INTRODUCCIÓ
Les infeccions cutànies causades per Mycobacterium marinum s’han denominat granuloma de les piscines o granuloma dels aquaris. El Mycobacterium marinum va ser aïllat el 1926 i el primer cas va ser descrit el 1951 a persones que es banyaven en piscines contaminades (1). Es troba a terra i en aigua dolça i salada de llacs, piscines i aquaris. Clínicament, la infecció comença com una lesió cutània inflamatòria, localitzada, que eventualment es torna berrugosa. La malaltia es pot resoldre espontàniament, però les lesions poden persistir més de 10 anys. Un patró esporotricoide al llarg de l’trajecte limfàtic no és infreqüent i pot estendre la infecció a el teixit cel·lular subcutani (2). Histològicament sol aparèixer un infiltrat inflamatori tuberculoide a la dermis, algunes vegades amb la formació d’abscessos (3). Per realitzar el diagnòstic es requereix un alt grau de sospita, pel que és necessari realitzar una detallada història clínica. Habitualment s’utilitzen tres règims antibiòtics en el tractament: tetraciclines, rifampicina en combinació amb una altra droga, generalment etambutol o cotrimoxazol. En alguns casos complicats cal combinar el tractament quirúrgic. La manca de llargues sèries de pacients i d’estudis detallats fa difícil definir el tractament òptim per a les infeccions causades per M. marinum (2).
DESCRIPCIÓ DELS CASOS
Cas 1
Dona de 59 anys que va consultar per lesions cutànies en tercer dit de mà i avantbraç dret de 2 mesos d’evolució. Com a antecedents personals presentava diabetis mellitus tipus 2 en tractament amb antidiabètics orals i hiperuricèmia en tractament amb al·lopurinol. La pacient havia presentat febrícula sense altra alteració de l’estat general. Negava contacte amb plantes o ferides produïdes a l’netejar peix. Tenia peixera a casa que segons la pacient mai netejava ella. A l’exploració, en plec unguial proximal de tercer dit de la mà dreta, així com sobre la cara dorsal de l’articulació interfalánica proximal de el mateix dit i cara extensora d’avantbraç, seguint un trajecte lineal al llarg d’una cadena limfàtica, presentava lesions nodulars eritematodescamativas, lleument infiltrades i de consistència mitjana, doloroses a frec (fig. 1). Es va realitzar biòpsia per a estudi histològic i microbiològic. L’estudi histològic amb hematoxilina-eosina va mostrar fragment cutani amb àmplia infiltració inflamatòria granulomatosa amb necrosi i miroabscesificación, no trobant-se inclusions PAS positives ni bacils àcid-alcohol resistents. En el cultiu, després de més d’1 mes d’incubació, es va obtenir creixement de Mycobacterium marinum. Es va instaurar tractament amb 200 mg a el dia de doxiciclina oral durant 2 mesos amb millora parcial, de manera que afegim rifampicina 600 mg a el dia (segons antibiograma) durant 6 mesos, amb bona resposta a l’tractament.
FIG. 1 .– Cas 1. Lesions nodulars eritemato descamativas en dors de mà i avantbraç drets seguint una distribució esporotricoide.
Cas 2
Home de 17 anys amb antecedents familiars de psoriasi que va consultar per lesió asimptomàtica en segon dit de mà dreta de 3 mesos d’evolució. Presentava el antededente d’una ferida incisa i posteriorment esquinç en aquest dit, per la qual cosa va portar fèrula durant 15 dies. Després de retirar la fèrula presentava al dit augment de parts toves i placa eritematodescamativa, de vora net, amb pústules i exsudació en superfície. En cara interna de nina de la mateixa mà presentava dues lesions nodulars eritematoses, de consistència tova, no ulcerades. El pacient tenia una peixera a casa que ell mateix netejava. No presentar febre ni alteració de l’estat general. Es va realitzar biòpsia per a estudi histològic i microbiològic. L’estudi histològic amb hematoxilina-eosina va mostrar lesió inflamatòria granulomatosa amb necrosi coagulativa subcutània (fig. 2), no trobant-se inclusions PAS positives ni formes bacilares àcid-alcohol resistents. En el cultiu, després d’1 mes d’incubació, es va obtenir creixement de Mycobacterium marinum. Es va instaurar tractament amb 200 mg a el dia de doxiciclina oral durant 4 mesos consecutius, resolent les lesions.
FIG. 2- Cas 2. Histologia (hematoxilina-eosina): lesió inflamatòria granulomatosa amb necrosi caseosa.
Cas 3
Dona de 50 anys que va consultar per lesions cutànies en mà i avantbraç drets de 2 mesos d’evolució. Treballava com a cambrera i no presenta antecedents personals patològics d’interès.Tenia un jardí amb rosers que tenia cura personalment i una peixera que segons la pacient no manipulava. Va començar fa 2 mesos amb tumefacció rogenca, dolorosa, a nivell de plec unguial proximal del primer dit de la mà dreta, que va augmentar lentament de grandària, desenvolupant en la seva superfície algunes pústules que drenaven material seropurulento. Les lesions eren persistents malgrat relitzar tractaments antibiòtics orals pautats pel seu metge de capçalera. Un mes més tard va aparèixer una nova lesió a nivell de l’articulació metacarpofalàngica de el mateix dit, sensible a la fricció.
En l’exploració s’apreciava en el plec unguial proximal del primer dit de la mà dreta una àrea tumefacta i infiltrada localment formada per la confluència de pàpules eritematoses, congestives, esquitxades per un puntejat vermellós més intens. En cara dorsal d’articulació metacarp-falángica del primer dit de la mà dreta presenta lesió papulonodular, eritematosa, congestiva, amb superfície llisa i brillant, no infiltrada en profunditat (fig. 3). No es palpaven trajectes limfàtics ni linfadenopatías regionals, tot i que sí molèsties a la palpació en àrea de drenatge limfàtic local i dubtosa adenopatia en un terç mitjà de l’avantbraç.
FIG. 3- Cas 3. Tumefacció rogenca en plec unguial proximal del primer dit i nòdul eritematós en articulació metacarpofalàngica de el mateix dit a la mà dreta.
Es va realitzar biòpsia cutània de les dues lesions per estudi histològic i microbiològic. L’estudi histològic amb hematoxilina-eosina de la lesió de el dit va mostrar en dermis nòdul inflamatori amb focus central abscesificado envoltat d’una proliferació granulomatosa epitelioide. La lesió de la mà mostrar un infiltrat inflamatori crònic amb formació de granulomes en dermis mitjana i profunda. La tècnica de PAS va ser negativa per gèrmens. Tampoc es van trobar formes bacilares àcid-alcohol resistents. Després de 2 mesos d’incubació es va obtenir creixement de Mycobacterium marinum.
Es va instaurar tractament amb 200 mg a el dia de minociclina. La pacient va abandonar el tractament als 2 mesos per intolerància a la medicació, resolent les lesions. Als 6 mesos no havia presentat recurrències.
DISCUSSIÓ
La infecció per Micobacterium marinum té una distribució mundial, però amb major prevalença en regions càlides. El germen va ser aïllat el 1926 i el primer cas es va descriure el 1951 a persones que es banyaven en piscines contaminades. Es troba a terra ia l’aigua dolça i salada de llacs, piscines i aquaris. S’ha descrit també a mestresses de casa amb ferides produïdes per espines de peix congelat (1).
En la literatura espanyola s’han publicat en els últims 20 anys 12 articles d’infeccions cutànies causades per Mycobacterium marinum. En cap d’aquestes publicacions es presenta una sèrie àmplia de casos, probablement a causa en ocasions a la dificultat per conrear la micobacteri. És en els últims anys quan s’ha produït un increment en la comunicació de el nombre de casos d’aquesta infecció cutània, que pot ser conseqüència de la major sospita clínica o de l’augment veritable de la incidència (4-16).
la malaltia s’adquireix generalment com a resultat de la inoculació externa de ferides en contacte amb aigua contaminada de piscines i aquaris. El Mycobacterium marinum prolifera en dipòsits d’aigua que no són renovats amb freqüència (1). Aquest microorganisme només és patogen en pell erosionada; per tant, les localitzacions més freqüents són els llocs exposats a traumatismes. Pescadors i cirurgians són grups de risc (17). Les infeccions apareixen com a resultat de trauma previ, procediment quirúrgic, injecció de corticoides o sense inoculació aparent. La infecció no es transmet de persona a persona i pot disseminar en pacients immunocompetents o en immunodeprimits, així com en pacients en tractament crònic amb corticoides (18-20, 27).
Des del punt de vista clínic, Mycobacterium marinum és la micobacteri atípica que afecta la pell amb més freqüència. Les formes clíniques de presentació habituals són la nodular, en forma de lesió cutània única, indolora, localitzada en zona de petites erosions o traumatismes previs, habitualment inadvertits, o bé la forma clínica esporotricoide, amb lesions nodulars subcutànies de disposició lineal seguint un trajecte limfàtic , a partir d’una lesió de primoinoculación (2, 3). Mycobacterium marinum és la micobacteri no tuberculosa que més comunament produeix al llarg dels trajectes limfàtics nòduls subcutanis assemblant esporotricosi (21).
S’han descrit formes disseminades i altres amb afectació d’estructures subjacents, com articulacions o os .La majoria de les infeccions s’adquireixen durant la neteja d’aquaris o per ocupacions o aficions relacionades amb l’exposició a l’aigua o als peixos; per això alguns autors consideren les infeccions cutànies per Mycobacterium marinum com una dermatosi ocupacional (17). Afecta les extremitats superiors fins a un 90% dels casos, sent les localitzacions més freqüents els dits i el dors de les mans, probablement perquè la temperatura corporal a nivell acro és similar a l’òptima (32 °) per al creixement d’aquesta micobacteri (1, 3). La infecció comença com una lesió cutània inflamatòria, localitzada, que eventualment es torna berrugosa. Sol tenir un curs tòrpid i en ocasions evoluciona fins a la supuració i ulceració de les lesions. La malaltia es pot resoldre espontàniament, però també pot persistir més de 10 anys. Pot produir-se la afectació de la sinovial si la lesió s’assenta sobre una articulació (2). S’ha descrit infecció disseminada en pacients immunocompetents com a resultat d’un retard en el diagnòstic (19, 22-24). L’artritis sèptica secundària a infeccions per Mycobacterium marinum és rara, freqüentment monoarticular, associada amb afectació de teixits tous i altres canvis locals. S’han descrit infeccions profundes incloent tenosinovitis (la més freqüent), bursitis i artritis. Les artritis poden ser difícils de tractar i les complicacions són freqüents. Aquestes infeccions són amb freqüència subdiagnosticadas o diagnosticades com artritis reumatoide, infeccions de teixits tous o processos asèptics com tendinitis i abscessos freds (18, 25-30).
L’estudi histològic en la fase aguda mostra un infiltrat dèrmic linfohistiocitario inespecífic. En lesions més evolucionades trobem un infiltrat inflamatori tuberculoide a la dermis, algunes vegades amb la formació d’abscessos. No és habitual trobar bacils àcid-alcohol resistents (1, 3, 22, 31, 32).
El retard en el diagnòstic és freqüent. Aquest es basa fonamentalment en les troballes clinicopatològics, sent molt útil una història de contacte amb aquaris, peixos o activitats relacionades amb ambients marins. Per tant, és important realitzar una detallada història clínica. L’obtenció de material per a cultiu pot fer-se dels peixos malalts, habitualment peixos tropicals, de les lesions cutànies, així com d’esquerdes, canonades i dipòsits d’aigua (1, 16, 22). Quan hi ha la sospita d’artritis causada per la micobacteri, la mostra de teixit infectat pot obtenir-se mitjançant aspiració o sinovectomia. La gammagrafia amb Tecneci 99 és una tècnica sensible per detectar osteomielitis, però no distingeix entre aquesta i una altra infecció de teixits tous; però, la ressonància nuclear magnètica és igual de sensible i més específica per a realitzar el diagnòstic d’osteomielitis (27).
Altres procediments diagnòstics utilitzats són les proves cutànies amb proteïna purificada de la micobacteri, les quals poden ser falsament positius en més de el 40% dels pacients no infectats i no poden utilitzar-se per diferenciar entre espècies de micobacteris (27). Recentment s’han desenvolupat diversos mètodes moleculars per a la identificació ràpida de micobacteris, especialment útils quan el cultiu falla, la qual cosa ocorre en aproximadament un 50% dels casos. La majoria d’aquests mètodes es basen en la reacció en cadena de la polimerasa (PCR) i consisteixen en l’amplificació de seqüències que són específiques per a la micobacteri (21, 33-35).
Altres mètodes utilitzats per el diagnòstic de les infeccions causades per micobacteris han estat la cromatografia de gasos líquids i la cromatografia de capa fina (36).
Mycobacterium marinum és un micobacteri de creixement lent, fotocromógena (amb l’exposició a la llum els cultius de l’material infectat enmig de Lowenstein-Jensen a 32 ° C produeixen un pigment groguenc en un 50% dels casos), creix en els mitjans habituals de cultiu per micobacteris de 30 ° a 33 ° C i el seu creixement s’inhibeix a 37 ° C. El període habitual d’incubació és de 2 a 3 setmanes. Només és possible aïllar el gemen causal en el 50% dels casos, sempre en relació amb ambients marins. Està relacionat antigènicament amb Mycobacterium tuberculosi, produint conversió de la prova de la tuberculina (22, 31). Les infeccions humanes no produeixen immunitat permanent enfront de la infecció (1, 22, 37).
El diagnòstic diferencial s’ha de fer fonamentalment amb altres micobacteris atípics, esporotricosi, micosis profundes, Nocardiosi, sífilis terciària, tuberculosi verrucosa , tularèmia, malaltia per esgarrapada de gat, leishmaniosi, cel·lulitis, osteïtis, etc. (2, 21, 25, 30, 31, 34, 38).
Habitualment s’han utilitzat tres règims antibiòtics en el tractament de les infeccions causades per Mycobacterium marinum: tetraciclines (la minociclina a dosis de 200 mg / dia durant una mitjana de 2 mesos segueix sent per a molts autors el tractament de elecció), rifampicina associada o no amb etambutol i cotrimoxazol. En molts casos aquests règims antibiòtics curessin la infecció, però altres casos són resistents a l’tractament (2). Encara in vitro el microorganisme sigui sensible a un determinat fàrmac, en la pràctica pot no respondre a aquest tractament (22, 39). Ocasionalment s’han descrit curacions espontànies de la malaltia. En casos complicats o de malaltia persistent pot ser necessari afegir tractament quirúrgic, sent més útil quan la infecció està ben localitzada. Si la lesió s’assenta sobre una articulació, de vegades és necessària l’sinovectomia per completar el tractament (2).
En un estudi de 31 casos dut a terme per Edelstein i cols., Etambutol més rifampicina van ser més útils que minociclina, però aquest resultat ha de ser confirmat per estudis clínics de sèries més àmplies (3). Alguns autors defensen que les infeccions limitades a la pell responen amb èxit amb trimetropinsulfametoxazol o tetraciclines, mentre que la rifampicina sola o en combinació amb etambutol és més eficaç quan estan afectades estructures profundes (40).
Tot i la bona activitat in vitro de les noves quinolones enfront de micobacteris atípics, alguns autors dubten sobre la seva eficàcia clínica; però, s’han publicat en els últims anys alguns estudis que consideren aquests fàrmacs com alternatives eficaces per al tractament (32, 41-46).
Els nous macròlids, com claritromicina o azitromicina, poden ser també útils (32, 45, 47-50). Un augment de la temperatura local com la immersió de l’extremitat afectada en aigua calenta pot ser una altra alternativa.
El tractament de l’artritis causada per Mycobacterium marinum inclou amb freqüència una combinació de tractament mèdic i desbridament quirúrgic. En aquests casos la combinació de fàrmacs és preferible a la monoteràpia i la durada de la quimioteràpia no pot determinar-se per la literatura. Una recomanació és continuar la quimioteràpia per un mínim de 6 mesos o al menys 2 mesos després de l’aparent resolució de la malaltia (2, 26-28).
De tot allò que s’ha assenyalat es conclou que la manca de llargues sèries de pacients i d’estudis detallats fa difícil definir la durada i tractament òptim de les infeccions causades per Mycobacterium marinum (2).
En resum, hem presentat tres casos d’infecció cutània causada per M. marinum, 2 amb una distribució esporotricoide i un amb una localització cutània fixa.
en el segon cas hi ha l’antecedent de ferida prèvia a la zona que va actuar probablement com a porta d’entrada, així com l’antecedent epidemiològic de contacte amb un aquari.
en el primer i tercer casos no existeixen, però, dades epidemiològiques tan clars, de manera que suposem que la porta d’entrada va ser una erosió inadvertida a la mà. Aquests pacients tenien peixera a casa encara que negaven el contacte amb ella. En els tres casos les lesions cutànies van aparèixer en l’extremitat superior dominant (en tots els casos la mà dreta) per ser un lloc, com ja hem comentat, on amb més freqüència es produeixen petites erosions o traumatismes. El temps d’evolució de les lesions previ a la sospita diagnòstica va ser de 3 mesos en el segon cas i de 2 mesos en el primer i tercer casos. En el cultiu es va obtenir creixement de Mycobacterium marinum en totes les mostres. En cap dels pacients es van trobar bacils àcid-alcohol resistents en els talls histològics.
Mentre que en el segon i en el tercer cas el microorganisme va ser sensible a tetraciclines, tant in vitro com in vivo, al primer cas, tot i ser la micobacteri sensible in vitro a aquest antibiòtic, la resposta clínica no va ser favorable, i és necessari combinar rifampicina per aconseguir una bona resposta clínica. Per tant encara que in vitro el microorganisme sigui sensible a un determinat fàrmac, en la pràctica clínica pot no respondre a aquest tractament, i és necessari assajar altres modalitats terapèutiques.
Hem considerat interessant exposar aquests casos d’infecció cutània per Mycobacterium marinum pel fet que les publicacions d’aquestes infeccions en la literatura espanyola no són molt freqüents, probablement en molts casos per la dificultat per aïllar el microorganisme causal més que per la real baixa incidència d’aquesta malaltia.
Hem de tenir present aquest quadre en el diagnòstic diferencial per dur a terme un diagnòstic precoç que previngui futures complicacions, tant locals com sistèmiques.