Introdución
As infeccións da pel causadas por Mycobacterium marinum foron chamadas granuloma das piscinas ou granuloma de acuarios. Mycobacterium marinum foi illado en 1926 e o primeiro caso foi descrito en 1951 en persoas que bañaban en piscinas contaminadas (1). Está situado no chan e os lagos de auga doce e de auga salgada, piscinas e acuarios. Clínicamente, a infección comeza como unha lesión inflamatoria e localizada da pel, que eventualmente se fai virugio. A enfermidade pode resolverse espontaneamente, pero as lesións poden persistir máis de 10 anos. Un patrón de esporocracia ao longo do camiño linfático non é infrecuente e a infección ao tecido celular subcutáneo (2) pódese ampliar. Histologicamente hai un infiltrado inflamatorio tuberculoso na dermis, ás veces coa formación de abscesos (3). Para realizar o diagnóstico, é necesario un alto grao de sospeita, polo que é necesario facer unha historia clínica detallada. Normalmente úsanse tres réximes antibióticos no tratamento: tetraciclina, rifampicina en combinación con outra droga, generalmente etambutol ou cotrimoxazol. Nalgúns casos complicados é necesario combinar o tratamento cirúrxico. A falta de longa serie de pacientes e estudos detallados dificulta a definición de tratamento óptimo para as infeccións causadas por M. Marinum (2).
Descrición dos casos
Case 1
Muller de 59 anos que consultado por lesións cutáneas sobre o terceiro dedo e antebrazo dereito de 2 meses de evolución. Como unha historia persoal presentou diabetes mellitus tipo 2 en tratamento con antidiabéticos orais e hiperuricemia en tratamento con allopurinol. O paciente presentara febrero sen outra alteración do estado xeral. Negou o contacto con plantas ou feridas producidas ao limpar o peixe. Tiven un tanque de peixe que segundo o paciente nunca limpou. Á exploración, nun dedo guíaxe de terceiros, así como no rostro dorsal da articulación interfanosa proximal do mesmo dedo e do antebrazo, seguindo un camiño lineal ao longo dunha cadea linfática, presentáronse lesións nodulares eritematodos, lixeiramente infiltrados e consistencia media, dolorosa á fricción (fig. 1). A biopsia realizouse para o estudo histolóxico e microbiolóxico. O estudo histolóxico con hematoxilina-eosina mostrou un fragmento cutáneo con ampla infiltración inflamatoria granulomatosa con necrose e Mirabscessing, non positivas inclusións PAS ou bacilos de ácido resistente. Na colleita, despois de máis dun mes de incubación, obtivo o crecemento de Mycobacterium Marinum. O tratamento foi establecido con 200 mg por día de doxicina oral durante 2 meses con mellora parcial, polo que engadimos rifampicin 600 mg por día (segundo o anticorífico) por 6 meses, con boa resposta ao tratamento.
Fig. Un .– CASE 1. LESIONS NODULARS Eritemato Discamativos Back of Hand and Forearm Dereitos tras unha distribución esporocracia.
Case 2
Masculino de 17 anos con historia familiar de psoríase que Consultado por lesións asintomáticas no segundo dedo da man dereita de 3 meses de evolución. Presentaba a anterior dunha ferida incisíbel e posteriormente esgui a ese dedo, polo que tomou unha fose durante 15 días. Despois de eliminar a cima, estaba no dedo sobre o dedo sobre o dedo das partes suaves e a placa eritemática, a punta da rede, con pústulas e exudación superficial. Na cara interna do pulso da mesma man presentou dúas consistencia eritematosa, suave, lesións non ulceradas e nodulares. O paciente tiña un tanque de peixe que se limpou. Non mostrou febre nin alteración do estado xeral. A biopsia realizouse para o estudo histolóxico e microbiolóxico. O estudo histológico con hematoxilina-eosina mostraron lesión inflamatoria granulomatosa con necrose coagulativa subcutáneo (Figura 2), non inclusións, PAS positivo, ou formas de Bacillus ácido-alcohol resistentes. Na colleita, despois de 1 mes de incubación, obtivo o crecemento de Mycobacterium Marinum. O tratamento foi establecido con 200 mg por día de doxiciclina oral durante 4 meses consecutivos, resolvendo lesións.
Fig. 2- Caso 2. Histoloxía (hematoxilina-eosina): lesión inflamatoria granulomatosa con necrose caseus.
Case 3
Muller de 50 anos que consultado por lesións cutáneas en man e antebrazo Dereitos de 2 meses de evolución. Traballou como camareira e non ten ningunha historia patolóxica persoal de interese.Tiña un xardín con Rosales que coidaron persoalmente e un tanque de peixe que segundo o paciente non manipulaba. Comezou hai 2 meses con inchazo avermellado e doloroso, no nivel de rexistro proximal do primeiro dedo da man dereita, que aumentou lentamente en tamaño, desenvolvendo na súa superficie algunhas pústulas que drenaron material seropurowled. As lesións eran persistentes a pesar dos tratamentos de antibióticos orais rutinantes programados polo seu médico de familia. Un mes despois apareceu unha nova lesión no nivel da articulación metacarpofallange do mesmo dedo, sensible a fregar.
Na exploración foi apreciada no dedo único proximal do primeiro dedo da man dereita unha tummafacta A área e infiltrarse localmente formada pola confluencia de pápulas eritematicas, congestiva, espolvoreada por un salto avermellado máis intenso. Na cara dorsal da articulación de metacarpo-Phalangic do primeiro dedo da man dereita presenta a lesión papulonodular, eritematosa, congestiva, con superficie lisa e brillante, non infiltrada en profundidade (Figura 3). Non se sentiron camiños linfáticos ou linfadenopatías rexionais, aínda que non se molestan á palpación na área de drenaxe linfática local e dubidaz nun terzo medio do antebrazo.
Fig. 3- CASE 3. HINCHACIÓN DE REDE EN PROXECTO DO PROXECTO DO PRIMEIRO EDITEMÁTICO E NODULE EN ARTICULULACIÓN METACARÁFICA DO MESTURO DO DEDO DA dereita.
A BIOPSY PACIDA foi realizada a partir de ambas lesións para o estudo histolóxico e microbiolóxico .. O estudo histolóxico con hematoxilín-eosina de lesión de dedo mostrou un nódulo inflamatorio con foco central abscisado rodeado por unha proliferación epitelioide granulomatosa. A lesión da man mostrou un infiltrado inflamatorio crónico con formación granulomas en dermis media e profunda. A técnica PAS foi negativa para os xermes. Non houbo formas de alcohol de ácido-alcohol resistente ao alcohol. Despois de 2 meses de incubación, obtivo o crecemento de Mycobacterium Marinum.
O tratamento foi establecido con 200 mg por día de minociclina. O paciente abandonou o tratamento a 2 meses debido á intolerancia de medicación, resolvendo lesións. A 6 meses non presentara recorrencias.
Discusión
Micobacterium Marinum Infection ten unha distribución mundial, pero con maior prevalencia en rexións cálidas. O xerme foi illado en 1926 eo primeiro caso foi descrito en 1951 en persoas que bañaban en piscinas contaminadas. Está situado no chan e en auga fresca e salgada de lagos, piscinas e acuarios. Tamén se describiu en amas de casa con feridas producidas por espiñas de peixes conxelados (1).
Na literatura española, publicouse 12 artigos de infeccións cutáneas causadas por Mycobacterium marinum nos últimos 20 anos. En calquera destas publicacións, preséntase unha ampla serie de casos, probablemente debido en ocasións á dificultade de cultivar Mycobacteria. É nos últimos anos cando se produciu un aumento da comunicación do número de casos desta infección cutánea, que pode ser unha consecuencia da maior sospeita clínica ou o verdadeiro aumento da incidencia (4-16).
A enfermidade é xeralmente comprada como resultado da inoculación externa das feridas en contacto con auga contaminada e acuarios. Mycobacterium marinum prolifera en tanques de auga que non son renovados con frecuencia (1). Este microorganismo é só patóxeno en coiro erosionado; Polo tanto, as localizacións máis frecuentes son os sitios expostos ao trauma. Os pescadores e os cirurxiáns son grupos de risco (17). As infeccións aparecen como resultado do trauma previo, o procedemento cirúrxico, a inxección de corticosteroides ou a inoculación aparente. A infección non se transmite de persoa a persoa e pode ser difundida en pacientes inmunocompetentes ou en pacientes inmunosuprimidos, así como en pacientes en tratamento crónico con corticosteroides (18-20, 27).
desde o punto clínico de vista, Mycobacterium marinum é miobacteria atípica que afecta a pel con máis frecuencia. As formas clínicas habituais son o nodular, en forma de lesións da pel única, indol, situada en área de pequenas erosións ou traumas anteriores, normalmente desapercibido, ou a forma clínica esporotricoide, con lesións nodulares subcutáneas de arranxo lineal seguindo un linfático camiño, desde unha lesión de primoInoculação (2, 3). Mycobacterium marinum é miobacteria non tuberculosa que máis comúnmente produce nódulos subcutáneos que unen camiños (21).
Distado e outras formas foron descritas con afectación de estruturas subxacentes, como articulacións ou óso.A maioría das infeccións son adquiridas durante a limpeza de acuarios ou ocupacións ou pasatempos relacionados coa exposición a auga ou peixe; Por este motivo, algúns autores consideran infeccións cutáneas por Mycobacterium Marinum como dermatosis profesional (17). Afecta ás extremidades superiores ao 90% dos casos, cos lugares máis frecuentes sendo os dedos e as costas das mans, probablemente porque a temperatura corporal no nivel de acro é similar ao óptimo (32 °) para o crecemento de Esta mycobacteria (1, 3). A infección comeza como lesión inflamatoria e localizada, que eventualmente se fai virugio. Normalmente ten un curso de Torpid e ás veces evoluciona ata a supuración e a ulceración das lesións. A enfermidade pode ser resolta espontaneamente, pero tamén pode persistir máis de 10 anos. A afectación do sinovial pode ocorrer se a lesión está sentada nunha articulación (2). A infección diseminada foi descrita en pacientes inmunocompetentes como resultado dun atraso no diagnóstico (19, 22-24). A artrite séptica secundaria ás infeccións por Mycobacterium marinum é rara, con frecuencia monoarticular, asociada a unha implicación de tecido brando e outros cambios locais. As infeccións profundas foron descritas, incluíndo a tenosinovite (a máis frecuente), a bursite e a artrite. A artrite pode ser difícil de tratar e as complicacións son frecuentes. Estas infeccións son frecuentemente subdiado ou diagnosticadas como artrite reumatoide, infeccións de tecido brando ou procesos asépticos como tendinite e abscesos fríos (18, 25-30).
O estudo histolóxico na fase aguda mostra un infiltrado dérmico Linfohistiocitius. Nas lesións máis evolucionadas atopamos un infiltrado inflamatorio tuberculoides na dermis, ás veces coa formación de abscesos. Non é habitual atopar bacilos de ácido resistente ao alcohol (1, 3, 22, 31, 32).
O atraso no diagnóstico é frecuente. Isto é fundamentalmente baseado en achados clínicos, unha historia de contacto é moi útil con acuarios, peixes ou actividades relacionadas cos ambientes mariños. Polo tanto, é importante facer unha historia clínica detallada. A obtención de material para a colleita pode ser feita a partir de peixes enfermos, xeralmente peixes tropicais, lesións de pel, así como rachaduras, tubos e tanques de auga (1, 16, 22). Cando existe a sospeita de artrite causada por Mycobacteria, a mostra de tecido infectado pode ser obtida por aspiración ou sinotectomía. A escintigrafía co tecnecio 99 é unha técnica sensible para detectar osteomielite, pero non distingue entre el e outra infección de tecidos brandos; Non obstante, a resonancia nuclear magnética é igualmente sensible e máis específica para realizar o diagnóstico da osteomielite (27).
Outros métodos de diagnóstico utilizados son as probas de pel con proteína purificada de Mycobacteria, que poden ser falsamente positivas en máis que O 40% dos pacientes non infectados non se pode usar para diferenciar as especies de Mycobacteria (27). Recentemente, desenvolvéronse varios métodos moleculares para unha identificación rápida de Mycobacteria, especialmente útil cando a cultura falla, que ocorre en aproximadamente o 50% dos casos. A maioría destes métodos están baseados na reacción en cadea de polimerase (PCR) e consisten na amplificación das secuencias que son específicas para Mycobacteria (21, 33-35).
Outros métodos utilizados para o diagnóstico de infeccións causadas por mycobacteria foron cromatografía de gas líquido e cromatografía de capa fina (36).
Mycobacterium marinum é unha miobacteria de crecemento lento e fotocromógeno (con exposición a cultivos lixeiros do material infectado no medio de Lowenstein-Jensen en 32 ° C producir un pigmento amarelado nun 50% dos casos), crece nos medios habituais para a cultura para miobacterias de 30 ° a 33 ° C eo seu crecemento é inhibido a 37 ° C. O período de incubación habitual é de 2 a 3 semanas .. Só é posible illar a xoia causal no 50% dos casos, sempre en relación cos ambientes mariños. Está relacionado antigénicamente coa tuberculose de Mycobacterium, producindo a conversión da proba de tuberculina (22, 31). As infeccións humanas non producen inmunidade permanente contra a infección (1, 22, 37).
O diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con outras microbacterias atípicas, esporótricas, profundas, sífilis terciarias, tuberculose verrucosa, tularemia, enfermidade por Scratch de gato, leishmaniasis, celulite, osteitis, etc. (2, 21, 25, 30, 31, 34, 38).
Normalmente utilizáronse tres réximes antibióticos no tratamento das infeccións causadas por Mycobacterium marinum: a tetraciclina (minociclina a unha dose de 200 mg / día por unha media de 2 meses segue sendo para moitos autores o tratamento de Elección), rifampicina asociada ou non con ethambutol e cotrimoxazol. En moitos casos, estes esquemas antibióticos curan a infección, pero outros casos son resistentes ao tratamento (2). Aínda que in vitro o microorganismo é sensible a unha determinada droga, pode que non responda a ese tratamento (22, 39). De cando en vez, describíronse curas espontáneas da enfermidade. En casos complicados ou enfermidade persistente, pode ser necesario engadir tratamento cirúrxico, sendo máis útil cando a infección está ben situada. Se a lesión está sentada nunha articulación, a sinotectomía ás veces é necesaria para completar o tratamento (2).
Nun estudo de 31 casos realizado por Edelstein et al., Etambutol Plus Rifampicin foi máis útil que unha minociclina , pero este resultado debe ser confirmado por estudos clínicos de serie máis ampla (3). Algúns autores defenden que as infeccións limitadas á pel responden con éxito con trimetrofospinsulphametoxazol ou tetraciclina, mentres que a rifampicina só ou en combinación con ethambutol é máis efectiva cando afectou as estruturas profundas (40).
A pesar da boa actividade in vitro de novo Quinolones contra Mycobacteria atípica, algúns autores dubidan da súa eficacia clínica; Non obstante, publicáronse algúns estudos que consideran estes fármacos como alternativas eficaces para o tratamento (32, 41-46) foron publicados nos últimos anos.
Os novos macrólidos, como claritromicina ou azitromicina, tamén poden ser útiles (32, 45, 47-50). Un aumento da temperatura local como a inmersión da extremidade afectada en auga quente pode ser outra alternativa.
O tratamento da artrite causada por Mycobacterium Marinum frecuentemente inclúe unha combinación de tratamento médico e desbridación quirúrgica. Nestes casos, a combinación de medicamentos é preferible á monoterapia e a duración da quimioterapia non pode ser determinada pola literatura. Unha recomendación é continuar a quimioterapia por un mínimo de 6 meses ou polo menos 2 meses despois da resolución aparente da enfermidade (2, 26-28).
de todo indicado, conclúese que a falta de A longa serie de pacientes e estudos detallados dificulta definir a duración e o tratamento óptimo das infeccións causadas por Mycobacterium marinum (2).
En resumo, presentamos tres casos de infección cutánea causada por M. marinum , dous con unha distribución esporocraciaide e outra cunha situación cutánea fixa.
No segundo caso, a ferida anterior antecedente na área probablemente actuou como unha porta de entrada, así como o antecedente epidemiolóxico de contacto con A Aquarius.
No primeiro e terceiro casos hai, con todo, os datos epidemiolóxicos son tan claros, polo que supoñemos que a porta de entrada era unha erosión inadvertida na man. Estes pacientes tiveron un tanque na casa aínda que negaron contacto con el. Nos tres casos, as lesións da pel apareceron na extremidade superior dominante (en todos os casos a man dereita) por ser un lugar, como xa mencionamos, onde pequenas erosións ou trauma xa son máis frecuentemente producidas. O tempo de evolución das lesións antes da sospeita de diagnóstico foi de 3 meses no segundo caso e 2 meses no primeiro e terceiro casos. No cultivo, o crecemento de Mycobacterium Marinum foi obtido en todas as mostras. En ningún dos pacientes, os bacilos de alcohol-alcohol-alcohol atopáronse en cortes histolóxicos.
Mentres estaba no segundo e no terceiro caso o microorganismo era sensible á tetraciclina, tanto in vitro como in vivo, no primeiro Caso, a pesar de ser sensibles mycobacterias in vitro a este antibiótico, a resposta clínica non foi favorable, sendo necesario combinar a rifampicina para lograr unha boa resposta clínica. Polo tanto, aínda que in vitro o microorganismo é sensible a unha determinada droga, na práctica clínica pode que non responda a este tratamento, sendo necesario probar outras modalidades terapéuticas.
consideramos interesantes expoñer estes casos de pel Infección por Mycobacterium Marinum porque as publicacións destas infeccións na literatura española non son moi frecuentes, probablemente en moitos casos pola dificultade de illar o microorganismo causal e non pola baixa incidencia desta enfermidade.
Debemos presentan esta táboa no diagnóstico diferencial para levar a cabo un diagnóstico precoz que impide complicacións futuras, tanto locais como sistémicas.