmente devido às ocasiões para a dificuldade de cultivar micobactérias. É nos últimos anos em que houve um aumento na comunicação do número de casos dessa infecção cutânea, que pode ser uma conseqüência da maior suspeita clínica ou o verdadeiro aumento da incidência (4-16).
A doença é geralmente comprada como resultado da inoculação externa de feridas em contato com água contaminada e aquários. Mycobacterium marin prolifera em tanques de água que não são renovados com frequência (1). Este microrganismo é apenas patógeno em couro erodido; Portanto, os locais mais frequentes são os locais expostos ao trauma. Pescadores e cirurgiões são grupos de risco (17). As infecções aparecem como resultado de trauma prévio, procedimento cirúrgico, injeção de corticosteróides ou sem inoculação aparente. A infecção não é transmitida de pessoa para pessoa e pode ser disseminada em pacientes imunocompetentes ou em pacientes imunossuprimidos, bem como em pacientes em tratamento crônico com corticosteróides (18-20, 27).
do ponto clínico De vista, Mycobacterium Marin é micobactérias atípicas que afeta a pele com mais frequência. As formas clínicas usuais são o nodular, na forma de uma única lesão na pele, na indola, localizada na área de pequenas erosões ou trauma anterior, geralmente despercebido, ou a forma clínica esporoticular, com lesões nodular subcutâneas do arranjo linear após um linfático caminho, de uma lesão de priminoculação (2, 3). Mycobacterium marinum é micobactérias não-tuberculosas que mais comumente produz nódulos subcutâneos vinculando caminhos (21).
Distados e outras formas foram descritas com a afetação de estruturas subjacentes, como articulações ou osso.A maioria das infecções é adquirida durante a limpeza de aquários ou ocupações ou hobbies relacionados à exposição a água ou peixe; Por esta razão, alguns autores consideram infecções cutâneas por Mycobacterium Marinum como dermatose ocupacional (17). Afeta as extremidades superiores de até 90% dos casos, com os locais mais frequentes sendo os dedos e a parte de trás das mãos, provavelmente porque a temperatura corporal no nível acro é semelhante ao melhor (32 °) para o crescimento de esta micobactéria (1, 3). A infecção começa como uma lesão na pele localizada inflamatória, que eventualmente se torna vírugous. Geralmente, ele tem um curso torpido e às vezes evolui até a supuração e a ulceração de lesões. A doença pode ser resolvida espontaneamente, mas também pode persistir mais de 10 anos. A afetação do sinovial pode ocorrer se a lesão se sentar em uma articulação (2). A infecção disseminada foi descrita em pacientes imunocompetentes como resultado de um atraso no diagnóstico (19, 22-24). A artrite séptica secundária às infecções por Mycobacterium Marin é rara, freqüentemente monoarticular, associada ao envolvimento do tecido mole e outras alterações locais. Infecções profundas foram descritas incluindo tenosinovite (a mais frequente), bursite e artrite. A artrite pode ser difícil de tratar e as complicações são frequentes. Essas infecções são freqüentemente subdiagnosticadas ou diagnosticadas como artrite reumatóide, infecções tecidos moles ou processos assépticos, tais como tendinite e abscessos frios (18, 25-30).
O estudo histológico na fase aguda mostra uma infiltração dérmica não específica Linfohistiocitius. Em lesões mais evoluidas, encontramos um infiltrado inflamatório tuberculóide na derme, às vezes com a formação de abscessos. Não é comum encontrar bacilos resistentes a álcool ácidos (1, 3, 22, 31, 32).
O atraso no diagnóstico é frequente. Isso é fundamentalmente baseado em achados clínicos, sendo uma história de contato muito útil com aquários, peixes ou atividades relacionadas a ambientes marinhos. Portanto, é importante fazer uma história clínica detalhada. Obtenção de material para colheita pode ser feito de peixes doentes, geralmente peixes tropicais, lesões de pele, bem como rachaduras, tubos e tanques de água (1, 16, 22). Quando a suspeita de artrite causada por micobactérias existe, a amostra de tecido infectado pode ser obtida por aspiração ou sinótenia. A cintilografia com o Technetium 99 é uma técnica sensível para detectar osteomielite, mas não distingue entre ele e outra infecção de tecidos moles; No entanto, a ressonância nuclear magnética é igualmente sensível e mais específica para realizar o diagnóstico de osteomielite (27).
Outros métodos diagnósticos utilizados são os testes de pele com proteína purificada de micobactérias, que podem ser falsamente positivas em mais de 40% dos pacientes não infectados e não podem ser usados para diferenciar entre espécies de micobactérias (27). Recentemente, vários métodos moleculares foram desenvolvidos para identificação rápida de micobactérias, especialmente úteis quando a cultura falha, que ocorre em aproximadamente 50% dos casos. A maioria desses métodos baseia-se na reação em cadeia de polimerase (PCR) e consiste na amplificação de sequências específicas para micobactérias (21, 33-35).
Outros métodos utilizados para o diagnóstico de infecções causadas por micobactérias têm sido cromatografia líquida de gás e cromatografia de camada fina (36).
Mycobacterium marinum é uma micobactéria de crescimento lento e fotochromógeno (com exposição a culturas leves do material infectado no meio da Lowenstein-Jensen em 32 ° C produzir um pigmento amarelado em 50% dos casos), cresce na mídia habitual para a cultura para micobactérias de 30 ° a 33 ° C e seu crescimento é inibido a 37 ° C. O período de incubação usual é de 2 a 3 semanas. . Só é possível isolar a gema causal em 50% dos casos, sempre em relação aos ambientes marinhos. É antigenicamente relacionado com a Mycobacterium tuberculose, produzindo conversão de teste de tuberculina (22, 31). As infecções humanas não produzem imunidade permanente contra infecção (1, 22, 37).
O diagnóstico diferencial deve ser feita fundamentalmente com outras micobactérias atípicas, esporótricas, profundas, sífilis terciária, tuberculose verrucose, tularemia, doença por Cat Scratch, Leishmaniose, Celulite, Osteite, etc. (2, 21, 25, 30, 31, 34, 38).
eralmente três regimes antibióticos foram utilizados no tratamento de infecções causadas pelo Mycobacterium Marinum: A tetraciclina (minociclina a uma dose de 200 mg / dia durante uma média de 2 meses continua a ser para muitos autores o tratamento de Eleição), rifampicina associada ou não com etambutol e cotrimoxazol. Em muitos casos, esses esquemas antibióticos curam a infecção, mas outros casos são resistentes ao tratamento (2). Embora in vitro o microrganismo seja sensível a uma determinada droga, pode não responder a esse tratamento (22, 39). Ocasionalmente, curas espontâneas da doença foram descritas. Em casos complicados ou doenças persistentes, pode ser necessário adicionar tratamento cirúrgico, sendo mais útil quando a infecção estiver bem localizada. Se a lesão se sentar em uma articulação, a sinótomia às vezes é necessária para completar o tratamento (2).
em um estudo de 31 casos realizados por Edelstein et al., Etambutol Plus Rifampicin foi mais útil que minociclina , mas este resultado deve ser confirmado por estudos clínicos de séries mais amplas (3). Alguns autores defendem que infecções limitadas à pele respondem com sucesso com trimetropospinsulfametoxazol ou tetraciclina, enquanto a rifampicina sozinha ou em combinação com o etambutol é mais eficaz quando afetadas estruturas profundas (40).
Apesar da boa atividade in vitro de novos Quinolonas contra micobactérias atípicas, alguns autores duvidam de sua eficácia clínica; No entanto, alguns estudos que consideram estes medicamentos como alternativas eficazes para tratamento (32, 41-46) foram publicados nos últimos anos.
Novos macrolídeos, como claritromicina ou azitromicina, também podem ser úteis (32, 45, 47-50). Um aumento na temperatura local, como a imersão da extremidade afetada na água quente, pode ser outra alternativa.
O tratamento da artrite causada pelo Mycobacterium Marinum freqüentemente inclui uma combinação de tratamento médico e desbridamento cirúrgico. Nestes casos, a combinação de drogas é preferível à monoterapia e a duração da quimioterapia não pode ser determinada pela literatura. Uma recomendação é continuar quimioterapia por um período mínimo de 6 meses ou pelo menos 2 meses após a resolução aparente da doença (2, 26-28).
de tudo indicado, conclui-se que a falta de Longa série de pacientes e estudos detalhados torna difícil definir a duração e o melhor tratamento de infecções causadas por Mycobacterium Marinum (2).
Em resumo, apresentamos três casos de infecção cutânea causada por M. Marinum dois com uma distribuição de esporotricoide e um com uma localização cutânea fixa.
No segundo caso, há a anterior que a ferida antecedente na área provavelmente agiu como porta de entrada, bem como o fundo epidemiológico de contato com Um Aquário.
No primeiro e terceiro casos, há, no entanto, dados epidemiológicos tão claros, por isso assumimos que a porta de entrada era uma erosão inadvertida na mão. Esses pacientes tinham um tanque em casa, embora negassem o contato com ele. Nos três casos, as lesões da pele apareceram na extremidade superior dominante (em todos os casos da mão direita) por ser um lugar, como já mencionamos, onde pequenas erosões ou trauma já são mais frequentemente produzidos. O tempo de evolução dos ferimentos antes da suspeita diagnóstica foi de 3 meses no segundo caso e 2 meses no primeiro e terceiro casos. No cultivo, o crescimento do Mycobacterium Marinum foi obtido em todas as amostras. Em nenhum dos pacientes ácido-álcool-álcool bacilos foram encontrados em cortes histológicos.
Enquanto no segundo e no terceiro caso, o microrganismo foi sensível à tetraciclina, tanto in vitro quanto in vivo, no primeiro Caso, apesar de sermos sensíveis micobactérias in vitro para este antibiótico, a resposta clínica não era favorável, sendo necessária para combinar a rifampicina para obter uma boa resposta clínica. Portanto, embora in vitro, o microrganismo é sensível a uma certa droga, na prática clínica, pode não responder a este tratamento, sendo necessário testar outras modalidades terapêuticas.
Consideramos interessantes para expor estes casos de pele infecção por Mycobacterium marin porque as publicações dessas infecções na literatura espanhola não são muito frequentes, provavelmente em muitos casos pela dificuldade de isolar o microrganismo causal, e não pela baixa incidência real desta doença.
devemos apresentaram esta tabela no diagnóstico diferencial para realizar um diagnóstico precoce que impede que complicações futuras, tanto locais quanto sistêmicas.