diarréia crônica clínica
Intratável diarreia crônica associada à diarreia fenotípica da infância (Tricohepatronicic Síndrome)
Diarreia crônica intratável associada à diarreia fenotípica da infância (síndrome tricho-hepato-entérico)
José Francisco Chain-León1 e Rodolfo Rodríguez-Jurato2
1 Departamento de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica.
2 Departamento de Patologia. Instituto Nacional de Pediatria, México, D.F.
Correspondência:
DR. Rodolfo Rodríguez Jurado
Departamento de Anatomia Patológica
Instituto Nacional de Pediatria
Insurgentes Sur 3700-C
CP. 04530 México, D.F.
Tel.: 10840900 ext. 1463
Recebido: 10 de setembro de 2014. Aceitou: 1 de outubro de 2014.
Introdução
diarréia crônica intratável da infância é caracterizada por evacuações diminuídas de consistência, muito frequente, com duração de mais de quatro semanas, acompanhado de má absorção intestinal, desnutrição grave desde o nascimento até três meses de vida e dependente Nutrição parenteral.1 Diarreia fenotípica da infância ou síndrome tricoheepatheteric é uma entidade relativamente nova, descrita em 1994, com uma incidência estimada de 1 para cada milhão de nascimentos vivos. Ele tem um padrão de patrimônio automático recessivo associado a mutações em dois genes: SKIV2L e TTC37, que são cofatores que formam o complexo humano de esqui. A forma de apresentação clássica é caracterizada por diarréia crônica intratável, dismorfias faciais, anormalidades de cabelo, imunodeficiência e atraso do crescimento intrauterino; Tem 60% de mortalidade no primeiro ano de vida. Este artigo descreve o caso de uma criança com diarreia crônica intratável cujo estudo pós-mórtem permitiu excluir algumas entidades nasológicas e forneceu evidências de diagnóstico provável de diarreia fenotípica da infância ou síndrome tricohepatheteric.
Resumo clínico / p>
Fêmea Infantil de 15 meses de idade, produto do segundo gesto, com gravidez de evolução normal complementada com ácido fólico e fumarato ferroso. Filha da mulher de 22 anos referida como saudável e sem fundo relevante. Um irmão de 4 anos também se referiu como saudável. Nasceu-se abdominalizado (por pré-cesariano) a 39 semanas de gestação com peso de 3 150 g (centil 42,8) e tamanho de 47 cm (Centil 12.4), perímetro craniano de 32 cm (Centil 3), Apgar 8/9. Ele sofreu fratura do úmero durante o nascimento que foi tratado com imobilização. Foi alimentado com leite humano, fórmula inicial, água de arroz adoçado com piloncillo e anis desde o primeiro mês de vida.
Sua condição começou em 14 dias de vida com 10 evacuações líquidas, sem sangue; Febre não quantificada, sonolência e dispneia. Foi trazido para o departamento de emergência do nosso hospital por desidratação severa. Foi tratado com duas acusações de cristalóides a 10 ml / kg / do, bicarbonato de bicarbonato de sódio e potássio com o que o paciente apresentou melhora. Os antibióticos foram adicionados por suspeita de sepse neonatal precoce. A acidose metabólica hipercorêmica do hiato aniónico normal foi documentada.
Hipertelorismo, Ponte nasal larga, epicanto bilateral, pavilhão alto, baixa implante de fones de ouvido e abra simples incompleta foi documentado.
Estudos foram solicitados Para descartar erros de metabolismo inato: ácidos orgânicos na urina por cromatografia de gases, perfil de aminoácido, acilcarnitinas, espectrometria de massa em tandem e peneira metabólica prolongada, que foram relatados em parâmetros normais; Ele foi classificado para continuar o acompanhamento ambulatorial. Aos dois meses de idade, ele voltou para ter evacuações líquidas (de três a dez vezes por dia) que causaram desidratação severa. Em sua renda pesava 3,5 kg e mediu 50 cm, tamanho / idade (TE) 89,3%, peso / idade (PE) 76%; Acidose metabólica foi documentada. Em vista da diarréia crônica e desnutrição, a fórmula extensivamente hidrolisada de proteínas séricas foi administrada a 15%. Foi também Dermatose documentada localizada na pele de cabeça e de cabelos, em regiões frontais e biporais consideradas como dermatite seborréica, bem como dermatite da área de fralda com sobrecarga de candida que recebeu tratamento com itraconazol. Durante a internação, ele desenvolveu infecção do trato urinário por fungos tratados com infecções associadas a fluconazol e cateter, em múltiplas ocasiões, tratados com ceftriaxona e vancomicina.
Estudos de videopanendoscopia e retosigmoidoscopia foram realizados. Macroscopicamente a mucosa esofágica não mostrou alterações; O estômago tinha a mucosa eritematosa; A bulbite nodular foi observada e em retosigmoid não foram observadas alterações.As biópsias tomadas em 3 e 11 meses de vida mostraram atrofia focal moderada no duodeno com infiltrado inflamatório em sua própria folha na qual destacou a presença de até 15 eosinófilos por forte campo seco. No cólon, mais de 20 eosinófilos foram encontrados por campo de alta potência (Figuras 1, 2, 3 e 4). Em seu tempo, esses achados foram considerados como parte de um enteropático eosinofílico e tratamento foi administrado com fórmula elementar, nutrição parenteral total e esteróides sistêmicos. Durante sua evolução, a dieta foi alterada para fórmula de frango (artesanal) com a qual mostrou melhor tolerância. Total de nutrição parenteral foi suspensa aos 11 meses.
aos 11 meses de hospitalização e 13 meses de idade pesada 4 970 g, medido 63 cm, peso para tamanho (P / T) 75,3%, tamanho para idade (T / E) 83,77%; Peso para idade (p / e) 54%. Ele foi diagnosticado com desnutrição severa.
Uma provável imunodeficiência primária (alteração na imunorregulação) por infecções recorrentes, diarréia crônica e desnutrição grave, por isso imunoglobulinas, complemento, citometria de fluxo e redução foram solicitados de nitroazul de tetrazolio que não mostrou alterações. Tratamento com ciclosporina a 3 mg / kg / d, metilprednisolona e gamaglobulina 2 g / kg intravenosa em duas ocasiões com melhoria clínica.
Aos 15 meses ele tinha uma infecção pelo uso do cateter, com dados de resposta inflamatória sistêmica. Foi tratado com vancomicina, meropenem e anfotericina B; Não houve melhora e teve desemprego cardiorrespiratória.
Anatomopatológicos Achados
Além do hipertelorismo e na largura nasal encaminhada, pegou uma hipertricose facial peculiar na área acima do lábio superior e Sulco do Lip Mentonian (Figura 5). O cabelo estava em linha reta.
O estudo morfológico do trato digestivo mostrou atrofias leves e focais no intestino delgado e no cólon , Com hiperplasia de células caliciformes sem evidência de infiltrado eosinofílico inflamatório. No sistema imunológico, a atrofia timética moderada foi encontrada com corpúsculos Hassall (Figura 6); Diminuição na população linfóide nos gânglios linfáticos e do baço. Houve risco hepático leve (Figura 7) e dados anatômicos de septicemia com bronchoneum incipiente, hepatite e esplenite séptica. Nas cortes histológicas de rim, a nefrocalcinose foi encontrada (Figura 8).
discussão
neste paciente com diarréia crônica recorrente e intratável, comece no Segunda semana de vida, estudos de biópsia com microscopia eletrônica permitiu descartar doença de inclusão microvelosa (Figura 4). Além disso, a enteropatho foi descartada em pluma (displasia intestinal) nas pequenas biópsias do intestino, uma vez que não havia nenhuma atrofia peluda grave com a formação de “mechas” de epitélio intestinal regenerativo ou enterócitos individuais na forma de “rasgar”. Outra entidade que foi descartada com pequenas biópsias intestinas foi a enteropatia auto-imune, uma vez que não havia atrofia total de gado com a destruição de criptas e apoptose na base das criptas.1
Os achados morfológicos das biópsias intestinais, faciais Dysorphies (hipertelorismo e amplo ponte nasal com cabelo escasso) (Figura 5), juntamente com a suspeita de imunodeficiência primária (alteração na imunorregulação), apoiou a probabilidade de diarréia fenotípica da síndrome da infância ou tricohepatronic. Esta entidade foi descrita em 1994 por Girault e seus colaboradores como diarréia intratástica ou intratável síndrica, associada ao dismorfismo facial, atraso no crescimento intrauterino, imunodeficiência e anormalidades de cabelo.2 Diarreia sindrômica / síndrome tricoheepatheteric é a primeira condição mendeliana associada à alteração na alteração na alteração da exósomas das células. Verelas e seus colegas descreveram a diarréia fenotípica da infância ou síndrome tricohepecetérico como diarréia intratável com fenótipo de hemocromatose neonatal e anormalidades de cabelo.3 Eles foram agrupados em uma única síndrome porque as principais características clínicas são idênticas. Vários autores identificaram mutações no gene TTC37 em 21 indivíduos com a análise do mapeamento homozigoto depois de fazer um único polimorfismo nucleotídico (SNP); O referido gene foi identificado em locus 5Q14.3-5q21.2 e codifica uma proteína repetida, tetrattricopeptídeo não caracterizado chamado thespin (síndrome tricohepaticic síndrome pelo seu acrônimo em inglês).Acredita-se que o efeito dessa mutação seja considerado multisitisticamente, embora tenha sido encontrado, com uma diminuição de estudos de imunofluorescência, distribuição inadequada ou diminuição da expressão de múltiplas proteínas transportadoras apical em Yeyunal Enterocytes.4
Fabre e seu grupo observaram que 6 de 15 indivíduos que mostram características clínicas da diarréia fenotípica da síndrome da infância ou tricohepatheter não mostraram a mutação no TTC37; Eles consideraram homólogo TTC37 para o gene de fermento Ski3 e este é um componente chave de um complexo multiproteína chamado esqui, exigido para a vigilância exosomal da decomposição de RNA e a vigilância da expressão da fidelidade genética do RNA. Eles pesquisaram mutações no gene do Ski3 Human Ortologist que resultou na identificação de mutações de exclusão no gene Skiv2L nos seis indivíduos referidos. Na Tabela 1, as descobertas desses autores com os dados observados em nosso paciente são resumidas. Eles mesmos indicam outro gene candidato para potenciais casos em que a pesquisa de mutações conhecidas é negativa: o gene WDR61, um ortointer humano do terceiro cofactor Ski8.
Seborréico Dermatite que junto com diarréia crônica, medro e infecções recorrentes Pensou em descartar o fenótipo de Leiner, embora o complemento tenha sido normal e um defeito imune específico não foi corroborado. Vale ressaltar que nenhuma xerose nem o “café com leite” que foram descritos em pacientes com diarréia fenotípica da infância ou síndrome tricoheepatheteric não foram documentados.
No aspecto imunológico da diarreia fenotípica de A síndrome da infância ou tricohepatonic, foi originalmente descrita a imunodeficiência funcional de células T6 com testes de pele antígenos específicos com defeito e produção de anticorpos defeituosos, apesar de serem capazes de estudar com níveis séricos de imunoglobulina normal. Em relatórios adicionais com testes imunológicos mais extensos, o Hyper-IgA monoclonal foi encontrado com Hypo-IgG. Nosso paciente estudou com Intertrigo por Candida, infecção do trato urinário sem germe isolado e morreu por complicações infecciosas (isto é, sepse). É muito provável que um estudo mais detalhado da função imunológica tenha mostrado disfunção. Outra descoberta que não foi descrita na literatura é a acidose metabólica hiperclorética com hiato aniónico normal e néfocalcinose que obriga a considerar o diagnóstico de acidose tubular renal; Neste caso, não foi associado à síndrome de Fanconi (glucosúria, aminoácido ou fosfaturia), mas pode levar com diarreia crônica e prisão de crescimento.
O tratamento da diarréia fenotípica da infância ou síndrome tricopehepathering é Para manter um crescimento e desenvolvimento adequado, e para evitar complicações associadas como desnutrição severa e sepse através do uso de fórmulas especiais, a nutrição parenteral e a imunoglobulina intravenosa G.
podem ser destacadas, do ponto de vista clínico, que Apesar de ter recebido tratamento médico vigoroso, cobrindo aspectos nutricionais, infecciosos e imunológicos, o paciente não tinha a resposta esperada. Havia apenas melhorias parciais e recaídas constantes da síndrome diarréica, que não lhes permitiam recuperar o estado de saúde do paciente; Os achados histológicos no estudo pós-Mórtem não documentam a atividade inflamatória ou eosinofílica no intestino.
A Tabela 1 mostra as descobertas mais frequentemente observadas em 24 pacientes relatados em vários estudos. Dos dez achados mais frequentes sete foram observados em nosso paciente. A probabilidade de encontrar qualquer uma das mutações descritas é alta, para corroborar o diagnóstico em vigor. Da mesma forma, o exercício clínico de excluir outras possibilidades, como demonstrado neste artigo, mesmo que seja um diagnóstico não corroborado, nos permite expandir nossa imagem de diagnóstico. Um novo caso potencial da consulta de gastroenterologia pediátrica iniciou seu estudo diagnóstico, que foi, sem dúvida, motivado pelo estudo de autópsia desse paciente e discussão.
Referências
1. Russo P. enteopatias associadas à diarréia crônica e má absorção. Em: Russo P, Ruchelli E, Piccoli D (EDS). Patologia da doença gastrointestinal e hepática pediátrica. Capítulo 4. Nova York: Springer, 2004; pp. 63-99.
2. Girault D, Goulet O, Le Deist f, Brusse N, Colomb V, Césarini J, et al. Diarrréia infantil intratável associada a anormalidades fenotípicas e imunodeficiência. J pediactr 1994; 125: 36-42.
3. Verloes A, Lombet J, Lambert e, Hubert A, Deprez M, Fridman V, et al. Síndrome do Tricho-Hepato-entérico: mais delineamento de uma síndrome distinta com fenótipo de hemo-cromatose neonatal, diarrréia intratável e anomalias de cabelo. Sou J Med Genet 1997; 68: 391-395.
4.Hartley J, Zachos N, Dawood B, Donowitz M, Forman J, Pollett R, et al. Mutações no TTC37 causam síndrome trichohepatoentérico (diarréia fenotípica da infância). Gastroenterologia 2010; 138 (7): 2388-2398.
5. Fabre A, Charroux B, Martinez-Vinson C, Rochelaure B, Odul E, Sayar E, et al. Mutações Skiv2L causam diarrea sindrômica, ou síndrome tricohepatoentérico. Sou J Hum Genet 2012; 90 (6): 689-692.
6. Goulet O, Vinson C, Roquelaure B, Brouse N, Bodemer C, Cézard J. Sinndrômico (fenotípico) Diarréia na primeira infância. Orphanet J Rare d 2008; 3: 1-6.