Studiul intervenției randomizate pentru a evalua prevalența bolii ascunse și renale și impactul acestuia asupra morbidității: proiectul ILERVAS Nefrologie

Introducere

Boala cardiovasculară (CV) sunt prima cauză a morbidității și mortalității la nivel mondial, cu un mare impact social, sanitar și economic. În Uniunea Europeană, în 2012, au provocat 40% din mortalitatea globală, cu cheltuieli de 196 miliarde de euro, din care 54% au fost cheltuieli în sănătate, 24% din cauza scăderii productivității și a 22% din cauza îngrijirii populației cu Boala CV1. În Spania, același an, boala CV a provocat 30% din totalul deceselor înregistrate și 15% din toate admiterea spitalului2. În provincia Lérida, în 2012, boala CV a fost prima cauză a decesului, cu o prevalență de 26% boală ischemică cardiacă și accident vascular cerebral de 27% 3.

pentru a detecta populația susceptibilă la prezentarea Un eveniment CV este utilizat tabelele de calcul pentru risc (Framingham, Scor, Regicor), care încep de la factori tradiționali de risc CV, cum ar fi vârsta, sexul, fumatul, tensiunea arterială, colesterolul total și diabetul. Cu toate acestea, ei nu iau în considerare și alți factori care influențează, cum ar fi boala prematură a bolii CV în membrii familiei de primă grad (bărbați înainte de 55, femei înainte de 65), factori genetici și sensibilitate individuală, obezitate, nivel socio-economic, apnee de somn și Boala renală cronică (ERC), printre altele. Sa subliniat că mai mult de 60% din evenimentele CV apar la persoanele cu un risc calculat între scăzut și moderat și că 4 din 10 infarctori sau deces subită la persoane fără istoricul anterior al bolii CV4.

numeroase studii de populație, pe baza unor cohorte mari și perioade lungi de monitorizare, au arătat că există o asociere clară între prezența unei artere carotide și riscul de prezentare a unui eveniment coronarian sau cerebrovascular (1,8 la 4, respectiv 1), și concluzionează că diagnosticul de ateromatoză subclinică crește valoarea predictivă a ecuațiilor tradiționale de risc, care reclasifică indivizii în grade de risc mai mare decât cele calculate de algoritmii 5-9.

boala atheromatoasă se caracterizează prin faptul că este cronică, Procesul inflamator proliferativ și multifactorial, care afectează patul vascular până la formarea plăcilor ateromice pe peretele arterelor medii și mărimea mare (carotidă, femurală, cerebrală, coronariană și renală) 10. Manifestările sale clinice vor depinde atât de zona, cât și de numărul de teritorii vasculare afectate, iar volumul și vulnerabilitatea plăcii atherome, care, prin diferite mecanisme, pot suferi o pauză, formarea unui trombus și apariția ulterioară a unui eveniment CV (Accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic acut sau ischemie a membrelor inferioare) 11. Ultrasunetele arteriale este o tehnică validată, cu sensibilitate și specificitate ridicată, non-invazivă și reproductibilă, care permite un diagnostic de ateromatoză subclinică fiabilă și rentabilă. De fapt, o tendință progresivă este observată în includerea sa în orientările clinice actuale pentru gestionarea riscului CV12,13.

una dintre bolile cu CV de mortalitate mai mare și cu o prevalență ridicată a ateromatozei este ERC14, cincisprezece. ERC crește progresiv cu îmbătrânire (cu 22% mai mult de 64 de ani și 40% în mai mult de 80 de ani), diabetul de tip 2 și hipertensiunea arterială (35-40% ERC în diabetici sau hipertensivi). ERC nu prezintă simptome la stadioanele evoluate și, în majoritatea cazurilor, atunci când sunt diagnosticate, aceasta necesită derivarea medicinii specializate pentru tratamentul substitutiv, prin dializă sau transplantare, cu un cost sanitar ridicat asociat. În Spania, se estimează că 10% din populația adultă (20% în mai mult de 65 de ani) prezintă boală renală ascunsă (ERO) și că 40% vor muri datorită bolii CV înainte de a intra într-un program de dializă17.

Prin urmare, necesitatea de a ridica un studiu epidemiologic care permite prevalența bolii subclinice ateromatoase (EAS) și ERO la populația asimptomatică cu cel puțin un factor de risc CV este justificată atât de morbiditatea ridicată cât și de mortalitatea ambelor boli, cât și pentru Lipsa studiilor care abordează impactul diagnosticului precoce al CV-ului morbimortalității, progresia Gestionării CLAC și a managementului clinic în îngrijirea primară (AP).

În studiul neclar propunem să realizăm o evaluare globală a riscurilor de CV și renal cu instrumente de diagnostic non-invazive.Prin urmare, îl propunem ca un studiu colaborativ în care diferite grupuri de cercetare ale Institutului de Cercetare Biomedicală Lérida (Irvida) care vor furniza metode specifice de diagnosticare a specialității lor și care vor fi efectuate secvențial în timpul traseului care fac indivizi în interiorul unității mobile (Figurile 1 și 2).

Obiectivele generale ale proiectului ILERVAS sunt:

• 1)

  Cunoașteți prevalența EAS și ERO în populația generală asimptomatică cu cel puțin un factor de risc CV.

• 2)

  analiza impactului intervențiilor efectuate în UM asupra morbidității CV și a progresiei ERC pentru o perioadă de monitorizare de 10 ani .

• 3)

  Având o platformă de date care cuprinde datele de bază (clinice, biochimice și biobank) și urmărirea pentru a analiza asocierea dintre diferiții factori de risc cunoscut și emergent cu EAS, ERO, Morbiditatea CV și progresia ERC. Factorii menționați includ:

a.

Biomarkeri (polimorfisme proteinomice, metabolomice, lipidoase și genetice).

b.

Abilități pulmonare și modificări ale somnului.

c.

Produse avansate de gliczare sau vârstă (produs avansat de gliczare).

d.

Dieta și activitatea fizică.

E.

Factori tradiționali de risc.

Metodele și populația de studiu

Studiul intervenției și randomizat cu 2 ramuri de comparație care vor include 19.800 de persoane cu cel puțin un factor de risc CV, înregistrat în AP în provincia Lérida, între ianuarie 2015 și decembrie 2017 și că, mai târziu, va fi urmată până în ianuarie 2025 . Protocolul de studiu al ILVAS, informația privind populația UM, videoclipuri și materiale de divulgare pe boala CV, informațiile de contact și publicațiile vor fi disponibile pe site-ul web: www.elbusdasalut .Cat /

sursa de i Instrumentul de colectare a datelor

variabile sociodemografice (vârstă, sex, rasă), istoricul clinic al comorbidităților și tratamentelor medicale vor fi colectate de la Istoricul clinic computerizat al AP (E-Cap).

restul Variabilele vor fi colectate în UM care vor călători în întreaga provincie Lérida și care este condiționată în mod specific să efectueze teste de diagnostic vascular, spirometrie, colectare antropometrică și biochimică. În plus, variabilele legate de exercițiile fizice vor fi colectate de la chestionarul internațional de activitate fizică (iPAQ) 18, cu alimente, pe baza sondajului de dietă adaptat la studiul și cu evaluarea somnolenței zilei de la Chestionarul de la Berlinul20 și Somnolence Scale Epworth21 .

Vom fi extrași din toate datele studiului ILERVAS introduse în E-CAP pentru a-și controla calitatea și pentru a exporta într-o bază de date generală proiectată în acest scop.

Selectarea participanților

Procesul de selecție a participanților este arătat în Figura 3. Din totalul de 410.246 de persoane care au o istorie deschisă la e-PAC (la 24 octombrie 2014) Populația de studiu care îndeplinește criteriile de includere va fi identificată, adică , femei între 50 și 70 de ani și bărbați între 45 și 65 de ani cu cel puțin un factor de risc (hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate, Tabaqui SMO, Istoria familială a primului grad de boală CV prematură), fără istoria clinică prealabilă a bolii CV, diabetul, ERC, neoplasm activ, nici speranța de viață mai mică de 18 luni (n = 46.069). Dintre acești oameni vor fi selectați un total de 19.800 de persoane (9.900 în grupul de intervenție și 9.900 în grupul de control) prin randomizarea simplă fără reaprovizionare, în cadrul conglomeratelor definite de zona de sănătate de bază, Centrul AP sau Oficiul Medical, în funcție de numărul total de persoane care pot fi vizitate în UM timp de un an (20 de pacienți cu zi lucrătoare) . În selectarea fiecărei zile, 10 persoane vor fi adăugate pentru a acoperi un posibil răspuns, cel mult, 50%. În cele din urmă, 3.300 de persoane pe an vor fi studiate la UM, după o selecție de 4,950 de candidați în fiecare an. Din al doilea an de studiu, selecția eșantionului va avea loc semianual, excluzând persoanele care au participat la anii precedenți. Pentru identificarea populației care nu are istoricul medical electronic în E-PAC (Valea Aran, Solsonés și Cerdanaya) vor fi contactați direct cu managerii fiecărei zone sanitare.

Participanții selectați vor fi informați cu privire la obiectivele studiului și ale testelor de diagnosticare prin scrisoare personalizată cu data și ora numirea; Ei trebuie să semneze consimțământul informat. Protocolul studiului a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului Universitar Arnau din Vilanova (Lérida).

Cu o lună înainte de sosirea Um la fiecare populație, 2 cercetători responsabili pentru proiect se vor mișca să efectueze întâlniri informative și actualizate privind boala anevrism subclinică, ero și abdominală a anevrismului; Pentru a explica proiectul Sanitariens și Administrative din diferite domenii de bază, pentru a facilita interpretarea rezultatelor explorărilor și recomandările care vor fi incluse în raportul final Ilervas în istoricul clinic computerizat al fiecărui pacient și care se bazează pe Practica clinică Ghiduri10,22-25 (material suplimentar).

Perioada de monitorizare

Atunci când se ocupă de populația asimptomatică cu un risc CV scăzut / moderat, se stabilește o perioadă minimă de monitorizare pentru a observa apariția evenimentelor CV de 10 ANI26,27. Inițial, cohorta va fi urmată din ianuarie 2015 până în ianuarie 2025. Perioada de urmărire poate fi majorată, având în vedere că toate datele vor fi înregistrate în E-PAC. Populația selectată va fi monitorizată cu o frecvență semestrială pentru a colecta schimbări în istoricul său clinic referitor la obiectivele studiului.

Evenimentele cardiovasculare și progresia ERC

Apariția evenimentului CV va fi înregistrată în funcție de Versiunea a zecea a clasificării statistice internaționale a bolilor (IACH-10) care include: angina pectorală, accident miocardic, ischemic, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă, aritmie, boală arterială periferică, anevrism de aorta, revascularizare și angioplastie a oricărui teritoriu arterial. De asemenea, cauza decesului pacientului va fi înregistrată, atât de origine CV (infarct miocardic, aritmie, insuficiență cardiacă, accident vascular cerebral, anevrism aorta, infarct mezenteric și moarte subită) ca non-CV (infecții, tumori, accidente și Boala renală).

Sursele de informare utilizate pentru identificarea evenimentelor CV vor fi: Revizuirea înregistrărilor medicale (prin e-PAC) și consultarea registrului mortalității Cataloniei.

Progresia ERC este definită ca duplicarea creatininei sau a intrării în substituirea terapiei renale și va fi, de asemenea, colectată prin e-cap.

Ultrasunete vasculare

Explorarea și citirea va fi efectuată de 2 asistente medicale Specializată în diagnosticarea vasculară după imagine, după un protocol standardizat și cu pacientul în decubit Supino28. Va fi utilizată o versiune ECÓGRAPHER VIVIVE IR BT12 (GE Healthcare), cu sonda liniară 12L-RS / 4-13MHz (ultrasonografia arterelor carotide și femurale), sonda convexă 4C-RS / 1,5-6MHz (ultrasunete abdominale aorta), Probele sectoriale 3S-RS / 1,5-2,5MHz (ultrasunete transcraniene), cu un modul pentru măsurarea grosimii intime-medii și ecodovpler pulsat pentru a evalua implicarea hemodinamică în cazul prezenței plăcilor ateromice și pentru a analiza circulația intracraniană. Sistemul de conectare a rețelei DICOM va fi utilizat pentru a înregistra rezultatele și imaginile cu ultrasunete on-line în E-Cap.

Arterele carotide

8 Teritoriile vasculare vor fi analizate (carotidă comună, bifurcație sau bec, carotidă internă și carotidă externă), cu pacientul în decubit supinic și capul lateralizat 45 ° față de partea opusă exploatării. Explorarea în secțiune transversală va începe cu o tăietură longitudinală cu 2D din carotida comună la bifurcare. La acest nivel, Dopplerul de culoare va fi utilizat pentru a diferenția carotida externă din interior și pentru a continua explorarea ambelor carotide simultan.

Prezența plăcii atheromatoase va fi identificată ca o medie de grosime intimă cu o înălțime medie mai mare de 1,5mm28. În cazul dovezilor, gradul de stenoză va fi cuantificat (

artere femurale

cu pacientul în decubit supinic, prezența unei artere femurale comune (1 cm proximală la bifurcare) și femurală de suprafață va fi Explorată pe ambele părți. Aceleași criterii vor fi urmate pentru definiția plăcii ateromate.

Aorta abdominală

Obiectivul este de a măsura diametrul aortei abdominale pentru diagnosticarea precoce a anevrismului aortic la bărbați după 60 de ani. Cu Pacientul din decubita de sus, aorta abdominală va fi explorată în linia de mijloc a abdomenului de la baza sternului pentru a vizualiza bifurcația la nivelul arterelor iliace. 2 imagini ale aortei în viziunea axială vor fi capturate la Puncte în care se vor face un diametru senior și 2 măsurători (antero-ulterior și lateral). Anevrismul aortic va fi luat în considerare atunci când diametrul este mai mare de 3 cm.

Ultrasunete transconneale

Arterele care formează Poligonul Willis vor fi insone. Ramul lor Ca prin fereastra și transformatorul acustic transformator. În fiecare arteră intracraniană, spectrul său Doppler va fi determinat de semnalul de culoare codificat. Direcția de curgere va fi stabilită, viteza vârfului sistolic, fluxul mediu și diastolicul. Prin intermediul ferestrei acustice transtemporale, artera carotidă intracraniană, artera cerebrală medie va fi studiată în segmentele M1 și M2, artera cerebrală anterioară (segmentul A1) și artera cerebrală ulterioară în segmentele P1 și P2.

Segmentul V4 al arterelor vertebrale și al arterei bazilare vor fi studiate prin fereastra transforaminată. Pentru fiecare pacient, se vor înregistra numărul, locația și severitatea stenozei. Criteriile Baumgartner vor fi utilizate pentru a stabili severitatea stenozei în funcție de viteza valului de vârf sistolic (stenoză moderată până la severă, dacă este ≥155 / ≥220cm / s pentru artera cerebrală medie; ≤120 / ≥155cm / S pentru artera cerebrală anterioară; ≥100 / ≥145cm / s pentru artera cerebrală posterioară și artera basilară și ≥90 / ≥120cm / s pentru artera vertebrală) 29.

Armatura gleznă

a Se va utiliza Doppler continuu (HADECCO Mini-Doppler EN-100X), sphigmomanometru și manșoane de tensiune arterială (Riestesster Minimus 3). Tensiunea arterială sistolică în artera brahială, artera tibială ulterioară și artera comandată de ambele membre vor fi măsurate. Se vor calcula coeficienții dintre tensiunea arterială sistolică tibială și pediatia fiecărui picior și cea mai mare presiune sistolică din Brachy. Valoarea finală pentru fiecare membru va fi valoarea mai mică a celor obținute între tibial și pedia30. O valoare a indicelui Armatura gleznă

0,9 va fi considerată sugestivă pentru stenoză; spirometria

Spirometria va permite evaluarea capacității pulmonare. Acesta va fi realizat de o singură asistentă medicală care va colecta capacitatea vitală forțată (FCV); Volumul expiratoriu forțat în prima secundă (FEV1); Coeficientul dintre FEV1 și FVC și limita inferioară a normalității, ca procent.

Determinarea produselor avansate de gliczare

va fi măsurată prin autofluorescență a pielii (autofluorescență cutanată sau SAF) pe antebrațul cu vârsta sistemului Reader® (Diagmiptic, Olanda). SAF este măsurat prin spectrofotometrie care se calculează ca raportul de intensitate al luminii reflectat în raport cu lumina refractată. Rezultatul obținut va fi clasificat în grupuri de risc de 4 CV, luând în considerare vârsta și sexul.

Date clinice și biochimice

vor fi colectate următoarele variabile:

• –

  Greutate, sculptură, perimetrul abdominal și perimetrul gâtului. Indicele de masă corporală autocalculabilă la kg / m2.

• –

  Tensiune arterială diastolică sistolică și presiunea pulsului (mmHg). Acesta va fi măsurat de 3 ori (Omron 6) cu 2 minute de interval, iar media de 2 dureri vor fi colectate.

• –

  ore de post.

• –

  Analiză de sânge capilară uscată (puncție pe un gălbenuș de deget): Creatinină (mg / dl), acid uric (mg / dl) și colesterol total (mg / dl), utilizând sistemul Reflotron Plus ® ( Roche). Determinarea profilului complet al lipidelor în cazurile în care colesterolul total este mai mare de 200 mg / dl: colesterol HDL (mg / dl), colesterol LDL (mg / dl), trigliceride (mg / dl) (sistemul Cobas B 101®, Roche).Calculul nivelului de colesterol non-HDL (colesterol total HDL, mg / dl). Hemoglobina glicozilată (%) va fi analizată cu Cobas B 101 (Roche).

• –

  din valoarea creatininei și luând în considerare cursa și sexul, filtrarea glomerulară CKD-EPI31 va fi determinată.

• –

  Analiză de urină eșantion: de către o bandă de reactivi Microalbumin 2 benzi și un analizor Siemens Clinitek Status® dintr-o probă de urină spontană colectată pe Același autobuz (are o baie): Raportul albuminuriei (mg / l) și al albuminei / creatininei (mg / g).

biobank

• –

  Extragerea Probele de sânge dintr-o venă periferică din mână sau antebraț pentru obținerea zerului, a plasmei, a ADN-ului și a ARN-ului. Probele menționate vor fi preparate în alicote după un protocol standardizat și vor fi trimise înghețate (gheață uscată) la o biobank centralizată (redinmeni de la Universitatea din Alcalá) pentru prelucrarea și depozitarea studiilor de biomarkeri CV, inflamatori, metabolism mineral și polimorfisme Genetica.

• –

  Probele de urină congelate și stocate stocate în Biobanco pentru studiul posterior al biomarkerilor.

Analiza statistică

Analiza analizei Descrierea va include frecvențele absolute și relative ale variabilelor calitative, mijloace și abateri tipice pentru variabilele continue care urmează o gamă normală și medie și intercontractă în cazurile care nu urmează o distribuție normală. Distribuția sa va fi analizată cu testul Chi-pătrat, în cazul variabilelor calitative și testul student sau ANOVA pentru variabilele cantitative care sunt în mod normal distribuite sau în lipsa acestora, uparametric U al Mann-Whitney sau Kruskal-Wallis pentru aceia care nu sunt distribuite în mod normal. Corelația dintre variabilele cantitative va fi analizată de testul Pearson sau Spearman, în funcție de distribuția sa. Variabilele care prezintă outliers vor fi transformate pentru normalizare și analiză ulterioară. Existența collinearității între 2 variabile va fi analizată pentru a introduce rezultatul variabilei în modelul multivariat.

Analiza multivariată va fi efectuată prin regresie logistică dacă variabila dependentă este o regresie calitativă sau liniară în cauză de a fi cantitativi. Coeficienții de regresie beta, rata de șanse (sau) și intervalele lor de încredere de 95% ca măsuri de asociere vor fi estimate. În studiul longitudinal, incidența morbidității și mortalității și mortalității din cauza oricărei cauze, în funcție de testele de diagnosticare utilizate în UM și de biomarkerii studiați de regresia COX, vor fi analizate. Semnificația statistică va fi stabilită la o valoare a p

0,05. SPSS SPSS Versiunea 21 (SPSS Inc. Chicago SUA) va fi utilizată pentru analiza datelor.

Rezultatele vor fi ponderate de inversarea probabilității de selecție cerută de strategia de selecție aplicată în faza de eșantionare. Rezultatele vor fi furnizate atât în provincie, cât și pentru fiecare regiune, aplicând greutățile de posttratificare corespunzătoare în fiecare caz.

O primă analiza generală a datelor este planificată în primele 3 luni ale fiecărui an (ianuarie – Marzo din 2016, 2017 și 2018).

Prima publicație se va referi la rezultatele globale ale studiului (prevalența bolii ateromatoase și a ERO). Ulterior, posibilele diferențe de prevalență între teritorii vor fi analizate, efectul dietei și exercițiului și modificări ale obiceiurilor și medicamentelor, printre altele.

În a doua fază, relația dintre evenimentele CV va fi analizată ( mai mari și minori) și progresia ERC a grupului care a fost inclusă în UM în ceea ce privește grupul cu aceleași criterii de includere, dar care nu a fost studiată la UM.

Discuție

Proiectul Illevas este primul studiu care va efectua un diagnostic de prevalență a EAS și ERO la populația asimptomatică cu cel puțin un factor de risc CV, referitor la ambele boli cu morbiditatea CV și mortalitatea în timp (10 ani). În plus, vă va permite să știți dacă diagnosticul precoce al ambelor boli implică un beneficiu pentru sănătate. De asemenea, va oferi cunoștințe despre impactul bolilor respiratorii și al biomarkerilor la riscul CV-ului și va arăta prevalența diabetului, dislipidemelor și hiperuricemiei necunoscute. Un aspect remarcabil este că va permite detectarea inegalităților de sănătate legate de teritoriul, dieta și nivelul socio-economic.

Utilizarea instrumentelor de diagnosticare a imaginilor va permite identificarea timpurie a bolii ateromatoase și, prin urmare, de la pacienții cu a Risc ridicol de prezentare a unui eveniment CV în viitor.În plus, acest proiect are o valoare adăugată în ceea ce privește prevenirea primară. În acest sens, educația în domeniul sănătății va avea loc în centrele UM și AP, subliniind factorii de risc modificabili și comuni ai bolilor studiate, cum ar fi obezitatea, fumatul, hipertensiunea sedentară și arterială.

Lucrul cu o clinică partajată. Istoria va îmbogăți proiectul, va permite monitorizarea pacienților pe termen lung și va permite cunoașterea impactului diagnosticului precoce al ateromatozei (ultrasunete arteriale) în CV de predicție, gestionare și prevenire, precum și detectarea ERO pe incidența dializei , în ceea ce privește acei pacienți cu aceiași factori de risc care nu au trecut prin UM și care sunt gestionați în conformitate cu tabelele populației de calcul al riscului CV într-o manieră convențională. În plus, evaluarea noilor biomarkers și a polimorfismelor genetice poate adăuga valoare predictivă factorilor de risc cunoscuți ai ambelor boli. Cunoștințele dvs. pot crea o atenție personalizată și mai precisă, care ajută la reducerea incidenței acestor boli.

O valoare adăugată este că această bază de date va fi hrănită continuu, când este împărtășită cu istoricul computerizat folosit zilnic în AP , care vă va permite să aveți parametri de evenimente clinice, biochimice și CV în timp. Toate acestea, împreună cu parametrii proteomică, metabolomic, polimorfisme genetice și alți biomarkeri, vor contribui la atingerea unor mari dimensiuni. Pentru analiza sa (computere și modelare) avem colaborarea experților din serviciul științific tehnic Irvida în gestionarea datelor mari.

Pe de altă parte, nu știm ce provoacă valorile viitoare în termeni de potențiali biomarkeri pe care îi permit proiectarea unui medicament personalizat cu privire la factorii de risc și tratamente. Pentru aceasta, se colectează probe de plasmă, ser, ARN și ADN și probele de urină, care pot fi utilizate de cercetători externi, la prezentarea proiectelor care vor fi evaluate de un comitet științific, care va lua în considerare atât calitatea proiectului și garanția de a avea resursele necesare pentru a le îndeplini.

În concluzie, proiectul ILERVAS urmărește să realizeze o schimbare de paradigmă în diagnosticul bolilor ERC și vascular, prin îmbunătățirea accesului la populație Factorii de risc pentru intervențiile rentabile care împiedică prevenirea prematură a apariției și evoluției unor astfel de boli și reducerea impactului lor socio-economic și asupra sănătății (reducerea spitalizărilor și cheltuielile de parteneriat), care sunt în mare parte asociate cu diagnosticul târziu.

Finanțare

Proiect finanțat de Diputació de Lleida în colaborare cu Fundația Renică Jaum Arnó.

Conflictul de interese

Autorii din Clarran că nu există niciun conflict de interese.