Rev Rev. Médi Chile 2008; 136: 1179-1182
Caso clínico
Obstrución intestinal por Intusupación como primeira manifestación da enfermidade celíaca nun adulto
Deseño celíaco presentando como un intestinal intusso. Informe dun caso
Francisco Dodds B1, A, Iván Balarcha S2, Mario Santamarina R3, Jorge Vega S1.2.
1Cathedra de Medicina, Escola de Medicina, Universidade de Valparaíso. 2 Servizos de Medicina Interna e 3radioloxía, Hospital Naval Almirante NEF, Viña do Mar, Chile.
Pensado en Medicina Interna, Escola de Medicina, Universidade de Valparaíso
Xestión de correspondencia
A forma habitual de presentación da enfermidade celíaca é a diarrea crónica e deficiencia de vitamina D, vitamina K, ferro e vitamina B12, debido á malabsorción. A obstrución intestinal secundaria a un intusso é raro en adultos e Usuuy é a computación do carcinoma das adherencias de colonos ou post operativos. Informamos dunha consultoría feminina de 45 anos de idade para diarrea e vómitos que duran unha semana e inchazo abdominal progresivo. Unha xema abdominal simple mostrou láminas de fluídos de aire no pequeno intestino e un CT Sean mostrou un intussupamento. Foi operada e descargada, pero continuou con diarrea. Foi admitida de novo e unha nova CT Sean mostrou tres intussusos que foron resoltos coa administración de medios de contraste oral. Os anticorpos antíndomisis foron positivos e diagnosticáronse unha enfermidade celíaca. Despois dun ano con dieta libre de glute, o paciente permanece asintomático.
(Palabras chave: enfermidade celíaca, obstrución intestinal, intussupación)
A enfermidade celíaca (CE) é a desorde inmunolóxica gastrointestinal máis común nos países occidentais1. En adultos, adoita presentarse como diarrea crónica, esteiro, meteorómico e flatulencia, debido á dixestión bacteriana dos nutrientes non absorbidos2. Estes síntomas poden asociarse coa perda de peso, a anemia, os trastornos neurolóxicos debido á deficiencia de vitamina B12 e osteopenia reducindo a absorción de vitamina D e calcio.
En nenos, a CE pode debutar cunha intusupación intestinal, que Consiste na invaginación da parede do intestino e do seu mesenterio no lumen dun segmento intestino adxacente6-8. En Adultos Intususception é unha patoloxía moi pouco frecuente e moi raramente causada por EC9-11.
Neste manuscrito comunicamos o caso dun adulto cuxa primeira manifestación clínica era unha intusuxe intestinal.
Caso clínico
Muller de 45 anos sen fondo mórbido importante. Consultou vómitos e diarrea, sen sangue ou moco, dunha semana de evolución. O exame físico destacou a presenza dun aumento dos ruídos hidráulicos. Unha diarrea infecciosa foi diagnosticada e prescribiuse a ciprofloxacina oral. Catro días despois, o paciente continuou con diarrea, queixouse de dor abdominal e exame abdominal, aumentaba ruídos hidro-ariados e bazuque, polo que foi hospitalizado. Evolucionou con distensión abdominal progresiva. Unha simple radiografía de abdomen mostrou niveis de hidroeroe en intestino delgado e unha tomografía computada mostrou unha dobre intusupación intestinal (figuras 1 e 2). Estaba circulando quirúrgicamente ao atopar só unha adherencia retroum-bilical, que foi Sectado. Non había resección intestinal ou biopsias. Despois da cirurxía deu diarrea e dor abdominal, graduándose do hospital en boas condicións.
 |
Días despois da dor abdominal e a diarrea recorreron, o que estaba acompañado por Hemato-Quezia, polo que foi hospitalizado de novo. As probas de laboratorio destacaron hipoalbuminemia de 26 g / l, fosfatases alcalinas elevadas 269 U / L (VN: 50-136), hipoprombrinemia e tempo parcial de tromboplastina activada prolongada. Unha enteroclysis realizada durante unha tomografía computada mostrou 3 intususses, 2 proximal e distal, que foron resoltos coa administración do medio de contraste entrenal. Sospeitouse unha enfermidade celíaca. Antiendomisy anticorpos (inmunofluorescencia indirecta) foron anticorpos de tipo IGA positivo e antitransglutaminase, determinados por enzimemuno-análise, tamén foron positivos a un valor 21.5 au / ml (Euro Kit, valor de referencia < 7 , 1). Unha panendocopía mostrou unha mucosa en Cobblestone na segunda porción do duodeno.A biopsia dela mostrou a distorsión da arquitectura con aplanación completa do villi intestinal, a folla propietaria foi expandida por un linfocítimo infiltrado con extensa infiltración de linfocitos do epitelio de revestimento (60 linfocitos por 100 enterocitos), catalogado no escenario IIIC segundo a clasificación de pantano (Figura 3). A dieta libre de glute foi prescrita e actualizada, un ano máis tarde, o paciente permanece asintomático. Na súa familia non coñece aos membros afectados por esta condición.
Discusión
A CE é un trastorno que normalmente se debata na infancia, con todo, por última vez a frecuencia do seu diagnóstico En adultos aumentou significativamente. Na actualidade, o 20% dos casos son diagnosticados despois dos 60 anos. Algúns pacientes tiveron síntomas desde a súa infancia, con todo, a maioría non os sufriron preto no momento do seu diagnóstico. Os formularios de presentación máis frecuentes son a diarrea e a deficiencia de ferro anemia2.3. Tamén se pode presentar como anemia macrocítica por vitamina B12, coagulopatías por redución da vitamina K, a hipocalcemia debido á deficiencia de vitamina D e osteoporosis2,3. A CE tamén pode presentarse como un abdome agudo cando hai unha perforación intestinal, complicación dun linfoma asociado, un volarvulus colonico ou unha Intususception11,12. Esta última presentación con obstrución intestinal secundaria é moi pouco frecuente en adultos9,10,13,14. Moitas veces a obstrución é intermitente13. En 9.829 ecotomografías practicadas en temas de patoloxía intestinal, a Intusupación atopouse en só 32 (0,3%). Deles só 3 tivo unha EC13. A invaginación intestinal en adultos adoita observarse en pacientes con neoplasos intestinais, sendo o cancro de colon máis frecuente e lipomas9. Entre as causas non neoplásicas, as adherencias postoperatorias, a enfermidade de Crohn, a colite ulcerativa eo diverticum de Meckel9,13 destacan. Unha proporción preto do 40% é idiopático13. Fai uns anos, a Intusupenception foi asociada ao uso dunha vacina oral para Rotavirus (Rotahield®) en nenos, que motivou a súa xubilación definitiva1.
Tomografía computada permite diagnosticar invaginacións intestinais con facilidade, de xeito que o seu A presenza deixou de ser un descubrimento exclusivo do intraoperatorio. A característica é a presenza dunha masa suave e heteroxénea, en forma de placa branca ou de salchicha, cun compoñente gordo dentro de IT1.16. A resonancia nuclear magnética (RNM) tamén foi utilizada no diagnóstico da CE. Nun estudo practicado en 31 pacientes con EC histológicamente demostrado atopáronse nun 61% de dilatación intestinal, o maior número de dobras nun 48%, a anormalidade no patrón de dobras nun 39%, as linfoadenopatías nun 42%, os cambios na masental vascular un 23%, Aumento do espesor da parede en 16% e estenosis duodenal ou ascites nun 6,5%. Só o 13% dos pacientes non tiñan ningunha anormalidade na RNM. Ao aumento do número de dobras asociadas a anomalías no seu patrón, asignou unha alta especificidade de diagnóstico elevada17.
O paciente que comunicamos é unha muller que non tiña síntomas previos da enfermidade celíaca ou a historia familiar. O descubrimento inexplicado de hipoalbuminemia, as alteracións de coagulación e fosfatases alcalinas elevadas nunha muller delgada fixeron sospeitar a presenza dunha patoloxía intestinal prevalente de invaginacións intestinais. Isto motivou a determinación dos marcadores serolóxicos e da realización dunha panecosopía obtendo unha mostra de mucosa duodenal que confirmou o diagnóstico. Recentemente, a cápsula endoscópica foi utilizada en pacientes con sospeita de enfermidade celíaca complicada (sospeita de neoplasma, dor crónica, sangramento e deficiencia de ferro). Esta técnica mostrou resultados consistentes con enfermidade celíaca nun 87% deles. Os máis frecuentes son atrofia, fisuras e un patrón de mosaico da mucosa18. O diagnóstico definitivo de CE realízase clásicamente cunha biopsia duodenne na súa segunda ou terceira porción, que mostra alteracións características como a ausencia de VILLI, a presenza de criptas hiperplásicas e un aumento no número de linfocitos e células plasmáticas na folla. .. Este paciente, que é actualmente asintomático, permanece no control da policlínica gastroenterolóxica. Dado o seu maior risco de neoplasos intestinais (linfoma), dende a presentación de calquera das complicacións mencionadas anteriormente, pode beneficiarse das novas técnicas de diagnóstico para a exploración do intestino delgado como a integroscopia do globo dobre ou unha endoscopia con cápsula.
Nós comunicamos este caso porque cremos que tendo en conta a maior prevalencia real desta enfermidade na poboación adulta, facilmente diagnosticada con marcadores serolóxicos de fácil obtención (antibodías de antiendomisio IGA e antitrasglutaminasa) 19,20 e alta sensibilidade e Especificidade, debes pensar niso en adultos con invagación intestinal de causa non neoplástica.
Referencias
1. Tomei e, Dicinti D, Marini M, Mastropasqua M, Di Tola M, Sabatella l et al. Os descubrimentos CT abdominal poden suxerir enfermidades celíacas. Dig Finale Dis 2005; 37: 402-6.
2. Shamir R. Avances na enfermidade celíaca. Gastroenterrol Clin N am 2003; 32: 931-47.
3. Richard F, Ciaran K. Celiac Sprue. N ENGL J MED 2002; 346: 180-8.
4. Jones R, Robins G, Howdle P. avanza na enfermidade celíaca. Curr gastroenterrol 2006; 22: 117-23.
5. Green P, Jabri B. Enfermidade celíaca. Annu Rev Med 2006; 57: 207-21.
6. Furaikh S, Zaben A. Insusos de intestino recorrente recorrente: unha presentación pouco común da enfermidade celíaca nun neno árabe. Trop Gastroenterrol 2005; 26: 38-9.
7. López J, González C, cara a, Fernández J, Ortega L. Insusas de intestino recorrente e enfermidade celíaca. Un Pediatr 2000; 52: 580-2.
8. Cihak R, Keynes W, Schiller K. Interpatía inducida por glute e síndrome de loop estancado no mesmo paciente: informe de caso con vista. Ann Surg 1969; 169: 429-36.
9. Huang B, Warshauer D. InsussUSUSUSTUSUSETUSE: Diagnóstico e relevancia clínica. Radiol Clin N am 2003; 41: 1137-51.
10. Cohen M, Lintott D. Transientemente intacuje intestino intestino en enfermidades celíacas adultas. Clin Radiol 1978; 29: 529-34.
11. Makay O, Kazimi M, Doganavsargil B, Osmanoglu n.yilmaz M. Abdomen agudo en enfermidades celíacas adultas: un caso intusso intestinal. Turk J Gastroenterrol 2007; 18: 103-6.
12. Koziol K, Prezo L. Colonic Vacuulus como complicación de Celiac Sprue. J Clin Gastroenterrol 1990; 12: 633-5.
13. Maconi G, Radice E, Greco S, Bezzio C, Bianchi Porro G. Transientemente intensario intestinado en adultos: significativo de detección ultrasonográfica. Clin Radiol 2007; 62: 792-7.
14. Cohen M, Lintott D. Transientemente intacuje intestino intestino en enfermidades celíacas adultas. Clin Radiol 1978; 29: 529-34.
15. Muñoz A, Abarca K, Luchsinger V, Valenzuela T, Jiménez J. Declaración do Comité Asesor de Inmunización da Sociedade Chilena de Infectología sobre a vacuna anti-rotavirus. Rev Chil Infect 2006; 23: 124-7.
16. Gayer G, Apter S, Hofmann C, NASS S, Amitai M, Zissin R et al. Insusupación en adultos: diagnóstico CT. Clin Radiol 1998; 53: 53-7.
17. Tomei e, Semelka R, Braga L, Laghi A, Paolantonio P, Marini M et al. Enfermidade celíaca adulta: cal é o papel de UW. J Grand Reson Imaging 2000; 24: 625-9.
18. Culliford A, Daly J, Diamond B, Rubin M, Green P. O valor da cápsula inalámbrica endoscopia en patantes con enfermidade celíaca composta. Gastrointest endoscosc 2005; 62: 55-61.
19. Dieterich W, Laag E, Schopper H, Volta U, Ferguson A, Gillett H et al. Autoantibodías ao transglutaminase de tecidos como predictores do deseño celíaco. Gastroenteroloxía 1998; 115: 1317-21.
20. Rostami K, Kerchaert J, Tierssen R. Sensibilidade de antibodías antiendomísicos e antigiliadin en enfermidade celíaca non tratada: decepcionante na práctica clínica. AM J Gastroenterrol 1999; 94: 888-94.