Raposo Correa, Sara; Pérez Jiménez, Esther.
Resum a La impactació dental és un dels principals trastorns eruptius, principalment en tercers molars i canins. En el cas dels segons molars inferiors és poc freqüent, amb una incidència de 0,030, 0,21%. Pel que fa a la localització, és més habitual en mandíbula que en maxil·lar, de forma unilateral, amb inclinació mesial i lleugera predilecció pel sexe masculí.
L’etiologia dels molars impactats estarà relacionada principalment amb una falta d’espai en l’arcada, el que impedirà la seva correcta erupció. Aquesta impactació comporta problemes estètics, masticatoris i alteracions en dents adjacents com lesions cariosas, reabsorciones i patologia periodontal.
S’han descrit diverses opcions terapèutiques per tractar la impactació dels segons molars inferiors, des de la seva exodòncia, fins a la combinació de tècniques quirúrgiques amb ortodòncies per aconseguir la seva correcta posició dins de l’arcada dentària.
l’objectiu d’aquest article és demostrar la importància de la diagnosi així com l’actitud terapèutica més adequada a escollir en aquests casos.
a Introducció a s’anomena impactació, a la detenció de l’erupció d’una dent produïda per una barrera física en el trajecte eruptiu, o bé per una posició anormal la dent 1. a la impactació dental és un dels principals trastorns eruptius , afecta el 20% de la població i qualsevol dent de l’arcada es pot veure involucrat. En el cas dels segons molars inferiors, és una complicació poc freqüent, amb una incidència de 0,03-0,21%, apareixent amb més freqüència en tercers molars i canins. Segons Varpio i cols., Aquest trastorn sol presentar-se de forma unilateral, sent més habitual en el quart quadrant mandibular, generalment amb inclinació mesial i mostra una lleugera predilecció pel sexe masculino2,3.
L’etiologia de la impactació de l’segon molar inferior pot estar relacionada amb malalties sistèmiques, o factors locals com ara, apinyament dental, trastorns de la morfologia craniofacial i de el procés de erupción2,3, patologia periodontal 4, interrupció en la innervació de la dent 5 i el desenvolupament de l’tercer molar, essent la manca d’espai la causa principal. Andreasen també esmenta el component genètic com un factor etiològic dins la literatura 6. a La impactació del segon molar inferior comporta problemes estètics i masticatorios, alteracions en les dents adjacents com lesions cariosas, reabsorciones i patologia periodontal, quists fol·liculars, alteracions de l’articulació temporomandibular, maloclusió, pericoronitis i dolor6,7.
En l’actualitat, s’han descrit diverses opcions de tractament que poden variar des d’una actitud expectant fins a la exodòncia d’el segon molar, passant per tècniques quirúrgiques o la combinació d’aquestes amb tècniques ortodòntiques per portar la dent a la seva correcta posició en l’arcada. En els articles revisats, la terapèutica d’elecció en aquest tipus de casos, és la reubicació quirúrgica de l’segon molar impactat i col·locació de additaments ortodòntics per aconseguir el seu redreçament en l’arcada, freqüentment després de la exodòncia de l’tercer molar8-10.
Exodòncia del segon molar impactat
Aquest tipus d’intervencions en nombroses ocasions estan exemptes de riscos i complicacions importants, en altres ocasions poden donar lloc a una sèrie de complicacions postoperatòries, a causa de la complexitat de la exodòncia així com a l’estreta relació amb elements nerviosos, podent-se produir en diferents graus lesions de nervi dentari inferior, nervi lingual i fins i tot milohioideo. Aquests trastorns neurològics poden ser transitoris o permanents, considerant-se una de les complicacions més desagradables per al paciente.2,3 El percentatge d’afectació de l’nervi dentari inferior oscil·la entre el 0,3-8%, segons els diferents autors consultats i referits fonamentalment a l’extracció de l’tercer molar.4-11.
la decisió de exodonciar el segon molar inferior ve determinat per diverses circumstàncies: a 1.Posición de l’molar. Normalment una posició molt horitzontal fa que l’única opció de tractament sigui l’extracció a 2. El estat en què es trobi la peça. Moltes vegades l’angulació mesiodistal provoca càries tant en el primer molar per distal com en el mateix molar, estant la corona parcialment destruïda a 3.Decisión de l’pacient de no fer un tractament més llarg i més costós sense garantir la viabilitat de l’tractament
4.Possibilitat d’erupció de l’tercer molar en el lloc de l’segon molar sempre que la posició de l’tercer molar sigui favorable a Reubicació quirúrgica del segon molar impactat a L’opció de la correcta posició de l’segon molar en l’arc dentari segons els articles revisats és el tractament d’elecció en aquest tipus de casos. La reubicació i la col·locació d’additaments per logar la seva redreçament normalment va seguit de la exodòncia d’el tercer molar en el mateix acte quirúrgic. La reubicació del segon molar inferior, es realitza fent una ostectomía alliberadora a nivell distal i després d’ella es procedeix a l’elevació de l’molar de forma atraumàtica. a El millor moment per tractar els pacients amb un segon molar impactat és l’adolescència (entre els 10 i 17 anys), quan les arrels de l’tercer molar no estan formades i les arrels de l’segon molar, òptimament, estan formades d’un terç a una meitat de la seva longitud total i els seus àpexs es mantenen oberts. L’arc de rotació en la reubicació no ha de ser major de 90 graus, atès que si ho fos, molt possiblement estaríem fent un autotrasplantament i es disminuirien les possibilitats d’una revascularització pulpar postquirúrgica (6). Normalment es realitza una ostectomía alliberadora al voltant de la dent i un cop realitzada la reubicació s’ha d’estabilitzar la dent i evitar els contactes oclusals. Hem de ser curosos i no danyar, en la mesura del possible, el ciment i el lligament periodontal, així com reposicionar correctament la geniva queratinizada. No està indicada la utilització de materials de farciment. Tot això està relacionat amb la consecució d’una salut periodontal adequada a llarg termini i una correcta regeneració òssia (6).
És desitjable que el creixement vertical de la mandíbula estigui proper a ser complet, atès que s’evitaria la possibilitat que la dent reubicat quedés submergit durant el creixement si no es donés una cicatrització periodontal adequada. Pel que fa a l’extracció de la llavor de l’tercer molar, hi ha consens en què el tercer molar no pot considerar com a causa de la impactació de l’segon molar inferior, atès que no intervé ni en el moment ni en la via d’erupció del segon molar inferior. De fet, la seva simple extracció no comporta una erupció correcta d’un segon molar impactat. (13) a Encara que alguns autors (15) recolzen la seva extracció quan es realitza una exposició quirúrgica o una reubicació quirúrgica del segon molar, pensem que, si la intervenció es realitza en pacients amb una edat òptima i el germen de l’tercer molar no dificulta la tècnica quirúrgica, la seva extracció és una decisió exclusivament ortodòncica, de manera que si l’ortodoncista opina que hi haurà espai per a la seva erupció en el futur el seu sacrifici no presenta cap avantatge, alhora que perdem una opció terapèutica de futur (l’autotrasplantament de l’ germen de la carena) si el primer abordatge quirúrgic no té èxit.
Fig 1. 2n molar impactadoFig 2. reubicació 2n molar
Fig 3 i 4. Ortopantomografia després de l’tractament.
Fig 5. Filferro trenat per estabilitzar a l’segon molar.
Exodòncia del segon molar impactat i trasplantament de l’ter cer molar.
Una altra alternativa a l’anterior, és l’exodòncia de l’segon molar inferior impactat i el seu immediat trasplantament en la posició idònia, o bé, trasplantar el tercer molar en el alvèol de l’segon molar. No obstant això, aquesta tècnica presenta inconvenients ja que la dent trasplantat té el risc de patir reabsorcions radiculars, patologia pulpar i anquilosi, el que disminueix l’èxit de l’tractament: Els resultats de les tècniques anteriors suggereixen un mal pronòstic ja que l’erupció de l’ tercer molar en posició de el segon és gairebé sempre incompleta i hi ha el risc d’extrusió dels seus antagonistes superiors pel retard en l’erupció de l’tercer molar 12.
a Discussió
a la majoria dels estudis revisats, trobem que la causa comuna de la impactació dels segons molars és la manca d’espai en l’arcada (2-6), però, s’han descrit casos en què la impactació passa quan hi ha espai suficient per a una erupció normal . L’erupció del segon molar és guiada per l’arrel distal del primer molar ja erupcionat, i un excés d’espai entre la corona en desenvolupament i les arrels del primer molar produeixen la inclinació cap mesial i la conseqüent impactació de l’segon molar11. Xalet En pel que fa a el tractament, els resultats trobats en la literatura avalen que, pel grau d’incidència tan baix i la gran diversitat clínica que presenta aquesta situació patològica, no hi ha un protocol de tractament estàndard per al seguiment d’aquestes retencions.
En casos on la impactació cap mesial de l’molar és molt lleu, es pot crear un espai a alleujar el contacte sota la protuberància distal del primer molar mitjançant additaments ortodòntics com filferros, el que ens assegura un correcte punt de contacte sempre que hi hagi una posterior erupció espontània de l’molar impactado10. Segons Magnusson12, més de l’50% dels segons molars impactats analitzats en el seu estudi, erupcionaron espontàniament. No obstant això, autors com Andreasen6, determinen que molt rarament aquests molars erupcionarán sense un tractament actiu.
Quan la impactació és causada per una erupció ectòpica, ens trobem en la literatura davant diverses actituds terapèutiques: l’exodòncia d’el molar impactat, l’autotrasplantament i la reubicació quirúrgica o quirúrgica-ortodòncica, sent aquesta última la que reporta major taxa d’èxit. En casos on no hi ha la possibilitat de redreçar el molar, una de les variants trobada és l’exodòncia de la dent impactat per permetre l’erupció de l’tercer molar i que aquest ocupi el seu lloc, sempre que la posició sigui favorable i es trobi dins de l’estadi 5-8 de Nolla, el que afavorirà la seva posterior recol·locació en l’arcada i innervació pulpar. Una altra alternativa a l’anterior, és l’exodòncia de l’segon molar inferior impactat i el seu immediat trasplantament en la posició idònia, o bé, trasplantar el tercer molar en el alvèol de l’segon molar. No obstant això, aquesta tècnica presenta inconvenients ja que la dent trasplantat té el risc de patir reabsorcions radiculars, patologia pulpar i anquilosi, el que disminueix l’èxit de l’tratamiento10.: Els resultats de les tècniques anteriors suggereixen un mal pronòstic ja que l’erupció de l’tercer molar en posició de el segon és gairebé sempre incompleta i hi ha el risc d’extrusió de les seves antagonistes superiors pel retard en l’erupció de l’tercer molar12.
Finalment, l’opció de tractament amb major taxa d’èxit trobada, és la reubicació quirúrgica de l’molar impactat, seguit del seu redreçament ortodòntic 10-12. Aquesta tècnica té per objectiu variar quirúrgicament l’eix major de l’molar impactat fins a la seva posició correcta dins de l’arcada, sense danyar el seu paquet vasculonervioso.
Dins d’aquesta tècnica, diversos factors influiran en l’evolució i pronòstic a llarg termini. Entre ells estan: l’etapa de desenvolupament en què es trobin les arrels de l’molar, l’espai disponible a l’arcada, la presència de l’tercer molar, l’angulació de l’molar impactat, l’oclusió i l’estat periodontal8,12.
Existeix controvèrsia pel que fa a l’exodòncia d’el germen d’el tercer molar. Autors com Valmaseda9, propugnen la seva exodòncia causa de que la força eruptiva de l’germen pot condicionar la reubicació de l’segon molar durant la seva cicatrització. No obstant això, altres autors opinen que si la intervenció es realitza en pacients amb una edat òptima i el germen no dificulta la tècnica quirúrgica no és necessària la seva extracció, ja que no consideren a la llavor de l’tercer molar com a causa de la impactació, pel fet que no intervé ni en el moment de la formació, ni en la seva erupción8.
Quant a l’edat de tractament, la majoria dels autors coincideixen que l’edat òptima per tractar aquesta patologia és en l’adolescència, entre els 10 i 17 anys d’edat, quan les arrels de l’segon molar estan formades d’un terç a la meitat de la seva longitud total i els seus àpexs es mantenen oberts, i sempre abans que els tercers molars finalitzin la seva desarrollo8,10,13.
Hi ha casos descrits on els seus autors creuen necessaris procediments de regeneració òssia utilitzant materials osteoinductores per accelerar la formació d’os en el defecte de l’molar luxado14, mentre que casos 15, que donen suport que no cal recórrer a procediments addicionals de regeneració per augmentar os.
Conclusions: Els resultats mostren que no hi ha una solució estàndard per a aquest tipus de patologies per la gran diversitat clínica que existeix, però en casos favorables la reubicació quirúrgica seguida de tractament ortodòntic d’un segon molar inferior im pactat és una tècnica eficaç amb una mínima morbiditat i un bon pronòstic a llarg termini, ja que el molar no es retira de la seva alvèol i els vasos sanguinis apicals no són danyats.
Finalment, és important diagnosticar aquesta condició patològica d’hora perquè el tractament pugui començar en el moment òptim. Es creu que l’edat és probablement el factor clau en el pronòstic, ja que la presència d’àpexs tancats farà que disminueixin considerablement les probabilitats d’una revascularització espontània.
BIBLIOGRAFIA: amor 1.Gay Escoda C, de la Rosa Gay C. Dents inclosos. Causes de la inclusió dentària. Possibilitats terapèutiques davant d’una inclusió dentària. Cirurgia bucal I, Madrid: ERGON. 1999.
2- Varpio M, Wellfelt B.Erupció pertorbada del segon molar inferior: apeació clínica, prevalença i etiologia. Asdc J Dent Child 1988; 55: 114-8.
3- Evans R. Incidència de la segona impacció molar permanent. BR J Orthod 1988; 15: 199-203.
4- Becktor KB, Nolting D, Becktor JP, Kjaer I. Localització immunohistoquímica de restes epitelials de Malassez a la membrana periodontal humana. EUR J Orthod 2007; 29: 350-353.
5- Fujiyama K, Yamashiro T, Fukunaga t, Balam TA, Zheng L, Takano-Yamamoto T. Denervació resultant en una anquilosi dento-alveolar associada a la disminució de l’epiteli de Malassez. J Dent Res 2004; 83: 625-629.
6- Andreasen Jo, Petersen JK, Laskindm.TextBook i Atles de color de les impaccions de dents. Copenhaguen, Dinamarca: Munksgaard; 1997: 199-208.
7- Raghoar GM, Boering G, Vissink A, Stegenga B. Erupció pertorbacions de molars permanents: una revisió. J Patholmed 1991; 20: 159-166.
8- García-Calderon M, Torres-Lagares D, González-Martín M, Gutiérrez-Pérez Jl. Cirurgia de rescat (reposició quirúrgica) de segon molars impactats. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: 448-53.
9- Valmaseda-Castelló E, de la Rosa Gay C, Gay-Escoda C. Erupció pertorbacions del primer i segon molars permanents; Resultats del tractament en 43 casos. Am J Orthoddentofacialorthop 1999; 16: 651-8.
10- Shapira y, Borell G, Nahlieli o, Kuftinec M. recteuments consecidents de segon molars permanents. Angle Orthod 1998; 68 (2): 173-178.
11- Mcaboy CP, Grumet JT, Siegel EB, Iacopino am. Cirurgia quirúrgica i reposicionament de molars mandibulars greument afectats. J Am Dent Assoc 2003; 134: 1459-62.
12- Magnusson C, Kjellberg h. Impacció i retenció de segones molars: diagnòstic, tractament i resultat. Un estudi de seguiment retrospectiu. Angle Orthod 2009; 79 (3): 422-7.
13- POGEL M.A. Surgical rotunding de segon molars mandibulars. Am J Orthod 1995; 108: 180-183.
14- Artzi Z, Nemkovsky CE, Tal h. Eficàcia del mineral boví porós en diversos tipus de deficiències òssies: observacions clíniques i revisió de la literatura. Int j periodòncia restaurador de 2001; 21 (4): 395-405.
15-Shipper G, Thomadakis G. Regió òssia després de la reposició quirúrgica de Second Molars Mandibulars afectats: un informe de cas. Traumatol Dent 2003; 19 (2): 109-14.