JCLNU 23 novembre 2015.
Introduction:
La malnutrition protéicée-calorique est un problème latent chez les patients portant une thérapie de remplacement rénale, tels que des hémodialismes. Les lignes directrices mentionnent que cette population devrait être objective d’interventions nutritionnelles spécifiques et de réduire efficacement les risques nutritionnels.
Actuellement, il a Prealbumin comme un marqueur nutritionnel, qui est positivement liée à la survie et à la mortalité.
Le conseil nutritionnel et la supplémentation entérale ou parentérale sont extrêmement recommandés, mais des essais cliniques sur ces derniers ont peur.
Hypothèse de travail:
nutrition intradytique parentérale (NPID) reçue trois fois a Semaine, augmente les valeurs pré-albumines et améliore la qualité de vie des patients portant un traitement hémodialyse et la souffrance de la dénutrition protéinique-calorique.
conception:
essai clinique en 4 phases, ouvert, contrôlé, Randomisé, multicentre avec design de groupes parallèles.
13 unités d’hémodialyse de l’Allemagne a participé, de juillet 2006 à janvier 2011.
Critères d’inclusion:
thérapie hémodialyse supérieure à 6 mois de hémodialyse trois fois par semaine
albumine < 35 g / l
préallbumin < 250 mg / L
Angle de phase < 4.5 °
VGS = B ou C grade
Consentement éclairé signé
Critères d’exclusion: (l’une des suivantes)
dialyse inadéquate (KT / V < 1,2)
chimiothérapie ou radiothérapie
PACEMAKER cardiaque
Infection bactérienne
Maladie immunologique aiguë du cancer
Insuffisance hépatique hépatique
Thérapie d’interféron
VIH
Diabète Mellitus Severa
Intervention:
Tout Les patients ont reçu des conseils nutritionnels d’un nutritionniste, une fois au début de l’étude (dans les 4 semaines précédant la randomisation).
Après avoir examiné les critères d’inclusion et d’exclusion, les patients ont été randomisés consécutivement (en blocs de 4%. ) dans une proportion ION 1: 1, Groupe d’intervention: Groupe de contrôle. Cette randomisation a été faite par téléphone.
Les patients attribués au groupe d’intervention (Standard + NPID)
ont reçu des conseils nutritionnels et de NPID par semaine pendant le traitement de l’hémodialyse sur une période de 16 semaines (un total de 48 infusions).
La solution osmolale élevée a été administrée pendant 4 heures à travers une pompe à perfusion connectée à la chambre de piège à air veineuse du dispositif de dialyse (vitesse de perfusion maximale: 250 ml / h).
Le groupe de contrôle (standard) n’a reçu que des conseils nutritionnels.
La durée de l’essai était de 8 mois qu’il comprenait une pré-classification de 1 mois maximum, une étude de 4 mois période et une période de suivi de 3 mois pour surveiller la réponse à long terme.
Tous les échantillons de sang ont été extraits avant les sessions de dialyse. Les paramètres sériques suivants ont été analysés: Prealbumin (traversetine), albumine, transfert, taux de catabolisme protéique (PCR), kt / v, ferritine, acide folique et vitamine B12. En plus des examens de routine pour l’hématologie (hémoglobine, hématocrite, hématismes, leucocytes, nombre de plaquettes, hémogramme différentielle, protéine de la c-réactive, glucose sanguin, hémoglobine glycosylée), profil de lipidique, alanine aminotransférase, aminotransférase aspartate, urée, créatinine, sodium, potassium , calcium, phosphate, protéines totales, électrophorèse de protéines et tests de coagulation (temps de la prothrombine et temps de thromboplastine partielle) à chaque visite.
dans l’Aspaque nutritionnel, l’indice de masse corporelle (BMI), les marqueurs biochimiques (sérum Albumine et transfert), score VGS et angle de phase. En outre, le questionnaire SF-12 a été utilisé une mesure de résultats pour comparer l’état de santé au début de l’étude et son changement pendant la période d’étude et le suivi.
résultat
Le point d’efficacité principal était le changement de sérum de préallumine au cours de la période d’étude.
Points secondaires étaient les suivants: Heure d’augmentation pertinente (> 15%) en Prealbumine, augmentation de l’angle de phase (BIA) d’au moins 0,5, amélioration de la Le score VGS par une annotation (c.-à-d. De C à B ou B à A), augmentation des paramètres du métabolisme des protéines (albumine, transferrine, PCR) et amélioration de la qualité liée à l’état de santé (SF-12).
résultats
entre 140 patients sélectionnés, seuls 83 patients ont été inclus par des critères de sélection et d’autres personnes, 39 patients ont été attribués au hasard au groupe d’intervention et 44 patients, le groupe témoin.
La conformité avec le traitement (groupe d’intervention) a été calculée sur la base du volume résiduel restant dans les sacs de perfusion et l’adhésion à l’administration hebdomadaire. Dans les 39 patients ayant reçu le NPID, la conformité moyenne était de 99%.
comparé aux valeurs basales, l’augmentation moyenne de la préallbumine depuis le début jusqu’à la semaine 16 était de 26,31 mg / l (± 58,66 mg / l ) Dans la comparaison du groupe d’intervention avec une diminution de 1,84 mg / DL (± 49,35 mg / l) dans la commande.
Les patients du groupe d’intervention avaient une réponse soutenue de la préallbumine qui a duré 6 semaines après la thérapie (Changement depuis le début: 30.74 ± 57,06 mg / L dans la semaine 22), suivi d’une baisse lente de la semaine 12 après l’intervention (changement de la base: 15,08 ± 59,55 mg / L dans la semaine 28), tandis que les niveaux de préalbumine de contrôle est resté inchangé du basal (1,44 ± 50,52 mg / L dans la semaine 22, 0,10 ± 56,63 mg / L par semaine 28).
L’analyse du sous-groupe a montré que la réponse à la NPID de Preéluminum était plus importante chez les patients souffrant de la ponctuation b, fr. Comparaison avec le score C dans les VGS, qui n’avaient pas d’augmentation significative de Prealbumine et une réponse durable plus courte après l’intervention.
Dans un autre cas, une petite baisse post-basale a été trouvée à la moyenne maximale de maximum. albumine sérique 1.46 g / l ± 4,64 g / l (base: 33,98 ± 4,85 g / l) du groupe d’intervention en semaine 16. Aucune autre protéine n’avait de changements similaires. Contrôle, les niveaux sériques d’albumine ont montré deux petites augmentations, mais les descentes étaient plus faibles.
Les points secondaires n’ont pas eu de modifications statistiques ou cliniquement significatives, pour l’un des groupes.
Conclusion
En conclusion, le NPID est une option thérapeutique bénéfique pour les patients souffrant de malnutrition protéinique-caloric et peut être utilisé dans cette population avec des résultats encourageants.
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La présente enquête, vise à élucider des doutes sur les avantages de l’intradialité de la nutrition parentérale, si elle existe vraiment ou n’améliore pas le statut nutritionnel à l’aide de ce type de supplémentation.
La Société espagnole de la nutrition parentérale et entérale (Senpe) recommande l’utilisation d’un soutien nutritionnel parentérale partiel chez les patients, qui précédemment évalué par le nutritionniste, souffre d’une légère malnutrition avec une intercurrence, modérée ou sévère; ou même total s’il existe un dysfonctionnement du système digestif. Elle doit être complète, mais se termine par des électrolytes, avec du phosphore individualisé et porter de l’insuline malgré le fait que le patient n’est pas diabétique11.
Barreto2, mentionne que la nutrition intradiennale parentérale est capable d’améliorer le transport de protéines avec ce qui augmente l’azote équilibre, cela se traduit par un bénéfice de masse maigre et; Par conséquent, le poids de malnutrition modérée et sévère dans laquelle la voie orale ou entérale a échoué ou lorsqu’ils présentent des exigences d’azote accrues.
Chertow3 en 1994, réalise la plus grande étude sur les effets de la nutrition parentérale intradyale Grâce à une série de cas rétrospectifs comparant la morbidité de 1 679 patients traités avec ce type de nutrition avec celui de 22 517 contrôles. Il a trouvé une augmentation significative de l’albumine et de la créatinine au fil du temps. Même, diminution de la probabilité de mort en un an.
puppim4 en 2002, il effectue une étude où les homéostases de protéines et d’énergie ont été analysées lors de l’hémodialyse de sept patients en deux sessions d’hémodialyse séparée, avec et sans administration intradonnée nutriments parentérale. Les patients ont été étudiés 2 heures avant, pendant et 2 heures après l’hémodialyse, en utilisant une perfusion constante de la leucine et de la phénylalanine. Ce qui a favorisé une grande augmentation de la synthèse des protéines et une diminution de la protéolyse dans tout le corps, ainsi que la synthèse musculaire accrue de l’avant-bras.
Non satisfait, cet auteur initie un projet de supplémentation parentérale total et pour sa recherche 2004, conclut que la nutrition parentérale intradyeral a un effet anabolique, spécifiquement dans les protéines, démontrée par une augmentation importante de la synthèse de la synthèse de l’albumine. et protéine somatique 5.
Cano 6 En 2007 s’intéresse à l’évaluation des effets de la supplémentation nutritionnelle à base intra-journalier, en 186 patients assignés au hasard pour recevoir une nutrition parentérale intradialysis, pendant 1 an, en plus de suppléments oraux par rapport à ceux qui n’ont reçu que des suppléments oraux. Les résultats ont montré que la mortalité dans deux ans était similaire dans les deux groupes, ce qui suggère que les deux sont efficaces, car ils fournissent des quantités adéquates de protéines et de calories. En outre, une amélioration spectaculaire des concentrations de protéines plasmatiques a été mise en évidence.
On peut dire que la plupart des travaux de recherche se terminent dans l’existence de résultats positifs en raison de la supplémentation de l’intradialité 7. Ses versions parentérale et entérale ont été comparées, avec lesquelles des résultats similaires sont obtenus. Cette étude réaffirme la position bénéfique de la nutrition parentérale sur l’état nutritionnel et général de la santé.
Dans un autre cas, depuis un certain temps, il est connu que l’albumine sérique est assez affectée par l’inflammation sous-clinique présente dans ce type de patient , il n’est donc plus considéré comme un paramètre nutritionnel, mais comme indiqué par le syndrome de malnutrition Inflammation Athérosclérose et calcification (MIAC).
Ce syndrome est caractérisé en étant un cercle infini qui augmente la morbidité des patients portant une hémodialyse comme thérapie de remplacement rénale. Par conséquent, les stratégies destinées à intervenir la malnutrition par déficit briseraient ce cercle donnant de l’espoir et de la qualité de vie à ces patients qui de nombreuses reprises pour des raisons socio-économiques et culturelles n’ont pas accès à un régime alimentaire sain pour leur pathologie, entraînant un préjudice nutritionnel.
est l’intérêt de faire plus de recherches dans le domaine de la nutrition parentérale parentérale intradiennale, car il existe déjà diverses questions sur l’utilisation d’immunomodulateurs de cette manière et sa relation avec le syndrome de la MIAC.
Lic. Brian Mariños Cotrina. Écriture: 5254. « Bachelor of Nutrition » CNP. 5254. Diplôme EM Nutrition clinique pour le Collège des nutritionnistes du Pérou. Diplôme de la nutrition entérale et parentérale de l’Université nationale Daniel Alcides Carrión. Nutritionniste clinique, unité de soins intensifs / unité de soutien métabolique entérale -Nutritionnelle et parentérale de l’hôpital Guillermo kaelin du pont – Essalud.
[email protected], [email protected]Lic. Melissa Ponce Castillo. Diplôme de la nutrition entérale et parentérale par le Université nationale Daniel Alcides Carrión. Diplôme EM Nutrition clinique pour l’École des nutritionnistes du Pérou. Maîtrise de la santé publique de l’Université nationale Federico Villarreal – Lima. Deuxième spécialité EM des cliniques de nutrition de la Sainte-Université de San Marcos. Nutritionniste clinique chargé de l’évaluation , surveillance nutritionnelle, prescription et contrôle alimentaire thérapeutique des patients du complexe hospitalier « Guillermo Kaelin de la Bridge ». Nutritionniste clinique dans l’hospitalisation, la réalisation de l’évaluation, la surveillance nutritionnelle, le régime thérapeutique sur ordonnance et le contrôle des revenus, de l’internement et de la hauteur du patient du centre médical de la marine «Surgeon senior Santiago Távara» (niveau hôpital III-1).
Mel_Riddle2444 Hotmail. Com, [email protected]
Références:
1. García de Lorenzo, A, J., ARRIPETA, J., Ayar, A., baril, G. et Huarte, E., Nutrition parentérale intradialysis dans le patient rénal chronique: Consensus Senpe. Nutrition hospitalière. 2010; 25 (3): 375-377
2 Barreto Penién, Jésus, sur la nutrition parentérale intradyartique, le magazine cubain de la nourriture et de la nutrition. 2014; 24 (2) Supplément 1: 131-S142
3. Chertow GM, Ling J, Lew NL, et al. La SSOCIATION DE PRDAIALYTIQUE Administration de la nutrition parentérale avec la survie chez les patients hémodialysis. AM J RISTRE DIS. 1994; 24: 912-920
4. Pessim, Lara B., Flakoll, Paul J., Brouillette, John J., Levenhague HAKIM, DEA NNA K., Raymond M. et Ikizler, T. Alp. Protéines parapluie de nutrition parentérale intradytique et homéostasie d’énergie dans les portants chroniques hémodialysis. J. Clin. Investir. 2002; 110 (4): 483-492
5. Pupim, Lara B., Flakoll, Paul J. et Ikizler T. Alp Supplément nutritionnel ACURTORY EXTÉRIEURY ALBLUMINE Taux de synthèse fractionnelle dans les Patatifs chroniques d’hémodyyse. J SOC SOC. NEPROL. 2004; 15: 1920-1926
6. Cano, NOE L J.M., Fouque, Denis, et al, la nutrition parentérale intradyalth n’améliore pas la survie dans les Patatifs de l’hémodigène malnutri: une étude multicentrique de 2 ans, prospective et randomisée. J am Soc Nephrol 2007; 18: 2583-2591
7. IKIZER, T. ALP, Nutrition optimale dans les Patatifs hémodialysis, ADV Chronic Rein Dis. 2013; 20 (2): 181-189
Commentaire du Comité de l’éducation
Les licences Mariños et Ponce ont formulé une revue excellente et résumée sur les effets de la supplémentation nutritionnelle aux patients de dialyse, procédure qui a été discutée beaucoup et a été enquêté peu. Par conséquent, je ne ferai donc que faire référence à l’article évalué (Marsen Ta. Clin Clin 2015).
L’article de Marsen reflète deux difficultés très importantes: l’une des patients atteints nutritionnels atteignant une insuffisance rénale chronique et celle de la réalisation prospective études de patients gravement malades. Dans le premier cas, des mesures d’évaluation anthropométrique peuvent varier en raison de la maladie (exemple: hydratation), sans cela reflétant un changement de statut nutritionnel. D’autre part, l’albumine et la pré-albumine, en plus des marqueurs nutritionnels de non-enflammés, sont des protéines de phase aiguë négatives, des faits pertinents de la compréhension des patients rénaux, basés sur l’enflammé en raison de leur maladie. Dans le cas de Prealbumine, Marsen le démontre à la figure 5, dans laquelle la préalbumine des patients diminue, comme l’augmentation de l’inflation augmente (protéine C réactive C). Dans le second cas, les difficultés d’étude des patients gravement malades se reflètent à l’abandon élevé de l’étude (groupe d’étude initial: 53 personnes. Final, seulement 34).
Du point de vue nutritionnel, les patients ont été évalués avec deux Différentes méthodes: biochimique (albumine, préallbumine, micronutriments) et par évaluation générale subjective. Ceci est partiellement atténué par rapport à l’évaluation nutritionnelle.
Le groupe d’étude a été complété par une nutrition parentérale trois fois par semaine (13,6 cal / kg et 0,7 g de protéines par kg). Le groupe témoin n’a reçu que des conseils nutritionnels.
Le seul résultat pertinent de l’intervention est l’augmentation de la préalbumine du groupe avec une nutrition parentérale, en particulier chez les patients présentant une malnutrition modérée. Aucune modification n’est rapportée dans l’anthropométrie ou l’évaluation fonctionnelle.
Le taux de complications était similaire dans les deux groupes (il est rapporté qu’il y avait moins d’infections dans le groupe de nutrition parentérale) et la mortalité était très élevée, car 21 patients sont morts; 14 Dans le groupe de nutrition parentérale et 7 dans les commandes. À propos de ce nombre pertinent Les auteurs commencent brièvement que « l’analyse des décès a montré qu’il n’y a pas de relation avec la nutrition parentérale donnée » (à l’exception d’un cas de diabète décompte).
En conclusion, c’est un article intéressant , montrant une augmentation de la préalbumine chez les patients dialysés qui reçoivent une nutrition parentérale supplémentaire. C’est un fait difficile à interpréter parce qu’il arrive particulièrement de malnutrition modérée (moins enflammé? Les auteurs ne font pas rapport à cet égard). Indépendant de la montée de la préalbumine, Les patients en nutrition parentérale meurent plus, sans être analysés ouvertement. Je ne crois pas que l’article de Marsen est un argument important pour soutenir l’utilisation de la nutrition parentérale lors de la dialyse.
Nicolás Velasco