Introducere
În timpul forței de muncă există un risc de hipoxie acută și acid fetal1, astfel încât diferite metode de evaluare a bunăstării și oxigenului fetal intrapartum , din care cea mai folosită este cea mai largă monitorizare a cardiacă (CTG) a frecvenței cardiace fetale (FCF) 2.
a fost definită ca o bunăstare fetală în prezența de monitorizare a CTG a 4 criterii (FCF bazale între 110 și 160 Bateți pe minut, variabilitate între 5-25 LPM, absența decelerațiilor și prezenței sau nerecelerațiilor) care prezintă o valoare predictivă ridicată a oxigenului fetal bun3. Acești parametri definesc o înregistrare CTG liniștitoare4.5.
Se numește resuscitare intrauterină sau resuscitare fetală intrauteriană, manevre non-operative care sunt efectuate înainte de o înregistrare cardiotocografic anormală, cu scopul de a restabili bunăstarea fetală uterul pentru a permite livrarea să continue sau să-și îmbunătățească situația înainte de a efectua o procedură de operare urgentă.
Aceste măsuri au fost dezvoltate în anii 1960 ca urmare a lucrării Caldeyro-Barcia, care a inițiat terapeutica fetală acută Suferința prin inhibarea contracțiilor, administrarea de oxigen la mamă și adoptarea poziției care favorizează irigarea fătului-placentar6.
În anii ’70, numeroase lucrări au fost dezvoltate în Spania. Ei au evidențiat utilitatea Terapia conservatoare a suferinței fetale cu substanțe betamimetice în continuarea livrării până la sfârșit, în ciuda unui episod anterior de Disroca S Fetal7-10.
Obiectivul acestui studiu este de a efectua o revizuire a stării actuale a subiectului și de a analiza dovezile științifice disponibile pentru aceste manevre.
Materiale și metode
Literatură a fost făcută și evaluarea dovezilor științifice ale surselor: bibliotecă Cochrane, Pubmed, Societatea Spaniolă de Ginecologie și Obstetrică, Colegiul American de Obtetrician și Ginecologi, precum și unele cărți referitoare la subiect.
Rezultate
Bunăstarea fetală De asemenea, necesită un făt bine oxigenat, o mamă hemodinamică stabilă și bine oxigenată. Pentru a asigura oxigenarea fetală, mama este necesară pentru a avea cheltuieli cardiace adecvate, tensiune arterială, niveluri de hemoglobină, saturație de oxigen, fluxul sanguin uter, funcția placentară, activitatea contractilă uterină și fluxul sanguin prin cordon ombilical.
Astfel, O deteriorare acută a modelului FCF poate fi cauzată de factori tranzitorii, cum ar fi o creștere a activității uterine, a poziției materne proaste, a hipotensiunii materne sau a comprimării cordonului în timpul contracțiilor uterine, a factorilor permanenți sau ireversibili, ca detașare a hemoragiului placentă, mamei sau fetale , ruptura uterină sau prolapsul cordului.
Măsurile de resuscitare intrauto vizează corectarea deficiențelor funcției respiratorii a placentei care îmbunătățesc uteroplata și fluxul sanguin ombilical și, prin urmare, contribuția la oxigen la făt, pentru a Reverse o situație de hipoxie și acidoză. Prin urmare, fetușii cu asfixie cronică sunt candidați răi pentru resuscitarea intrauterină. Cu toate acestea, în cazurile de asfixie acută de origine maternă (hiperactivitate uterină, hipotensiune, șoc, probleme respiratorii sau metabolice) puteți obține cu succes corectarea situației fetale în interiorul uterului.
Succesul acestor măsuri ( Standardizarea modelului FCF) vă permite să continuați cu forța de muncă, sperând să realizați o livrare vaginală. Cu toate acestea, extracția fetală ar trebui să fie luată în considerare dacă măsurile de resuscitare intrauto nu reușesc sau nu sunt utile, deoarece este o asfixie fetală cronică. Extracția vaginală va fi luată în considerare numai dacă se poate face egală sau mai rapidă decât prin secțiunea cezariană.
Extracția fetală, resuscitarea intrauterină este destinată să fie extrasă fătului cel puțin parțial recuperat, reducând nivelurile de hipoxie și acidoză. Evident, deși fătul recuperează biochimice și clinic și nu trebuie să se fi născut importante de resuscitare, efectele sufocării suferite asupra plămânului, rinichiului, sistemului nervos central etc. pot fi o cauză a morbidității și chiar după sechelee Ulterior.
Fiecare dintre ele este descris mai jos.
Lateralizarea maternă
Termenul uter gravid poate comprima vena cavă inferioară și aorta în jos intra-abdominală, care poate duce la hipotensiune, scădere în fluxul sanguin uteroplat și scăderea saturației de oxigen fetal11.Efectul este maxim în decubit supinic (scădere de până la 30% în fracțiunea de ejecție maternă12), dar poate fi, de asemenea, produsă într-o măsură mai mică într-o poziție în sus cu înclinație, poziție semi-așezată și chiar în standardul13.
Acest efect se poate manifesta ca o hipotensiune maternă care produce cu ușurință schimbarea poziției, dar uneori comprimarea Aorto-Cava poate fi asimptomatică și poate apărea angajament fetal fără semne apar pe mamă.
acolo este o dovadă din literatura de specialitate care susține că poziția laterală este mai bună decât decubitarea supusă în ceea ce privește maximizarea cheltuielilor cardiace materne și a oxigenării fetale11,14 și că schimbarea acestei poziții este capabilă să îmbunătățească modificările FCF, chiar și în absența hipotensiunii materne5 ( Nivelul dovezii b). Cea mai bună poziție este laterală stângă, deoarece a demonstrat cea mai mare cheltuieli cardiace materne, deși dacă nu există răspuns și este suspectată o compresie a cordonului, partea dreaptă sau chiar decubita prono, care susține corpul mamei peste coate și genunchi1. Atingerea vaginală este forțată să excludă prolapsul cablului. Această tehnică de resuscitare este cea mai frecvent utilizată și mai ușoară de a efectua în majoritatea cazurilor și pare rezonabilă pe baza dovezilor disponibile care indică faptul că lateralizarea pe partea stângă sau modificarea poziției în cazul în care mama a fost deja în această poziție în această poziție este prima măsură înainte de apariția modificărilor FCF11.
Administrarea intravenoasă a fluidului
Fluxul uterin nu are mecanisme de autoreglementare, astfel încât scăderea tensiunii arteriale materne să producă o scădere liniară a fluxului uteroplanaric și, prin urmare, de oxigenare fetală .
Administrație IV A unei cantități semnificative (1000 ml) de lichid la mamă sub forma unei soluții cristaloid, maximizează volumul intravascular matern și perfuzia uterină și este utilă pentru corectarea unei situații hipotensiunii sau hipovolemiei.
Există date că acestea sugerează că această supraîncărcare lichidă îmbunătățește oxigenarea fetală chiar și la femeile normotensive și că efectul este menținut până la 30 de minute după administrare15.
Având modificări FCF, administrarea unui bolus lichid IV Este o măsură recomandată sau nu semnele mamei de hipotensiune11. Utilitatea sa utilă a fost observată în prevenirea modificărilor FCF după administrarea analgeziei epidurale16.
În orice caz, ar trebui să se insiste ca nașterea să fie o situație care produce o pierdere insensibilă a fluidelor și că în timpul Faza de dilatare trebuie să fie menținută o hidratare corectă (200-250ml / h) pentru a menține un flux sanguin uteroplat adecvat.
Această tehnică nu este recomandată în cazurile de preeclampsie1 și trebuie tratată cu grijă dacă au au fost administrate corticosteroizi cu riscul edemului pulmonar. Prin urmare, este dezavantajul că nu poate fi repetat fără limită în cazurile de reapariție a modificărilor FCF17. Există o convingere generală că soluțiile intravenoase care conțin glucoză pot îmbunătăți variabilitatea FCF. Cu toate acestea, această practică nu este garantată de dovezi științifice. Se consideră chiar că șuruburile de soluții care conțin glucoză ar trebui evitate deoarece există posibilitatea ca administrarea sa la mamă să poată avea efecte dăunătoare asupra fătului dacă se află într-o situație de hipoxie, datorită unei creșteri a acidului lactic datorită Metabolismul anaerob și scăderea, în consecință, a PH fetal18.
Corecția farmacologică a hipotensiunii materne
dacă se produce o modificare a FCF datorită hipotensiunii materne în timpul livrării sau sub analgezia epidurală, iar tabelul nu renunță la lateralizarea maternă și Lichidul de administrare, utilizarea medicamentelor ar trebui considerată a restabili producția cardiacă și tensiunea arterială maternă.
efedrină (5-10mg bowling) a fost demonstrată ca medicament de alegere, deoarece prin efectul său a și β adrenergic Este medicamentul care minus fluxul uteroplatanic111 reduce. Ea traversează placenta și are efecte metabolice directe asupra fătului (scăderea pH-ului în artera ombilicală), dar crește FCF și variabilitatea acestuia atunci când este utilizat în timpul livrării19.20. Producția cardiacă a fătului depinde de FCF și, prin urmare, într-o situație de bradicardie fetală, beneficiul creșterii ritmului cardiac fetal este probabil să depășească efectul metabolic negativ.
Hiperoxixie maternă
în timpul livrării , Contracțiuni Creșterea fiziologică Presiunea intrauterină de comprimare a venelor (45-50mm hg) și creșterea volumului de sânge din spațiul care intervine până când presiunea intrauterină este suficientă pentru a opri fluxul sanguin din sânge.Acest lucru provoacă o reducere a PO2 a sângelui în spațiul care intervine și a scăzut saturația fetală oxigen cu aproximativ 7% la cel mai mic punct, în jurul valorii de 90 până la 120 de secunde după acmé de contracție. Recuperarea este în mod normal produsă într-o perioadă similară de timp (90-150 de secunde) 21, scăzând saturația bazală lentă și treptată de-a lungul nașterii1.
Dacă mama respiră 100% oxigen la acel moment, PO2 maternă crește Valoarea sa maximă, iar saturația oxigenului fetal crește 34% și PO2 cu 68% 14.22. Acest efect fetal începe în câteva minute de administrare, atinge valoarea maximă la 10 minute și poate persista până la 30 de minute după încetarea oxigenoterapiei13.
Un studiu clasic23 a arătat că administrarea O2 100% la 100% Mama cu masca facială corectează modelele non-liniștitoare ale FCF, scăzând linia de bază în cazurile de tahicardie fetală și reducerea sau eliminarea deșeurilor târzii, efectul că terapia cu oxigen dispare. Acest efect a fost ulterior dovedit de alți autori24-26.
Cu toate acestea, efectele asupra valorilor pulseximetriei fetale (Fspo2) sunt contradictorii27.28 descrise o incidență mai mare a acidozei fetale atunci când administrarea este prelungită după 10 minute29, în timp ce alți autori nu găsesc aceste schimbări la 60 de minute din administrația lor30.
O revizuire recentă Cochrane concluzionează că nu există dovezi suficiente pentru a sprijini utilizarea terapiei profilactice de oxigen pentru femei la locul de muncă de livrare sau care evaluează eficacitatea sa pentru suferința fetală (nivelul de probă c) 31. Pe de altă parte, administrarea de 40% O2 nu are aceleași rezultate27, iar utilizarea de 100% O2 este complexă din punct de vedere tehnic în afara aparatului de anestezie, o mască Hudson cu rezervor19,32.
la acest lucru Timpul se recomandă evitarea administrării sale prelungite (> 15-30 minute) 5,11,33, care nu a fost evaluată nici efectele materne-fetale ale producției de radicali liberi ca o consecință a administrației de oxigen la o concentrație ridicată13.
contracțiile tortehnice uterice normale produc o coborâre intermitentă a fluxului sanguin matern în spațiul care intervine. Hiperdinamia uterină (hipertonia, polisistinia sau hipersistolia), fie în cursul de inducție, fie în stimulare, cu oxitocină sau prostaglandine sau în mod spontan, determină această întrerupere pentru a atinge nivelurile patologice, există modificări ale FCF, așa cum se arată printr-o scădere progresivă a saturației oxigenului în Fetusul măsurat, prin FSPO2, care este recuperat după recuperarea tonului uterin normal prin îmbunătățirea perfuziei Placentar34.
De câteva decenii se știe că administrarea de tocolitică este cunoscută utilă pentru manipularea stresului fetal fără a inhiba uterina Dinamica, probabil datorită efectelor metabolice și microvasculare, care sporesc contribuția glucozei și a oxigenului și a schimbului în spațiul intervenit9,35,36.
Reducerea tonului uterin îmbunătățește perfuzia uteroplaceară și poate scădea compresia a cordonului dacă există16,37. Acest lucru poate fi realizat prin încetarea perfuziei de oxitocină sau prin administrarea de medicamente tocolitice. Dacă se administrează oxitocina și alterarea apar din FCF, prima măsură este de a vă întrerupe perfuzia. Dacă imaginea persistă, utilizarea tocoliticii de urgență intravenoasă și-a arătat utilitatea, chiar și în prezența dinamicii uterine normale38.
Hiperdinamida maternă asociată cu utilizarea opioidelor în analgezia epidurală a fost recent descrisă. În absența înregistrării interne a presiunii uterine, o creștere a tonului uterier bazal poate fi neobservată și chiar o rată normală de contracții poate afecta un făt cu rezervă scăzută19.
Cele mai utilizate medicamente în acest scop sunt Agoniștii β, ritodrina în mediul nostru, administrați în perfuzie continuă începând cu o rată de 0,15 mg / min în creștere până când renunță la o relaxare uterină până la 0,35 mg / min sau în șuruburi repetate (până la 3) de 1 mg separate de la cel puțin 10 minute40. Este documentat pe scară largă în literatura de specialitate că administrarea beta-mimetică produce o creștere semnificativă a pH-ului fetusi acide8.41-43.
Un studiu recent a evaluat, de asemenea, utilitatea atosibanului în resuscitarea intrauterină, încheierea că eficacitatea sa este similară cu betamimetic, cu mai puține efecte secundare și o recuperare ulterioară ulterioară a dinamicii uterine44.
O revizuire Cochrane publicată în 2008 concluzionează că administrația betamimetică pare să reducă numărul de anomalii din FCF (nivelul de dovezi a) și poate ajuta la economisirea timpului în timpul pregătirii camerei de operare.Cu toate acestea, nu există suficiente dovezi bazate pe rezultatele clinice care să demonstreze o reducere a nașterilor cezariane sau a operative și, prin urmare, nu este suficientă pentru a recomanda utilizarea tocoliticilor pentru a trata riscul de pierdere a bunăstării fetale45.
amniinfuzia
Oxigenarea organelor vitale ale fătului depinde de producția cardiacă și de circulația ombilicală adecvată. Volumul sistolic este relativ fix și, prin urmare, FCF devine principalul determinant al producției cardiace. Ocluzia cordonului ombilical produce o restricție a alimentării cu sânge oxigenate la făt prin vena ombilicală. Comprimarea intermitentă poate apărea în timpul livrării atunci când cablul este comprimat între capul fătului și țesuturile materne sau în jurul capului sau corpului fătului. Prezența decelerațiilor variabile ale FCF este, de obicei, singurul semn al compresiei funiculare.
din lucrarea experimentală cu maimuțele lui Gabbe et al.46, se știe că pierderea fluidului amniotic produce decelerații variabile de FCF și că restituirea sa cu soluție salină face să dispară. Atunci când alte măsuri de resuscitare au eșuat (lateralizare, oxigen), amniinfuzia a fost descrisă ca o metodă de prevenire sau ameliorare a decelerațiilor variabile în timpul muncii -47,48 reducerea procedurilor operative ale forței de muncă și îmbunătățește starea bazată pe acid fetal49. Efectul său este mai eficient cât de scăzut este indicele de fluid amniotic anterior, care consolidează ideea că se datorează compresiei cablului secundar la oligoamnios50.
Tehnica constă în perfuzie în interiorul soluției saline uterine prin intermediul soluției saline uterine Cateterul de presiune intrauterină la o rată de 999 ml / h până la dispariția decelerațiilor, fiind capabilă să o suspende sau să o scadă la 180 ml / h odată ce normalizarea înregistrării CTG este realizată. Nu există o limită de lichid care să fie infuzată, deși ar trebui suspendată dacă altitudinea tonului uterin (> 25mm hg), iar tehnica este considerată eșuată dacă după 800 ml perfuzie nu dați decelerații51 .
Această procedură a fost, de asemenea, evaluată de o recenzie Cochrane52 care include 12 studii și concluzionează că această tehnică reduce incidența decelerațiilor variabile ale FCF și scade cezarienele (nivelul de probă a), deși numărul scăzut de Cazurile nu au permis evaluarea riscurilor, care, în orice caz, pot fi grave, dar sunt foarte rare.
Concluzie
Măsurile de resuscitare a inspiratorului sunt recomandate pe scară largă la fel de ușor de realizat, necesită câteva resurse, deja adesea eficiente cu privire la recuperare din FCF53,54. Cu toate acestea, nu există algoritmi concreți pe utilizarea lor, fiind de obicei aplicați într-o manieră eșalonată, de la cel mai puțin la cea mai invazivă, pe baza corectării circumstanțelor clinice care se credeau că provoacă problema fetală55.
Inițial, trebuie efectuată o evaluare rapidă a stării materne, pentru a elimina hipoxia, șocul sau sângerarea sugestivă a detașării placentei, care ar necesita o acționare specifică. Odată ce acest lucru este aruncat, lateralizarea mamei este de obicei prima măsură care trebuie aplicată, urmată de încetarea perfuziei de oxitocină dacă se administrează și de administrarea de fluide intravenoase, în timp ce măsurile farmacologice (oxigen, tocolitice și efedrină și Invazive (amniinfuzia) sunt rezervate pentru o a doua etapă56.
Nu există, de asemenea, o dovadă puternică care să-și susțină eficacitatea și realizarea unei îmbunătățiri a oxigenării fetale intraparto 56. Unele dintre manevrele de resuscitare intrauterină, cum ar fi lateralizarea maternă, suspensia de perfuzie oxigotică și contribuția volumului intravenos, sunt susținute pe scară largă de literatură, în timp ce peste alții, cum ar fi hiperoxigenarea maternă și tecliză intrapartum, există mai multe îndoieli cu privire la utilitatea și siguranța acestuia.
ca rezumat al concluziilor noastre:
Manevanii de resuscitare nu numai că caută extracția fetală urgentă, dar sunt, de asemenea, utile în timpul pregătirii pentru extracția fetală (livrare iminentă sau urgență Secțiunea cezariană).
O singură manevră de resuscitare poate fi mai puțin eficientă decât combinația dintre mai multe dintre ele, care ar putea chiar să împuternicească între ele.
Există date în literatura de specialitate care sugerează că aceste tehnici pot îmbunătăți oxigenarea fetală. Cu toate acestea, ele nu au suficiente dovezi ale capacității lor de a inversa asfixia fetală, iar studiile randomizate sunt necesare cu definirea variabilelor de rezultat (puls-hyimetrie fetală, rata de livrare operativă și cezareariali și echilibru bazat pe acid fetal) pentru a evalua eficacitatea acestora.
Realizarea acestor studii prezintă probleme etice, pentru grupul de non-intervenție și dificultatea de a le îndeplini în mod izolat pentru fiecare dintre măsurători.
Conflictul de interese
Autorii declară că nu am nici un conflict de interese.