Les invaginacions intestinals que veiem habitualment són processos greus de curs agut. Per contraposició, ens resulten menys familiars les invaginacions subagudes i cròniques, més pròpies de l’edat adulta, i l’expressió clínica difereix substancialment de les invaginacions agudes.
Es tracta d’una nena de 7 anys d’edat, sense antecedents familiars ni personals d’interès, es va derivar a la consulta d’gastroenterologia infantil per presentar, des de feia 2 mesos, dolor abdominal periumbilical de tipus còlic, hiporexia, vòmits intermitents i pèrdua de 4 kg de pes. La mare, a més, referia un canvi en el ritme, freqüència i consistència en la femta de la nena, que havia passat d’emetre una deposició dura cada 2 dies a emetre 4-5 deposicions diàries, pastoses, abundants, amb moc. Prèviament a la derivació, la seva pediatre havia sol·licitat coprocultius, estudi per virus i paràsits en femta, i tots aquests van resultar negatius. L’exploració física va mostrar una pacient normoconfigurada, amb un abdomen tou, depressible, sense masses ni visceromegàlies. Des de la consulta es va sol·licitar una sèrie de proves analítiques (hemograma, bioquímica general, immunoglobulina A total, anticossos de malaltia celíaca, perfil tiroïdal, i coprocultius per paràsits, bacteris i virus) i una ecografia abdominal. El resultat de les anàlisis de sang i excrements va ser anodí, amb excepció dels valors de les aminotransferases AST i ALT, que van resultar discretament elevats (67UI / l i 72UI / l, respectivament). Els anticossos de celíaca van ser negatius. L’ecografia abdominal va mostrar una imatge en rosquilla, corresponent a una invaginació ileoileal amb perfusió intestinal adequada i diverses adenopaties mesentèriques subcentimétricas (fig. 1). Una TC d’abdomen i pelvis va confirmar la presència d’una invaginació ileoileal (fig. 2) i de les petites adenopaties mesentèriques, sense altres troballes d’interès. Dotze hores després, la imatge persistia sense cap modificació. Tot i que la perfusió seguia sent adequada, es va optar per reduir quirúrgicament la invaginació ileoileal per laparotomia transversa. Es va aprofitar l’acte quirúrgic per biopsiar una adenopatia mesentèrica, la histologia va mostrar un parènquima ganglionar limfàtic amb hiperplàsia fol·licular de predomini paracortical de caràcter reactiu i inespecífic. No es van veure granulomes, paràsits ni signes indicatius de malignitat. L’evolució clínica de la nena va ser molt satisfactòria. A les 24h de la intervenció va recuperar el trànsit intestinal. La tolerància enteral va ser molt bona inicialment i després es va consolidar. La simptomatologia de dolor, vòmits i diarrea va desaparèixer de forma completa. A les 2 setmanes de l’analítica inicial es va repetir el perfil hepàtic i es va demanar una serologia bàsica de virus hepatotropos, que va ser normal.
a Imatge ecogràfica “en donut” de la invaginació intestinal de la nostra pacient.
a TC abdominal. La fletxa assenyala la zona de la invaginació ileoileal.
la invaginació intestinal és un procés caracteritzat per la introducció d’un segment intestinal en un altre immediatament distal a aquest. Aquest fet deriva en una obstrucció de l’drenatge venós en primera instància i en una posterior edematització de la paret, obstrucció intestinal i isquemia1.
Les invaginacions intestinals són la causa principal d’obstrucció intestinal entre els 3 mesos i els 6 anys d’edat, si bé hi ha un pic de màxima incidència durant el primer any de vida; en concret, entre els 5-10 meses1. La majoria d’aquestes són idiopàtiques, tot i que hi ha casos secundaris a diversos processos, com el diverticle de Meckel, les adenopaties mesentèriques, la gastroenteritis per Rotavirus o la púrpura de Schönlein Henoch. De manera especial, en nens majors de 6 anys, interessa descartar que siguin a un linfoma1.
El curs de la majoria de les invaginacions infantils és agut i inclou manifestacions clíniques clàssiques, com a crisi de plor paroxístic amb encongiment o estirament de cames, irritabilitat, vòmits, pal·lidesa, taquicàrdia, sudoració, letargia i emissió de deposicions hemorràgiques en gelea de grosella1. No obstant això, ja en 1955, els doctors Duncan Macaulay i Thomas Moore van exposar en un article que les invaginacions intestinals infantils podien no seguir aquest curs abrupte típic, sinó que podien demorar més en el temps.I que aquestes invaginacions subagudes (7-14 dies) / cròniques (més de 14 dies) cursaven amb vòmits, massa palpable, dolor abdominal de tipus còlic de presentació intermitent, hiporexia, melenes, pèrdua de pes, irritabilitat o diarrea. Ells conclouen, a la llum de les dades disponibles en el seu àmbit en aquell temps, que en els nens menors d’un any les invaginacions prolongades són un 3% de l’total i que per sobre de l’any de vida constitueixen un 10% de todas2. Això és un percentatge gens menyspreable. Articles posteriors no han fet sinó confirmar-ho, i han posat èmfasi que els pacients afectats d’una invaginació subaguda o crònica presenten típicament un quadre de dolor abdominal de tipus còlic, vòmits, pèrdua de pes i excrements esteatorreicas, fet que sol demorar el diagnòstic si no pensem en esta3-6.
per a diagnosticar qualsevol tipus d’invaginació, la prova d’elecció és l’ecografia abdominal, en la qual podem advertir els signes de l’donut o tortell (2 anells de baixa ecogenicitat separats per un anell hiperecoic), així com la imatge en seudorriñón (capes hiperecoiques i hipoecoiques superposades). L’ecografia és una prova que ha demostrat una alta sensibilitat. A la radiologia convencional podem advertir signes indirectes d’invaginació, com l’absència de neumatización de el marc còlic o l’efecte massa en buit o flanc derechos7,8. En casos dubtosos, i especialment en nens grans i adults, s’està utilitzant de manera creixent la TC9.
El tractament de les invaginacions agudes depèn de la localització d’aquestes i de l’estat de perfusió de l’tram afectat. Si la zona és accessible i hi ha un adequat flux, es pot optar per una reducció hidrostàtica o pneumàtica conservadora10,11. En el cas de les invaginacions cròniques, donada la llarga evolució d’aquestes, així com la possibilitat que siguin secundàries a diverses causes orgàniques, s’aconsella tractament quirúrgic com a primera posibilidad10,11. De tal manera, en el nostre cas ens vam decantar per la reducció quirúrgica. En el moment actual, alguns centres estan comunicant uns resultats prometedors amb tècniques laparoscòpiques, especialment en nens grans, si bé aquesta pràctica no s’ha generalitzat de manera universal10.