Caso de sesión anatomo-clínica
Diarrea crónica intratable asociada á diarrea fenotípica da infancia (Tricohepathetronic Síndrome)
Diarrea crónica intratable asociada á diarrea fenotípica de infancia (síndrome de tramo-hepato-enteric)
José Francisco Chain-León1 e Rodolfo Rodríguez-Jurato2
1 Departamento de Gastroenteroloxía e Nutrición Pediátrica.
2 Departamento de Patoloxía. Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F.
Correspondencia:
DR. Rodolfo Rodríguez Jurado
Departamento de Anatomía Patolóxica
Instituto Nacional de Pediatría
Insurgentes Sur 3700-C
CP. 04530 México, D.F.
Tel.: 10840900 ext. 1463
Recibido: 10 de setembro de 2014.
Aceptada: 1 de outubro de 2014.
Introdución
Diarrea crónica intratable da infancia caracterízase por evacuacións diminuídas de consistencia, moi frecuente, con duración de máis de catro semanas, acompañado da malabsorción intestinal, a desnutrición grave do nacemento a tres meses de vida e a nutrición parenteral dependente. 1. A diarrea fenotípica da infancia ou a síndrome tricohepeterica é unha entidade relativamente nova, descrita En 1994, cunha incidencia estimada de 1 por cada millón de nacementos en vivo. Ten un patrón de patrimonio recesivo autosómico asociado a mutacións en dous xenes: Skiv2L e TTC37, que son cofactores que forman o complexo humano de esquí. A forma de presentación clásica caracterízase por diarrea crónica intratable, dismorfias faciais, anomalías de cabelo, inmunodeficiencia e atraso do crecemento intrauterino; Ten 60% de mortalidade no primeiro ano de vida. Este artigo describe o caso dun bebé con diarrea crónica intratable cuxo estudo post-Mórtem permitía excluír algunhas entidades nosolóxicas e proporcionou probas de diagnóstico probable de diarrea fenotípica de infancia ou síndrome de tricohepeterico.
Resumo clínico
Infantil feminino de 15 meses de idade, produto de segundo xesto, con embarazo de evolución normal complementado con ácido fólico e fumarato férreos. Filla de 22 anos de idade coñecida como de fondo saudable e sen relevancia. Un irmán de 4 anos de idade tamén se refería como saudable. Naceu abdominalized (por pre-cesárea) a 39 semanas de gestación con peso de 3 150 g (Centil 42.8) e tamaño de 47 cm (Centil 12.4), perímetro craneal de 32 cm (Centil 3), Apgar 8/9. Sufriu a fractura de humerus esquerda durante o nacemento que foi tratada con inmobilización. Foi alimentado con leite humano, fórmula de inicio, auga de arroz endulzada con piloncillo e anís desde o primeiro mes de vida.
A súa condición comezou a 14 días de vida con 10 evacuacións líquidas, sen sangue; Febre non cuantificada, somnolencia e dispnea. Foi traído ao departamento de emerxencia do noso hospital por deshidratación grave. Foi tratado con dúas acusacións de cristaloides a 10 ml / kg / do, bicarbonato de bicarbonato de sodio e potasio co que o paciente mostrou mellora. Os antibióticos foron engadidos por sospeita da sepsis neonatal temperá. A acidose metabólica hipercoremical do hiatus aniónico normal foi documentado.
Hypertelorismo, ponte nasal ancha, epicanto bilateral, pavillado alto, baixa implantación de auriculares e dobra simple incompleta.
Os estudos foron solicitados Para descartar os erros do metabolismo innato: ácidos orgánicos na orina por cromatografía de gases, perfil de aminoácidos, acilcarnitinas, espectrometría de masa de tándem e peneira metabólica estendida, que foron reportados dentro dos parámetros normais; Foi clasificado para continuar o seguimento ambulatorio. Aos dous meses de idade volveu ter evacuacións líquidas (de tres a dez veces por día) que causou unha grave deshidratación. A súa renda pesaba 3,5 kg e medía 50 cm, tamaño / idade (TE) 89,3%, peso / idade (PE) 76%; A acidose metabólica foi documentada. Tendo en conta a diarrea crónica e a desnutrición, a fórmula extensamente hidrolizado de proteínas séricas foi administrada nun 15%. Tamén se documentou a dermatosis situada en cabeza e pel de cabelo, en rexións fronterizadas e biporales consideradas como dermatitis seborreica, así como a dermatitis da zona de cueiros con cándida Overinfección que recibiu tratamento con itraconazol. Durante a hospitalización desenvolveu a infección do tracto urinario por fungos tratados con infeccións fluconazoles e catéteres, en varias ocasións, tratadas con ceftriaxona e vancomicina.
Videopanendoscopy e os estudos rectosigmoidescopio realizáronse. Macroscópicamente a mucosa esofágica non mostrou alteracións; O estómago tiña a mucosa eritematosa; Observouse o bulbitis nodular e en rectosigmoides non se observaron alteracións.As biopsias tomadas a 3 e 11 meses de vida mostraron unha atrofia focal moderada no duodeno con infiltración inflamatoria na súa propia folla na que destacou a presenza de ata 15 eosinófilos por forte campo seco. No colon máis de 20 eosinófilos atopáronse por campo de alta potencia (figuras 1, 2, 3 e 4). Na súa época, estes descubrimentos foron considerados como parte dunha enteropática eosinófila e tratamento foi dado con fórmula elemental, nutrición parenteral total e esteroides sistémicos. Durante a súa evolución, a dieta cambiou a Fórmula de polo (artesanal) co que mostrou unha mellor tolerancia. A nutrición parenteral total foi suspendida a 11 meses.
a 11 meses de hospitalización e 13 meses de idade pesaba 4 970 g, mediu 63 cm, peso para o tamaño (p / t) 75,3%, tamaño para a idade (T / E) 83,77%; Peso para a idade (P / E) 54%. Foi diagnosticado con desnutrición grave.
Unha probable inmunodeficiencia primaria foi sospeitada (alteración en inmunorregulación) por infeccións recorrentes, diarrea crónica e desnutrición grave, polo que se solicitou inmunoglobulinas, complemento, citometría de fluxo e redución de Nitroazul de Tettrazolio que non mostrou alteracións. Tratamento con ciclosporina a 3 mg / kg / d, metilprednisolona e gammaglobulina intravenosa 2 g / kg / facer en dúas ocasións con mellora clínica.
A 15 meses tivo unha infección para o uso do catéter, con datos de resposta inflamatoria sistémica. Foi tratado con Vancomicina, Meropenem e Amphotericin B; Non houbo mellora e tiña un desemprego cardiorrespiratorio.
Os descubrimentos anatomopatolóxicos
Ademais do hipertelorismo e da noiva nasal referida, colleu unha peculiar hipertricose facial na zona por riba do beizo superior e do Furrow labial mentoniano (Figura 5). O cabelo era recto.
O estudo morfolóxico do tracto dixestivo mostrou atrofios leves e focos no intestino delgado e no colon , Con hiperplasia de células caliciformes sen probas de infiltrado eosinófilo inflamatorio. No sistema inmunolóxico, atopouse un atrofio de tempo moderado de atrofia con Hassall Corpuscles (Figura 6); Disminución da poboación linfóide nos ganglios linfáticos e no bazo. Había un risco hepático leve (figura 7) e datos anatómicos de septicemia con incipiente bronconoconum, hepatite e esplenitis séptica. Nas Cortes Histolóxicas do riñón, atopouse a Nefalcinosis (Figura 8).
Discusión
Neste paciente con diarrea crónica recurrente e intratable, comece o Segunda semana de vida, estudos de biopsia con microscopía electrónica permiten descartar a enfermidade de inclusión microvelo (Figura 4). Ademais, a enteropatho foi descartada en pluma (displasia intestinal) nas pequenas biopsias intestino xa que non había unha atrofia peluda grave coa formación de “mechones” do epitelio intestinal regenerativo ou enterocitos individuais en forma de “bágoa”. Outra entidade que se descartou con pequenas biopsias de intestino foi a enterpatía autoinmune, xa que non había unha atrofia total de gando con destrución de criptas e apoptose na base de criptas.1
Os achados morfolóxicos das biopsias intestinais, facial Dismorfías (hipertelorismo e ponte nasal ancha con cabelos escasos) (Figura 5), xunto coa sospeita de inmunodeficiencia primaria (alteración en inmunorregulación), apoiou a probabilidade de diarrea fenotípica da infancia ou a síndrome de tricohepathetronic. Esta entidade foi descrita en 1994 por Girault e os seus colaboradores como diarrea intratable fenotípica ou síndromática, asociada ao dismorfismo facial, atraso no crecemento intrauterino, inmunodeficiencia e anormalidades de cabelo. A síndrecuencia síndromica / tricohepatheterica é a primeira condición mendeliana asociada á alteración no citosolía Exotrosomes das células. Verloes e os seus colegas describiron a diarrea fenotípica da infancia ou a síndrome tricohepeterica como diarrea intratable con fenotipo de hemocromatosis neonatales e anormalidades de cabelo. 3 foron agrupados nunha única síndrome porque as principais características clínicas son idénticas. Varios autores identificaron mutacións no xene TTC37 en 21 individuos coa análise do mapeo homocigoto despois de facer un único polimorfismo de nucleótidos (SNP); Dito xene identificouse no locus 5Q14.3-5Q21.2 e codifica unha repetida proteína, tetratiropopéptido non caracterizado chamado Proteína de síndrome de TrichepatheTeetric polos seus acrónimos en inglés).O efecto desta mutación pénsase que é multisistemicamente aínda que se atopou, cunha diminución dos estudos inmunofluorescencia, distribución inadecuada ou a diminución da expresión de varias proteínas transportadoras apicales en enterocytes de yeyunal. 4
Fabre eo seu grupo observaron iso 6 de 15 individuos que amosan as características clínicas da diarrea fenotípica de infancia ou síndrome de Tricohepeheter non mostraron a mutación en TTC37; Eles consideraron homólogo TTC37 para o xene de léveda de esquí e este é un compoñente clave dun complexo multiproteño chamado esquí, requirido para a vixilancia exosómica da descomposición de ARN ea vixilancia da expresión da lealtad xenética do ARN. Buscaron mutacións no xene Órtologio humano de Ski3 que resultou na identificación de trastornos de mutacións no xene skiv2L nos seis individuos referidos. Na táboa 1, resúmense os resultados destes autores cos datos observados no noso paciente. Eles mesmos indican outro xene candidato por casos potenciais nos que a investigación de mutacións coñecidas é negativa: o xene WDR61, unha ortopería humana do terceiro cofactor esquí de esquí.
dermatite seborreica que, xunto coa diarrea crónica, as infeccións recorrentes de medro , pensou en descartar o fenotipo de Leiner, aínda que o complemento era normal e non foi corroborado un defecto inmune específico. Cómpre mencionar que ningunha xerose nin o “café con leite” as manchas que foron descritas en pacientes con diarrea fenotípica de infancia ou síndrome tricohepeterico non foron documentadas.
No aspecto inmunolóxico da diarrea fenotípica de A infancia ou a síndrome de tricohehepathetronic, foi orixinalmente descrita a inmunodeficiencia funcional das células T6 con probas específicas de antíxeno específicas e unha produción defectuosa de anticorpos, a pesar de poder estudar con niveis de inmunoglobulina normais. En informes adicionais con probas inmunolóxicas máis extensas, atopouse o hiper-IGA monoclonal con hipo-igg. O noso paciente estudou con Intertrigo por Candida, a infección do tracto urinario sen xerme illado e morreu por complicacións infecciosas (I.E. Sepsis). É moi probable que un estudo máis detallado da función inmunolóxica mostraría disfunción. Outro descubrimento que non foi descrito na literatura é a acidosis metabólica hipercllorífica con hiatus aniónico normal e nepalcinosis que obriga a considerar o diagnóstico da acidosis tubular renal; Neste caso, non estaba asociado coa síndrome de Fanconi (glucosuria, aminoácido ou fosfaturia), pero pode levar con diarrea crónica e arresto de crecemento.
O tratamento da síndrome fenotípica da infancia ou a síndrome de tricohepehatherent é Para manter un crecemento e desenvolvemento adecuados, e evitar complicacións asociadas como desnutrición grave e sepsis a través do uso de fórmulas especiais, a nutrición parenteral e a inmunoglobulina intravenosa G.
pódese destacar desde o punto de vista clínico, que A pesar de ter recibido tratamento médico vigoroso, cubrindo aspectos nutricionais, infecciosos e inmunolóxicos, o paciente non tiña a resposta esperada. Había só melloras parciais e recaídas constantes da síndrome diarréica, que non lles permitiu recuperar o estado de saúde do paciente; Os achados histolóxicos no estudo post-mórtem non documentaron a actividade inflamatoria ou eosinófila no intestino.
A táboa 1 mostra os resultados máis frecuentemente observados en 24 pacientes informados en varios estudos. Dos dez descubrimentos máis frecuentes sete observáronse no noso paciente. A probabilidade de atopar calquera das mutacións descritas é alta, para corroborar o diagnóstico en vigor. Do mesmo xeito, o exercicio clínico de excluír outras posibilidades, como se demostra neste artigo, aínda que sexa un diagnóstico non corroborado, permítenos expandir a nosa imaxe de diagnóstico. Un novo caso potencial da consulta de gastroenteroloxía pediátrica iniciou o seu estudo de diagnóstico, que foi, sen dúbida, motivado polo estudo de autopsia deste paciente e discusión.
Referencias
1. Russo P. enteopatías asociadas a diarrea crónica e malabsorción. En: Russo P, Ruchelli e, Piccoli D (EDS). Patoloxía da enfermidade gastrointestinal e gastrointestinal pediátrica. Capítulo 4. Nova York: Springer, 2004; pp 63-99.
2. Girault D, Goulet O, Le Deist F, Brusse N, Colomb V, Césarini J, et al. Diarrea Infactable Infactable asociada a anomalías fenotípicas e inmunodeficiencia. J pediatr 1994; 125: 36-42.
3. Verloes a, Lombet J, Lambert e, Hubert A, Deprez M, Fridman V, et al. Síndrome de Tricho-Hepato-enteric: unha delimitación adicional dunha síndrome distinta con fenotipo de cromatose de hemo neonatal, diarrrea intratable e anomalías de cabelo. AM J Med Genet 1997; 68: 391-395.
4.Hartley J, Zachos N, Dawood B, Donowitz M, Forman J, Pollett R, et al. As mutacións en TTC37 causan síndrome tricoteado (diarrea fenotípica de infancia). Gastroenteroloxía 2010; 138 (7): 2388-2398.
5. Fabre a, Charroux B, Martínez-Vinson C, Rochelaure B, Odul E, Sayar E, et al. As mutacións Skiv2L causan diarrea síndromica ou síndrome tricohepatoentérico. AM J Hum Genet 2012; 90 (6): 689-692.
6. Goulet O, Vinson C, Roquelaure B, Brouse N, Bodemer C, Cézard J. Síndromica (fenotípica) Diarrea na infancia temprana. Orfandade j raro D 2008; 3: 1-6.