Introdução
O aumento da prevalência de doenças crônicas devido ao envelhecimento é determinar uma mudança na organização de serviços de saúde1-3. A integração assistente é uma nova abordagem destinada a corrigir a fragmentação dos sistemas tradicionais de saúde4-6. Esses novos modelos organizacionais foram aplicados com assiduidade nos programas de assistência para pacientes frágeis crônicos7.8. Pelo contrário, há pouca literatura sobre a integração de cuidados primários (AP) e cuidados hospitalares (AH), embora a doença osteomuscular seja a primeira razão para o encaminhamento da AP e freqüentemente gera listas de espera Além disso, o caráter crônico de grande parte desta doença torna os pacientes terem uma relação recorrente com AP e a reumatologia, traumatologia e especialidades de reabilitação4.10.
A criação de organizações integradas de saúde (OSI) O sistema de saúde basco levou a integração do AP e a AH através de uma gestão orientada para o paciente que também se aplicava ao aparelho locomotor 11. Nesta linha, na ulola de OSI Goierri-High, um novo modelo de cuidados clínicos foi implementado integrado através do desenvolvimento de rotas de assistência comuns preparadas por um grupo multidisciplinar composto por reumatologistas, traumatologistas, reabilitação e médicos familiares, para entender que as doenças do Aparelho locomotivo requer uma abordagem comum de todos os profissionais envolvidos12. As rotas coletaram os principais aspectos na gestão do paciente com doença osteomuscular, bem como as indicações para sua encaminhamento à reumatologia, traumatologia e especialidades de reabilitação5,13. O novo modelo foi baseado no empoderamento do AP, dando acesso a médicos familiares a testes diagnósticos complexos, como ressonância magnética nuclear ou densitometrias14,15. A interconsulta não-cara a face também foi implementada para facilitar a comunicação entre diferentes níveis de cuidado e evitar os pacientes deslocamentos desnecessários16,17. Suas características de intervenção complexa tornam a sua implementação um desafio em que é necessário separar a eficácia da intervenção de sua implantação organizacional18-20.
O objetivo deste estudo foi direcionado para avaliar a implementação da organização Modelo Gerenciamento de Doenças Integradas de Aparelhos Locomotivos em OSI, incorporando o uso de modelos de simulação e análise estatística no processo de melhoria contínua do Plan-Do-Check-Act (PDCA) de Deming21,22.
Material e Métodos
O estudo foi avaliado e foi realizado usando grandes bases de dados (grandes dados) dos registros administrativos e clínicos de Osakidetza. Devido à dificuldade de avaliação de intervenções complexas18-20, foi levantado um novo design de avaliação comparando a nova intervenção com o modelo convencional. Para isso, o estudo foi baseado na abordagem PDCA, uma ferramenta clássica em gestão consistindo de repetir um processo de melhoria de 4 fase contínuo: Plano, fazer, verificar e act21,22. A abordagem abordada focada em dar conteúdo ao plano com uma análise de impacto orçamentário (AIP) através de um modelo de simulação e verifique com uma análise estatística23,24. O primeiro permitido representar a intervenção delimitando o impacto com base nos objetivos25. O segundo serviu para testar o grau de realização desses objetivos e observar a tendência da intervenção, confirmando assim se o impacto desejado estivesse sendo gerado. A Figura 1 mostra como a análise AIP e estatística foi integrada ao quadro de gerenciamento do PDCA. Dependendo disso, rompeu a situação antes da implantação do modelo integrado em 2012. A simulação foi usada para prever a evolução do consumo de recursos do OSI e realiza um AIP de 2012 para 2020 em 2 cenários: Base caso e cenário com objetivos cumpridos (plano). De acordo com o planejado, uma vez iniciada a implantação, os custos reais devem convergir gradualmente para o objetivo do modelo integrado (DO). Com os dados de 2014, a declaração do processo foi avaliada, usando a análise estatística para compará-la com os dados de 2012 e verificar o grau de realização dos objetivos e a tendência da intervenção (cheque). Assim, dependendo do resultado da análise, pode agir de acordo para manter a abordagem do projeto ou ajustar a implantação da intervenção (ato).
Integração da análise do impacto orçamental e análise estatística dentro do quadro de gerenciamento de Deming.
O OSI Goierri-High Urola abrange uma população total de 95.000 habitantes e a amostra analisada incluiu todos os episódios com doenças de O aparelho locomotivo serviu em AP (27,060 em 2012 e 27.462 em 2014) e AH (9.358 em 2012 e 10.552 em 2014). Através do sistema de grupos clínicos ajustados (ACG), as doenças do aparelho locomotivo foram classificadas em 17 grupos apresentados na Tabela 1 do anexo on-line, dos quais 2 foram criados para agrupar as doenças do ombro e Knee26. Embora a implementação do programa integrado tenha como objetivo intervir em todos os grupos ACG, inicialmente atuou apenas em 4 deles: osteoporose, lombalgia, doenças do ombro e doenças do joelho. Os grupos Intervados foram selecionados porque são doenças que maior carga de trabalho e consumo de recursos geram. Em contraste, ao realizar o estudo, todos os grupos patológicos foram analisados para mostrar o impacto da intervenção no conjunto total do aparelho locomotivo. A intervenção foi limitada a consultas externas e não influenciou a hospitalização cirúrgica associada.
Ao comparar os dois modelos organizacionais, observou-se que no modelo tradicional o paciente iniciou um episódio de nova atenção toda vez que ele mudou de Assistência Nível27. Isso envolveu uma repetição de etapas clínicas, um aumento nas listas de espera e, portanto, acesso, continuidade, fragmentação, ineficiência e qualidade28,29. A implantação da intervenção integrada começou em 2013 e consistiu no uso de rotas de assistência conjunta para AP e AH, acesso a testes de diagnóstico por AP (ressonância magnética nuclear e densitometries) e interconsultações não-face a face com especialistas. As rotas de assistência foram acordadas entre os médicos AP e ah para agir com critérios homogêneos e coordenados5,13. A rota ideal foi definida para ser seguida por pacientes de acordo com sua doença e acesso a testes diagnósticos foi facilitada para aumentar a capacidade de resolver problemas em AP e evitar a derivação não justificada para especialistas em hospitais14,15. A interconsulta não-cara a face também foi implementada para facilitar a comunicação entre diferentes níveis de cuidado e evitar deslocamentos desnecessários de pacientes16,17. O objetivo pretendido em termos de uso de recursos foi uma redução de derivações e a sucessiva / primeira relação em consultas especializadas. O uso de rotas também fingiu reduzir a carga de trabalho derivada à traumatologia, diretamente direcionando pacientes para reumatologia e reabilitação, sem ter que passar pelo traumatologista13. A análise dos resultados foi baseada no consumo de recursos e custos.
Os objetivos foram definidos usando o método Delphi30. Consultando um grupo de médicos e gerentes OSI, que foi fornecido com taxas de desvio de doenças entre 2010 e 2012, taxas foram fixadas para alcançar a EN 2020 (osteoporose 7,5%, lombalgia 6%, doenças do ombro 13,7% e doenças do joelho 11,6%). Além disso, estima-se que a sucessiva / primeira relação poderia ser reduzida em um terço. Os indicadores levantados para a avaliação do programa integrado foram o número de encaminhamentos da AP, a distribuição de derivações especializadas, o número de consultas por episódio para cada especialidade e custos.
As informações necessárias para realizar o estudo Referindo-se aos anos de 2012 e 2014 foi extraído das bases de dados administrativas e clínicas do OSI, obtendo os custos unitários das consultas (AP e AH) em 2012 do sistema de contabilidade analítica. Para projeções populacionais entre 2012 e 2020, por outro lado, foram utilizadas as bases de dados do Instituto Basco de Estatística (eustat). Todos os parâmetros utilizados e sua fonte estão disponíveis na Tabela 2 do anexo on-line.
Análise do impacto orçamentário
Para calcular o impacto do orçamento foi representado pela simulação de eventos discretos o fluxo de pacientes com doença osteomuscular e a evolução do consumo de recursos e o ônus econômico foi previsto de 2012 a 202025. Segundo Mauskopf, a AIP mede o impacto de um novo tratamento a um custo anual, o benefício anual de saúde e outros resultados de interesse em anos posteriores à sua introdução em um sistema nacional de saúde ou em um plano de saúde privado23. Por sua vez, a simulação de eventos discretos é um método de modelagem flexível que permite a representação de comportamentos complexos e interações entre diferentes indivíduos, níveis e ambientes31,32.O modelo foi construído usando o software Arena® da Rockwell Automation. Primeiro, as funções matemáticas foram obtidas para construir o modelo convencional usando as informações sobre 2012. Para representar o cenário do modelo integrado, os objetivos foram autorizados a ser alcançados pelo estudo Delphi30.
para representar A história natural do paciente a cada indivíduo que entra no sistema recebe os atributos pessoais que determinarão seu caminho a seguir dentro do modelo. Contanto que eles falhem (a morte por qualquer causa) permanecerem no sistema até ser derivado ou descarregado. A Figura 2 mostra o modelo conceitual com as rotas e contatos possíveis que os pacientes podem manter. A entrada para Ah pode ser dada por 3 origens diferentes: AP, emergências ou iniciativa própria. Pacientes que entram através do AP fazem através da consulta do médico da cabeça. Em vez disso, os indivíduos que entram em emergências ou por sua própria iniciativa vão diretamente para ah. Em ambos os níveis de assistência, os pacientes podem precisar de várias consultas antes de serem derivadas ou mesmo descarregadas. O modelo de simulação foi validado fazendo um teste de fitness (bondade de ajuste). No anexo online, o modelo de simulação é descrito em detalhes e entre as tabelas 3-8 são os resultados de validação usados.
modelo conceitual.
Uma vez que o modelo foi validado, o consumo de recursos foi calculado em cada cenário. Multiplicando taxas de consumo por custos unitários, o custo da doença foi obtido para o sistema tradicional e o sistema integrado. O consumo de recursos e custos em cada cenário foram projetados no tempo de 2012 para 2020, levando em conta o efeito do envelhecimento da população.
Análise estatística
Análise estatística comparou os dados observados em 2012 e 2014 para ver se tinha mudado o consumo de recursos. A distância real que existia em 2014 também foi medida entre os resultados observados e o objetivo. Para a análise, todas as consultas feitas em AP e Ah em um ano natural foram usadas. Embora algumas consultas pertencessem a episódios abertos em anos anteriores, e outros episódios permanecessem sem fechamento no final do ano, estimava-se que, ao incluir todas as consultas que essa diferença foi compensada. Primeiro, uma análise descritiva univariada permitiu ver se houve diferenças sociodemográficas e clínicas. No segundo passo, as taxas de derivação e consumo foram analisadas por grupo. Para tornar esta análise univariada, foi realizada uma categorização das taxas para aplicar o teste do qui-quadrado e ver se houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. As taxas de desvio foram categorizadas em 2 grupos (não derivados, derivados). Além disso, para os episódios derivados, diferiu em que especialidade eles foram encaminhados. Por sua vez, analisar as taxas de consumo de recursos, os episódios foram categorizados em 3 grupos (consulta, 2-5 consultas, > 5 consultas). No entanto, os resultados são mostrados nos resultados para facilitar a interpretação. O último ponto de análise estatística consistia de uma avaliação univarial de custos de AP e AH por grupo. O procedimento aplicado foi o teste U Mann-Whitney.
Resultados
A análise descritiva foi referida à Tabela 9 do anexo on-line. Seus resultados não mostraram diferenças significativas entre as características sociodemográficas e clínicas de ambos os grupos.
Por outro lado, os resultados da AIP são mostrados na Tabela 1. Na primeira linha, observa-se como a população alvo Mudanças na região de Goierri-High Urola de acordo com o envelhecimento da população. Até 2020, foi previsto um aumento na incidência de 4,4%. A possível evolução no momento do número de consultas feitas em AP e AH, juntamente com suas despesas associadas também é mostrada. Os custos para um sistema de saúde convencional aumentam 5,9%. Em vez disso, considerando uma situação hipotética em que a intervenção foi satisfatória em 5 anos, observou-se que o orçamento em 2020 poderia ser reduzido em 8,5%. A evolução do custo por ano para cada cenário é mostrada graficamente na Figura 3a.
div id = “1d6d41282”> 2018
2019 / div> 2020 “”>
2020
2020
2020
2020 th>
td> 47,093
d
traumatología
/ TD>
3,408,082
1,494,248
1,595,099
1,724,799
v:
a.Análise do impacto do orçamento 2012-2020 Utilizando os custos unitários referentes ao ano de 2012. B. Integração do custo real na análise de impacto orçamentário 2012-2020.
por outro lado, ao fazer o Análise estatística e analisando os 2 períodos Nenhuma melhoria estatisticamente significante foi observada em relação à redução da derivação (Tabela 2). No entanto, os encaminhamentos foram descendidos para o serviço de traumatologia. No nível especializado, foi observada uma redução no número de consultas por episódio na maioria dos casos (Tabela 3). Os valores de P desta tabela surgem da análise que foi realizada com episódios categorizados pelo número de consultas, os resultados estendidos na Tabela 10 do anexo on-line. O impacto da intervenção também foi feito visível a custos (Tabela 4).
Análise estatística univariada dos leads feitos de AP a AH em 2012 e 2014
| 2012 | 2014 | pa valor | Osteoporose | 999 | 677 |
|---|---|---|---|
| não derivado | 929 (93%) | 558 (82,4%) | 0,00 |
| derivativo | 119 (17,6%) | ||
| reumatologia | 56 (80%) | 108 (90,8%) | 0,11 |
| reabilitação | 1 (1,4 %) | 1 (0,8%) | |
| traumatology | 13 (1 8,6%) | 10 (8,4%) | |
| lombalgia | 5.688 | 5.636 | |
| não derivado | 4.965 (87,3%) | 4.961 (88%) | 0,12 |
| derivativo | 723 (12,7%) | 675 (12%) | |
| reumatologia | 45 (6,2%) | 38 (5,6%) | 0.00 |
| reabilitação | 89 (12,3%) | 132 (19,6%) | |
| traumatologia | 589 (81,5%) | 505 (74,8%) | |
| doenças do ombro td | 2.162 | 2.018 | |
| sem derivativo | 1.670 (77,2%) | 1,507 (74,7%) | 0,03 |
| derivativo | 492 (22,8%) | 511 (25,3%) | |
| reumatologia | 13 (2,6%) | 13 ( 2,5%) | 0, 02 |
| reabilitação | 168 (34,1%) | 219 (42,9%) | |
| Traumatologia | 311 (63,3%) | 279 (54,6%) | |
| doenças do joelho | 4.928 | 4.920 | |
| não derivado | 3.878 (78,7%) | 3,884 (78,9%) | 0,39 |
| derivativo | 1.050 (21,3%) | 1.036 (21,1%) | |
| Reumatologia | 26 (2,5%) | 25 (2,4%) | 0,79 |
| reabilitação | 30 (2,9%) | 35 (3,4%) | |
| traumatologia | 994 (94,6%) | 976 (94,2%) | |
foi calculado usando o teste do qui-quadrado.
Análise estatística univariada por patologia e especialidade hospitalar do número de consultas por episódio em 2012 e 2014
| 2012 | 2014 | valor de pa | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| osteoporose | n º episódios | episódios | mídia (σ) | ||||||||||||||||||
| reumatologia | 86 | 1.78 (1,1) | 207 | 1,75 (0,9) | 0,38 | ||||||||||||||||
| 5 | 1.80 (0,8) | 29 | 2,48 (1,2) | 0,33 | |||||||||||||||||
| traumatology | 89 | 107 | 2,17 (1,6) | 0,74 | |||||||||||||||||
| Lumbalgia | episódios | mídia (σ) | n.° Episodios
mídia (σ) |
||||||||||||||||||
| reumatología
29 2,03 (0,9) |
|||||||||||||||||||||
| Reabilitação | 212 32 (1,07 (1, 07) | 0,01 | Traumtorologo | 0,72 (dois , 31) | 965 | 2,36 (1,5) 3 | |||||||||||||||
| Enfermedades del hombro
N. ° episódios mídia (σ) |
N. ° episódios
mídia (σ ) |
||||||||||||||||||||
| Reumatologia
32 2,69 (2,6) 63 2,30 (1,3) |
0,31 | ||||||||||||||||||||
| Rehabiliumacón | 412 | 5,41 (1,13 (1,13 (1,13) 2, 2) | 0,00 | 601 | 6,37 (2,37) | 613 | 2,05 (1,3) | ||||||||||||||
| ENFE rmedes de Lar Rodilla | n. ° Episodiors σ> | |
|
21 68 | 2,09 (1,4) | 145 | 2,34 (1,7) P1 / |
|||||||||||||||
| Traumtotologo | 0,00 | 1.118 | 942 | 3,2% | 51,3 \ | 51,3 € | € 0.3 | 0,6% | 0,88 | ||||||||||||
| Reumatología | 4,3 € | 6,7 € página page | 55,5% | ||||||||||||||||||
| Rehabilitacipión 12 € | 1,8 € | 1,8 € | 20,7% | 41,0 € | -4.6 € | -10,1% | 0,29 | ||||||||||||||
| Atencidón Hospidia | 58,9 € | |
-0.4 € |
-0,7% |
0,00 |
|
||||||||||||||||
| Coste POR episodio | 110,2 € | ‘€ page € | |
3.315.924 € 100637 | 3,1% | ||||||||||||||||
| ACG IntervenDos | 14,279 | ||||||||||||||||||||
| Atención Primaria | 3,9% | 0,05 | 7,6 € | 1,0% | 0,00 | ||||||||||||||||
| Traumatologia | 35,7 € | 30,9 € | -4,8 € | 45,3 € | 43,0 € |
0,00 | | |
98,2 €
|
€ -0.3 -0,3% |
0,00 |
|
||||||||||
| Coste Total | 1.413.916 € € | € page € | ‘> | ||||||||||||||||||
Mar Calculado Utilizando El teste Mann-Whitney u.
div14 “
COMO ÚULTIMO PUNTOES à frente de 2014 con el objetti LIGURA 3B Incuye El Custo de 2014 Al AIP, Asío Th Soos Evoluucón Evolucón Evolucón Evolucón Evolucón venidros venidros. Cómo SE Puede Ver EL COSTE de 2014 é a Separação Ligeração de Línea Que Sigue El Modelo Convencional. La Predicción Fue Que A Mediada Quada Interado Fuegaleo, Los Costes Separdob Deastioo.
Discussão
Devido ao curto período de tempo que o programa integrado é implantado, é precipitado tirar conclusões definitivas. Apesar disso, os resultados deste trabalho permitiram analisar a tendência que leva a intervenção, mostrando que a integração começou a gerar mudanças no perfil do uso do OSI. Além disso, tendo realizado a análise para cada categoria ACG, foi possível começar a avaliar a implantação devido a doença e especialidade. Desta forma, a constatação da mudança limitada na taxa de derivações à reumatologia, traumatologia e reabilitação identificou um ponto a ser melhorado. No entanto, é necessário levar em conta a possibilidade de que a taxa de líderes seja baixa antes da intervenção, com a qual a margem de melhoria seria menor. Como aspecto positivo, foi apreciada uma mudança significativa na qualidade da derivação. As derivações descendentes ao serviço de traumatologia e parte da carga foram derivadas diretamente para reumatologia e reabilitação, que diminuiu as consultas desnecessárias e o paciente passou no sistema. No nível hospitalar, a osteoporose passou a participar quase completamente pela reumatologia. Pelo contrário, embora a derivação direta da lombalidade da reabilitação aumentasse significativamente, sua atenção junto com a de doenças do ombro e do joelho permaneceu principalmente do serviço de traumatologia. Uma diminuição no número de consultas por episódio na maioria dos casos também foi apreciada, observando mudanças significativas na atenção para os grupos patológicos de lombalgia, ombro e joelho. Isso é porque são as doenças onde trabalharam mais intensamente. Na questão econômica, deve ser enfatizado que o custo da traumatologia desceu. Embora não fosse uma redução estatisticamente significante, isso é um dado para levar em conta, uma vez que é a especialidade que mais carga de trabalho recebe. Portanto, a avaliação dos resultados obtidos foi que o uso de rotas de assistência ajudou a derivar melhor os pacientes a reumatologia e reabilitação ao reduzir consultas sucessivas e custo total.
Quanto ao método utilizado, a principal contribuição deste O trabalho era integrar a AIP no ciclo PDCA para ajudar o planejamento da implementação do padrão integrado de atenção na osteoporose, lombalgia, doenças do ombro e doenças do joelho. Como suporte para a administração, a simulação permitiu prever o impacto no orçamento de um modelo integrado que cumpriu os objetivos levantados. De acordo com nosso conhecimento, este trabalho é o primeiro estudo em que modelos preditivos foram usados para representar o processo de atenção às doenças do aparelho locomotivo. Na literatura, você pode encontrar estudos sobre rotas de assistência implantadas dentro da área do aparelho locomotor33333, mas em nenhum caso avaliado por modelos de simulação. O uso desta ferramenta para a avaliação dos serviços de saúde também foi endossado por diferentes grupos de especialistas internacionais, que, por sua vez, destacaram sua escassa Uso31,35.
no estágio de planejamento, a AIP permitiu extrapolar O consumo de recursos para 2020 levando em consideração o envelhecimento da população no Urola de OSI Goierri-High, tanto para o modelo convencional quanto para o modelo integrado. Embora a integração tenha intervido apenas em 4 doenças, mostrando a evolução total do custo permitiu visualizar que o impacto no conjunto de aparelhos locomotiva atingiu 43,9% do custo total. O modo usado para definir os objetivos pode ser discutido, no entanto, para que as melhorias sejam materializadas, é necessário estabelecer os objetivos quantitativamente. Nenhuma organização pode melhorar sem uma intenção clara e firme de fazê-lo. Portanto, o consenso alcançado pelo método Delphi para definir os objetivos em termos de derivações e consultas sucessivas ajudado na avaliação da implantação do Modelo Integrado30. No entanto, devemos ter em mente que os objetivos não podem ser alcançados automaticamente desde o primeiro momento, mas sua conquista será gradual36,37. Dessa forma, observou-se que, se o objetivo foi progressivamente alcançado em 5 anos, geraria poupanças acumuladas que excedam um e meio euros para o período analisado.
A combinação de resultados da AIP e da análise O estatístico permitiu considerar a variável “tempo”, dando uma perspectiva longitudinal para estudar18. Pode ser o caso que, no momento em que a análise estatística é realizada, os resultados não mostram diferenças estatisticamente significantes, mas que a tendência de intervenção ao longo do tempo é positiva.É por isso que baseia as decisões apenas na análise estatística transversal, implica o risco de abandonar uma intervenção que, no futuro, pode gerar melhorias relevantes, que são visíveis ao analisar a tendência que lidera a intervenção. Como pode ser visto na Figura 3B, o ponto referente ao ano de 2014 separa ligeiramente da linha que teria seguido os custos do modelo convencional. Isso mostrou uma mudança de tendência e fez supor que pouco a pouco o modelo integrado gerando o impacto desejado. Na mesma imagem, uma amostra hipotética de como esses pontos poderiam evoluir nos próximos anos. No entanto, a fim de assegurar que as previsões sejam cumpridas, as diferentes barreiras que existem ao implementar uma intervenção de atenção aos pacientes crônicos38,39 devem ser levados em conta. Essas barreiras podem gerar resistência à mudança que dificulta a difusão e a correta adoção do novo modelo36.37. Portanto, o modelo integrado envolve a realização de uma mudança cultural complexa na qual novos papéis devem ser adotados. A este respeito, o modelo de atendimento crônico identifica 6 áreas de melhoria ao promover a gestão da qualidade para doenças crônicas40. A intervenção analisada neste trabalho concentrou-se principalmente em 2 deles, a organização em saúde (organização de assistência à saúde) e suporte a tomada de decisões (apoio à decisão). Como conseqüência, tanto a eficiência do sistema de serviço no aparelho locomotivo quanto a relação entre diferentes níveis de assistência melhorados. Esta tendência positiva terá que ser validada nos próximos anos realizando análises estatísticas consecutivas e integrando os resultados na AIP. Desta forma, se os pontos forem mais e mais se aproximando da linha do alvo, pode-se dizer que está trabalhando na linha correta. Caso contrário, você terá que reconsiderar a implantação e / ou a intervenção executando uma análise para determinar o que está falhando. Posteriormente, as ações corretivas relevantes podem ser tomadas e o ciclo começou novamente.
Responsabilidades ÉticasProtecidas de pessoas e animais
Os autores declaram que, para esta investigação, não houve experiências em seres humanos ou animais.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram que neste artigo não aparecem dados do paciente.
Direito à privacidade e consentimento informado
Os autores declaram que neste artigo, os dados do paciente não aparecem.
Financiamento
Este trabalho foi financiado pela ajuda com o arquivo IC14 / 01664 dos fundos de pesquisa de saúde do Instituto de Saúde Carlos III incluído no Plano Nacional de R + D + I 2008-2011 e Feders.
Autoria
Todos os autores atendem aos critérios do autor e ninguém é excluído que também se conformidade. Il, Msg e Jam projetaram o estudo. Jem, RSV, MLJ e JA colaboraram no projeto e contribuíram com o modelo conceitual e obter os dados. IL, MSG e AA programou o modelo e realizou a análise estatística. IL, Jam e Msg escreveu o esboço das seções de introdução e discussão. AA e IL escreveu seções de métodos e resultados. Todos os autores analisaram os dados clínicos e epidemiológicos, forneceram comentários sobre a introdução e conclusões e aprovou o texto final do artigo.
Conflito de Interesse
Os autores declaram não ter qualquer conflito de interesse.