Introdución
O aumento da prevalencia das enfermidades crónicas debido ao envellecemento é determinar un cambio na organización de servizos sanitarios1-3. A integración de asistente é un novo enfoque destinado a corrixir a fragmentación dos sistemas de saúde tradicionais4-6. Estes novos modelos organizativos foron aplicados con asiduidade nos programas de atención para pacientes fráxiles crónicos7.8. Pola contra, hai pouca literatura sobre a integración de atención primaria (AP) e a atención hospitalaria (AH), aínda que a enfermidade osteomuscular é a primeira razón para a referencia de AP e frecuentemente xera listas de espera9 Ademais, o carácter crónico dunha gran parte desta enfermidade fai que os pacientes teñan unha relación recorrente coa AP e a reumatoloxía, a traumatoloxía e as especialidades de rehabilitación4.10.
A creación de organizacións sanitarias integradas (OSI) no O sistema de saúde vasco provocou a integración do AP e da AH a través dunha xestión orientada ao paciente que tamén aplicou ao aparello locomotor 11. Nesta liña, no Osi Goierri-High Ulola, un novo modelo de atención clínica foi implementado integrado a través do desenvolvemento de rutas de asistencia común preparadas por un grupo multidisciplinar composto por reumatólogos, traumatoloxía, rehabilitación e médicos familiares, para comprender que as enfermidades do O aparello locomotor require un enfoque común de todos os profesionais implicados en 12. As rutas recolleron os principais aspectos da xestión do paciente con enfermidade osteomuscular, así como as indicacións para a súa referencia á reumatoloxía, traumatoloxía e especialidades de rehabilitación5,13. O novo modelo baseouse no empoderamento da AP, dando acceso a médicos familiares a probas de diagnóstico complexas como a resonancia magnética nuclear ou densitometries14,15. A interconsultación non cara a cara tamén se implementou para facilitar a comunicación entre diferentes niveis de atención e evitar pacientes desprazamentos innecesarios16,17. As súas características de intervención complexa fan a súa implementación un desafío no que é necesario separar a eficacia da intervención do seu despregamento organizativo18-20.
O obxectivo deste estudo foi dirixido a avaliar a implementación da organización Modelo Integrated Enferment Management of Locomotive Apparatus en OSI, incorporando o uso de modelos de simulación e análise estatística no Plan-Check-Check-Check-Act (PDCA) Proceso de mellora continua de Deming21,22.
Material e métodos
O O estudo foi avaliador e realizouse utilizando grandes bases de datos (grandes datos) dos rexistros administrativos e clínicos de Osakidetza. Debido á dificultade de avaliación de intervencións complexas18-20, creouse un novo deseño de avaliación comparando a nova intervención co modelo convencional. Para iso, o estudo baseouse no enfoque PDCA, unha ferramenta clásica na xestión que consistía en repetir un proceso de mellora continua de 4 fases: plan, facer, comprobar e Act21,22. O enfoque abordado enfocado en dar contido ao plan cunha análise de impacto orzamentaria (AIP) a través dun modelo de simulación e comprobar cunha análise estatística23,24. O primeiro permitido representar a intervención delimitando o impacto en función dos obxectivos25. O segundo serviu para probar o grao de logro destes obxectivos e observar a tendencia da intervención, verificando así se se xeraba o impacto desexado. A Figura 1 mostra como a AIP e a análise estatística integráronse no marco de xestión PDCA. Dependendo diso, estalou a situación antes da implantación do modelo integrado en 2012. A simulación foi utilizada para predecir a evolución do consumo de recursos do OSI e realizar un AIP de 2012 a 2020 en 2 escenarios: base Caso e escenario con obxectivos cumpridos (plan). Segundo o planificado, unha vez que se inicia a implantación, os custos reais deben converxer gradualmente cara ao propósito do modelo integrado (DO). Cos datos de 2014, a declaración do proceso foi avaliada, utilizando a análise estatística para comparala cos datos de 2012 e comprobar o grao de logro dos obxectivos e a tendencia da intervención (cheque). Así, dependendo do resultado da análise, podería actuar de conformidade con manter o enfoque do proxecto ou axustar a implantación da intervención (acto).
Integración da análise de impacto orzamentario e análise estatística dentro do marco de xestión Deming.
O OSI Goierri-High Urola abarca unha poboación total de 95.000 habitantes e a mostra analizada incluíu todos os episodios con enfermidades de O aparello locomotor serviu en AP (27.060 en 2012 e 27.462 en 2014) e AH (9.358 en 2012 e 10.552 en 2014). A través do sistema de grupos clínicos axustados (ACG), as enfermidades do aparello locomotor clasificáronse en 17 grupos mostrados na táboa 1 do anexo en liña, dos cales 2 foron creados para poder agrupar as enfermidades do ombreiro e Knee26. Aínda que a implementación do programa integrado ten como obxectivo intervir en todos os grupos ACG, inicialmente só actuou en 4 deles: osteoporose, lumbalgia, enfermidades de ombreiro e enfermidades de xeonllos. Os grupos interviativos foron seleccionados porque son enfermidades que xeran unha maior carga de traballo e consumo de recursos. En contraste, ao realizar o estudo, analizáronse todos os grupos patolóxicos para mostrar o impacto da intervención no conxunto total do aparello locomotor. A intervención limitouse a consultas externas e non influíu na hospitalización cirúrxica asociada.
Ao comparar os dous modelos organizativos obsérvase que no modelo tradicional o paciente comezou un episodio de nova atención cada vez que cambiou de Asistencia de nivel27. Isto implicaba unha repetición de pasos clínicos, un aumento nas listas de espera e, polo tanto, o acceso, a continuidade, a fragmentación, a ineficacia e os problemas de calidade28,29. O despregue da intervención integrada comezou en 2013 e consistiu no uso de rutas de asistencia conxunta para AP e AH, acceso a probas de diagnóstico por AP (resonancia magnética nuclear e densitometrías) e interconsultaciones non cara a cara con especialistas. As rutas de asistencia foron acordadas entre os médicos de AP e AH para actuar con criterios homoxéneos e coordinados5,13. A ruta ideal foi definida a ser seguida por pacientes de acordo coa súa enfermidade e acceder a probas de diagnóstico foi facilitado para aumentar a capacidade de resolver problemas en AP e evitar a derivación non xustificada aos especialistas en hospital14,15. A interconsultación non cara a cara tamén se implementou para facilitar a comunicación entre diferentes niveis de atención e evitar desprazamentos innecesarios de pacientes16,17. O obxectivo previsto en termos de uso dos recursos foi unha redución das derivacións e a sucesiva / primeira relación en consultas especializadas. O uso de rutas tamén pretendía reducir a carga de traballo derivada de traumatoloxía, dirixindo directamente aos pacientes a reumatoloxía e rehabilitación, sen ter que pasar por traumatólogo13. A análise dos resultados baseouse no consumo de recursos e custos.
Os obxectivos foron definidos usando o método DELPHI30. Ao consultar a un grupo de clínicos e xestores de OSI, que se proporcionaron taxas de bypass de enfermidades entre 2010 e 2012, as taxas foron configuradas para alcanzar en 2020 (osteoporose 7,5%, lumbalgia 6%, enfermidades do ombreiro 13,7% e enfermidades do xeonllo un 11,6%). Ademais, estimouse que a sucesiva / primeira relación podería ser reducida nun terzo. Os indicadores suscitados para a avaliación do programa integrado foron a cantidade de referencias de AP, a distribución de derivacións de especialidade, a cantidade de consultas por episodio para cada especialidade e custos.
A información necesaria para realizar o estudo Referíndose aos anos 2012 e 2014 extraídos das bases de datos administrativas e clínicas do OSI, obtendo os custos da unidade das consultas (AP e AH) en 2012 do sistema de contabilidade analítica. Para as proxeccións de poboación entre 2012 e 2020, por outra banda, utilizáronse as bases de datos do Instituto Vasco de Estatística (Eustat). Todos os parámetros utilizados e a súa fonte están dispoñibles na táboa 2 do anexo en liña.
A análise do impacto orzamentario
Para calcular o impacto orzamentario foi representado pola simulación de eventos discretos o fluxo de pacientes con enfermidade osteomuscular e a evolución do consumo de recursos e a carga económica foi previsto de 2012 a 202025. Segundo MATUSKOPF, o AIP mide o impacto dun novo tratamento ao custo anual, o beneficio anual da saúde e outros resultados de interese en anos posteriores á súa introdución nun sistema de saúde nacional ou nun plan de saúde privado23. Pola súa banda, a simulación de eventos discretos é un método de modelado flexible que permite representar comportamentos complexos e interaccións entre diferentes individuos, niveis e ambientes31,32.O modelo foi construído usando o software Arena® de Rockwell Automation. En primeiro lugar, obtivéronse as funcións matemáticas para construír o modelo convencional usando a información relativa ao 2012. Para representar o escenario do modelo integrado, os obxectivos foron autorizados a ser alcanzados polo estudo Delphi30.
para representar A historia natural do paciente a cada individuo que entra no sistema é asignado os atributos persoais que determinarán o seu camiño cara a adiante dentro do modelo. Mentres faltan (a morte por calquera causa) permaneza no sistema ata que se deriva ou se descargue. A Figura 2 mostra o modelo conceptual coas posibles rutas e contactos que os pacientes poden manter. A entrada a AH pode ser dada por 3 orixes diferentes: AP, emerxencias ou iniciativa propia. Os pacientes que entran a través de AP facelo a través da consulta do médico. Pola contra, as persoas que introducen emerxencias ou por propia iniciativa van directamente a Ah. En ambos os niveis de asistencia, os pacientes poden necesitar varias consultas antes de ser derivadas ou incluso descargadas. O modelo de simulación foi validado facendo unha proba de fitness (bondade de axuste). No anexo en liña, o modelo de simulación descríbese en detalle e entre as táboas 3-8 son os resultados de validación empregados.
Modelo conceptual.
Unha vez que o modelo foi validado o consumo de recursos foi calculado en cada escenario. Multiplicou as taxas de consumo por custos unitarios, obtivo o custo da enfermidade para o sistema tradicional e do sistema integrado. O consumo de recursos e custos en cada escenario foi proxectado a tempo a partir de 2012 a 2020, tendo en conta o efecto do envellecemento da poboación.
Análise estatística
Análise estatística comparado os datos observados en 2012 e 2014 para ver se cambiara o consumo de recursos. A distancia real que existía en 2014 tamén se mediu entre os resultados observados eo obxectivo. Para a análise, utilizáronse todas as consultas feitas en AP e AH nun ano natural. Aínda que algunhas consultas pertencían a episodios abertos en anos anteriores, e outros episodios permaneceron sen pechar a finais de ano, estímase que, incluíndo todas as consultas que esta diferenza foi compensada. En primeiro lugar, unha análise descriptiva univariada permitiu ver se había diferenzas sociodemográficas e clínicas. No segundo paso, analizáronse as taxas de derivación e consumo por grupo. Para facer esta análise univariante, realizouse unha categorización das taxas para aplicar a proba de Chi-Square e ver se había diferenzas estadísticamente significativas entre os grupos. As taxas de bypass foron categorizadas en 2 grupos (non derivados, derivados). Ademais, para os episodios derivados, diferénciase a que especialidade foron referidos. Pola súa banda, para analizar as taxas de consumo de recursos, os episodios foron categorizados en 3 grupos (unha consulta, 2-5 consultas, > 5 consultas). Non obstante, os resultados móstranse nos resultados para facilitar a interpretación. O último punto de análise estatística consistiu nunha avaliación univa de custos de AP e AH por grupo. O procedemento aplicado foi a proba de mann-whitney u.
Resultados
A análise descriptiva foi referida á táboa 9 do anexo en liña. Os seus resultados non mostraron diferenzas significativas entre as características sociodemográficas e clínicas dos dous grupos.
Por outra banda, os resultados do AIP móstranse na táboa 1. Na primeira fila obsérvase como a poboación obxectivo Cambios na rexión de Goierri-High Urola segundo o envellecemento da poboación. En 2020, un aumento da incidencia do 4,4% foi previsto. Tamén se mostra a posible evolución no momento da cantidade de consultas feitas en AP e AH xunto cos seus gastos asociados. Os custos dun sistema de saúde convencional aumentan un 5,9%. En vez diso, tendo en conta unha situación hipotética na que a intervención foi satisfactoria en 5 anos, observouse que o orzamento en 2020 podería ser reducido nun 8,5%. A evolución do custo por ano para cada escenario móstrase gráficamente na figura 3a.
DIV id =” 1d6d41282 “>
2018 2019
2019 / div> 2020 “>
2020
2020
2020
2020 th>
810
Traumatología
1,820,195
3,219,048
3,408,082
1,494,248
1,595,099
1,724,799
3,219.048
a.Análise de impacto orzamentario 2012-2020 Usando os custos da unidade referíndose ao ano 2012. B. Integración do custo real na análise do impacto do orzamento 2012-2020.
Por outra banda, ao facer o Análise Estadístico e analizando os 2 períodos Non se observou unha mellora significativa estadísticamente sobre a redución da derivación (Táboa 2). Con todo, as referencias foron descendentes ao servizo de traumatoloxía. A nivel especializado, observouse unha redución do número de consultas por episodio (Táboa 3). Os valores P desta mesa xorden da análise que se realizou con episodios clasificados por número de consultas, resultados que se estenden na táboa 10 do anexo en liña. O impacto da intervención tamén se fixo visible nos custos (táboa 4).
Univariate análise estatística dos leads feitos a partir de AP a AH en 2012 e 2014
DIG ID = “211652087”>
70 (7%)
TD
TD
TD
Calcúlase mediante a proba de Chi-Square.
Análise estatística univariate por patoloxía e especialidade hospitalaria do número de consultas por episodio en 2012 e 2014
| 2012 | 2014 | de valor de pa | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| osteoporose | No. Episodios | Episodios | Media (σ) | ||||||||||||||||||
| Reumatoloxía | 86 | 1.78 (1,1) | 207 | 1.75 (0.9) | 0.38 | ||||||||||||||||
| Rehabilitación | 5 | 1.80 (0.8) | 29 | 2,48 (1,2) | 0.33 | ||||||||||||||||
| Traumatoloxía | 89 | 107 | 2,17 (1,6) | 0,74 | |||||||||||||||||
| Lumbalgia | episodios | Medios de comunicación (σ) | n.° Episodios
Medios de comunicación (σ) |
||||||||||||||||||
| reumatología
29 2.03 (0,9) |
|||||||||||||||||||||
| Rehabilitación | 212 32 (1,07 (1, 07) | 0,01 | Traumtorologo | 0,72 (2 , 31) | 965 | 2,36 (1,5) 3 | |||||||||||||||
| ENFERMEDADES DEL HOMBRO
N. ° Episodios Medios de comunicación (σ) |
N. ° Episodios
Medios de comunicación (σ) ) |
||||||||||||||||||||
| reumatología
32 2,69 (2,6) 63 2,30 (1,3) |
0,31 | ||||||||||||||||||||
| Rehabiliumacón | 412 | 5,41 (1,13 (1,13 (1,13) 2, 2) | 0,00 | 601 | 6,37 (2,37) | 613 | 2,05 (1,3) | ||||||||||||||
| enFE RMedes of Lar Rodilla | n. ° Episodiores σ> | |
|
21 68 | 2,09 (1,4) | 145 | 2,34 (1,7) P1 / |
|||||||||||||||
| traumtotologo | 0,00 | 1.118 | 942 | 3,2% | 51,3 \ | 51,3 € | 0,3 € | 0,6 % | 0.88 | ||||||||||||
| Reumatología | 4,3 € | 6,7 € paper page | 55,5% | ||||||||||||||||||
| Rehabilitacipión 12 € | 1,8 € | 1, 8 € | 20,7% | 41,0 € | – 4.6 € | -10.1% | 0.29 | ||||||||||||||
| atencidón Hospidia | 58,9 € | |
-0.4 € |
-0.7% |
0.00 |
|
Coste por episodio | 110,2 € | ‘ PAYD € | |
3.315.924 € 100,637 | 3.1% | ||||||||||
| ACG Interendos | 14.279 | ||||||||||||||||||||
| Atención Primaria | 3,9% | 0,05 | 7,6 € | 1,0% | 0.00 | ||||||||||||||||
| Traumatología | 35,7 € | 30.9 € | -4,8 € | 45,3 € | 43,0 € |
0,00 | | |
98,2 €
|
€ -0.3 -0,3% |
0.00 |
|
||||||||||
| Total Coste | 1.413.916 € | € Páxina | ‘> | ||||||||||||||||||
Cálculo do mar Utilizando a proba Mann-Whitney U.
DIV14 “
Como Úultimo Puntoes por diante de 2014 con El Objetti Ligura 3B Incuye o custo de 2014 Al AIP, Asío Thías Evoluucón Evolucón Evolucón Evolucón Evolucón Venidros Venidros. CÓMO SE PUEDE Ver o Coste de 2014 é separa Ligeramente da Línea que Sigue o Modelo Convencional. LA PREDICCIÓN FUE QUE A MEDIADA QUADA INTERADO FUEGRALEO, LOS COSTES SEPARDOB DOETEMIOO.
Discusión
Debido ao curto período de tempo que se implanta o programa integrado, precipítase a sacar conclusións definitivas. Malia isto, os resultados deste traballo permitiron analizar a tendencia que lidera a intervención, que mostra que a integración comezou a xerar cambios no perfil de uso de recursos do OSI. Ademais, realizando a análise de cada categoría ACG, era posible comezar a avaliar a implantación por enfermidade e especialidade. Deste xeito, o descubrimento do cambio limitado na taxa de derivacións á reumatoloxía, traumatoloxía e rehabilitación identificou un punto a mellorar. Non obstante, é necesario ter en conta a posibilidade de que a taxa de líderes sexa baixa antes da intervención, coa que a marxe de mellora sería menor. Como un aspecto positivo, aprezouse un cambio significativo na calidade da derivación. As derivacións descendían ao servizo de traumatoloxía e parte da carga deriváronse directamente á reumatoloxía e a rehabilitación, que diminuíu as consultas innecesarias e o paciente pasou polo sistema. No nivel hospitalario, a osteoporose pasou a ser atendida case por completo pola reumatoloxía. Pola contra, aínda que a derivación directa da lumbidad de rehabilitación aumentou significativamente, a súa atención xunto coa das enfermidades do ombreiro e do xeonllo permaneceu na súa maioría do servizo de traumatoloxía. Tamén se apreció unha diminución da cantidade de consultas por episodio na maioría dos casos, observando cambios significativos na atención dos grupos patolóxicos de lumbalgia, ombreiro e xeonllo. Isto é porque son as enfermidades onde traballaron máis intensamente. Sobre o tema económico, hai que destacar que o custo da traumatoloxía descendeu. Aínda que non foi unha redución estatisticamente significativa, isto é un dato que ten en conta, xa que é a especialidade que recibe máis carga de traballo. Polo tanto, a avaliación dos resultados obtidos foi que o uso de rutas de asistencia axudou a obter mellor os pacientes a reumatoloxía e rehabilitación ao reducir consultas sucesivas e custo total.
en materia de uso utilizado, a contribución principal desta O traballo foi integrar o AIP no ciclo PDCA para axudar á planificación da implementación do patrón integrado de atención en osteoporose, lumbalgia, enfermidades do ombreiro e enfermidades do xeonllo. Como soporte para a xestión, a simulación permitiu predecir o impacto sobre o orzamento dun modelo integrado que cumpriu os obxectivos suscitados. Segundo o noso coñecemento, este traballo é o primeiro estudo no que se utilizaron modelos predictivos para representar o proceso de atención ás enfermidades do aparello locomotor. Na literatura pode atopar estudos sobre as rutas de asistencia implantadas dentro da área do aparello locomotor33,34, pero en ningún caso avaliado por modelos de simulación. O uso desta ferramenta para a avaliación dos servizos sanitarios tamén foi aprobado por diferentes grupos de expertos internacionais, que á súa vez destacaron o seu escaso uso31,35.
Na fase de planificación, o AIP permitiu extrapolar O consumo de recursos a 2020 tendo en conta o envellecemento da poboación no OSI Goierri-High Urola, tanto para o modelo convencional como para o modelo integrado. Aínda que a integración só interveu en 4 enfermidades, mostrando que a evolución total do custo permitiunos visualizar que o impacto no conxunto de aparellos locomotoras alcanzou o 43,9% do custo total. O modo que se usa para definir os obxectivos pódese discutir, con todo, para que se materialicen as melloras, é necesario establecer cuantís os obxectivos cuantitativamente. Ningunha organización pode mellorar sen unha intención clara e firme de facelo. Polo tanto, o consenso alcanzado polo método Delphi para definir os obxectivos en termos de derivacións e consultas sucesivas axudou na avaliación do despregue do modelo integrado30. Non obstante, debemos ter en conta que os obxectivos non se poden alcanzar automaticamente desde o primeiro momento, pero o seu logro será gradual36,37. Deste xeito, observouse que se o obxectivo foi alcanzado progresivamente en 5 anos, xeraría aforro acumulado que superaría un e medio e e medio para o período analizado.
A combinación de resultados de AIP e análise Estatisticiento permitiu considerar a variable “tempo”, dando unha perspectiva lonxitudinal para estudar18. Pode ser o caso de que no momento en que se realice a análise estatística, os resultados non mostran diferenzas estatísticamente significativas, senón que a tendencia de intervención ao longo do tempo é positiva.É por iso que basear as decisións só na análise estatística transversal, implica o risco de abandonar unha intervención que no futuro pode ser capaz de xerar melloras relevantes, que se fan visibles ao analizar a tendencia que leva a intervención. Como se pode ver na Figura 3B, o punto referente ao ano 2014 sepárase lixeiramente da liña que seguiría os custos do modelo convencional. Isto mostrou un cambio de tendencia e fixo que supoña que aos poucos o modelo integrado estaba xerando o impacto desexado. Na mesma imaxe, unha mostra hipotética de como eses puntos poderían evolucionar nos próximos anos. Non obstante, a fin de asegurar que se cumpran as previsións, débese ter en conta as distintas barreiras que existen á hora de implementar unha intervención de atención a pacientes crónicos38,39. Estas barreiras poden xerar resistencia ao cambio que dificulta a difusión ea correcta adopción do novo modelo36,37. Polo tanto, o modelo integrado implica a realización dun complexo cambio cultural no que se deben adoptar novos papeis. Neste sentido, o modelo de coidado crónico identifica 6 áreas de mellora ao promover a xestión da calidade das enfermidades crónicas40. A intervención analizada neste traballo enfocada principalmente en 2 deles, a organización en coidados de saúde (organización de asistencia sanitaria) e soporte de toma de decisións (apoio á decisión). Como consecuencia, tanto a eficiencia do sistema de servizo no aparello locomotor como a relación entre diferentes niveis de asistencia melloraron. Esta tendencia positiva terá que ser validada nos próximos anos realizando análises estatísticas consecutivas e integrando os resultados no AIP. Deste xeito, se os puntos están cada vez máis achegados á liña do obxectivo, pódese dicir que está a traballar na liña correcta. Se non, terá que reconsiderar a implantación e / ou a intervención realizando unha análise para determinar o que está fallando. Posteriormente, pódense tomar as accións correctivas relevantes e o ciclo comezou de novo.
Responsabilidades éticas Propósito de persoas e animais
Os autores declaran que para esta investigación non houbo experimentos en seres ou animais humanos.
Confidencialidade dos datos
Os autores declaran que neste artigo non aparecen datos de pacientes.
Dereito á privacidade e ao consentimento informado
Os autores declaran que neste artigo, os datos do paciente non aparecen.
Financiamento
Este traballo foi financiado pola axuda co ficheiro IC14/01664 dos fondos de investigación de saúde do Instituto de Saúde Carlos III incluído no Plan Nacional de R + D + I 2008-2011 e Feders Feders.
Autoría
Todos os autores cumpren os criterios do autor e ninguén está excluído que tamén cumpre. IL, MSG e JAM deseñou o estudo. Jem, RSV, MLJ e JA colaboraron no deseño e contribuíron ao modelo conceptual e obtiveron os datos. Il, MSG e AA programaron o modelo e realizou a análise estatística. Il, Jam e MSG escribiron o borrador das seccións de introdución e discusión. AA e IL escribiron seccións de métodos e resultados. Todos os autores revisaron os datos clínicos e epidemiolóxicos, proporcionaron comentarios sobre a introdución e conclusións e aprobaron o texto final do artigo.
Conflito de interese
Os autores declaran non ter algún conflito de intereses.