Introduction
Pendant le travail, il y a un risque d’hypoxie aiguë et d’acide foetal1, de manière variable d’évaluation de l’oxygénation fœtale du bien-être et de l’intrapartum , dont le plus largement utilisé est la surveillance cardiocitrographique (CTG) de la fréquence cardiaque fœtale (FCF) 2.
a été définie comme le bien-être fœtal dans la présence de 4 critères de surveillance de la CTG (FCF basal entre 110 et 160 Battes par minute, variabilité entre 5 et 25 dpm, absence de décélérations et de présence ou de non-accélérations) qui présentent une valeur prédictive élevée de bon oxygénation fœtale3. Ces paramètres définissent un enregistrement CTG rassurant4.5.
On appelle la réanimation intra-utérine ou la réanimation fœtale intra-tituraine, des manœuvres non opérationnelles effectuées devant un enregistrement cardiotocography anormal dans le but de restaurer le bien-être fœtal dans utérus pour permettre la livraison de continuer ou d’améliorer leur situation avant de procéder à une procédure opératoire urgente.
Ces mesures ont été développées dans les années 1960 à la suite des travaux de Caldeyro-Barcia, qui a lancé la thérapie du fœtus aiguë la souffrance en inhibant les contractions, l’administration de l’oxygène à la mère et l’adoption de la position qui favorise la plupart des fœtus-placentaria irrigation6.
Au cours des années 70, de nombreuses œuvres ont été développées en Espagne. Ils ont mis en évidence l’utilité de Thérapie conservatrice de la souffrance fœtale avec des substances bétamimétiques dans la poursuite de la livraison à la fin malgré un épisode préalable de districa S Fetal7-10.
L’objectif de cette étude est d’effectuer un examen de l’état actuel du sujet et d’analyser les preuves scientifiques disponibles pour ces manœuvres.
matériau et méthodes
Littérature Devenir un examen bibliographique et une évaluation des preuves scientifiques des sources: Bibliothèque Cochrane, PubMed, Société espagnole de gynécologie et d’obstétrique, Collège américain d’obétriciens et gynécologues, ainsi que des livres de livres sur le sujet.
Résultats
Bien fœtal -Reing a également besoin d’un fœtus bien oxygéné, d’une mère hémodynamiquement stable et bien oxygéné. Pour assurer l’oxygénation fœtale, la mère est tenue d’avoir une dépense cardiaque adéquate, une pression artérielle, des niveaux d’hémoglobine, une saturation en oxygène, un flux sanguin utéroplate, une fonction placentaire, une activité contractile utérine et un débit sanguin par cordon ombilical.
Ainsi, Une détérioration aiguë du motif FCF peut être causée par des facteurs transitoires, tels qu’une augmentation de l’activité utérine, une mauvaise position maternelle, une hypotension maternelle ou une compression de cordon lors des contractions utérines, des facteurs permanents ou irréversibles, en tant que détachement du placenta, de l’hémorragie maternelle ou fœtale la rupture utérine ou le prolapsus de la cordon.
Les mesures de réanimation intra -téges visent à corriger les carences de la fonction respiratoire du placenta améliorant l’utéroplace et le flux sanguin ombilical et donc la contribution de l’oxygène au fœtus, afin de inverser une situation d’hypoxie et d’acidose. Par conséquent, les fœtus avec asphyxie chronique sont de mauvais candidats à la réanimation intra-utérine. Cependant, dans les cas d’asphyxie aiguë d’origine maternelle (hyperactivité utérine, hypotension, choc, problèmes respiratoires ou métaboliques), vous pouvez atteindre avec succès la correction de la situation fœtale dans l’utérus.
Le succès de ces mesures ( La normalisation du motif FCF) vous permet de continuer avec le travail, dans l’espoir d’obtenir une livraison vaginale. Toutefois, une extraction fœtale doit être envisagée si les mesures de réanimation intra-up ont échoué ou non être utiles car c’est une asphyxie fœtale chronique. L’extraction vaginale ne sera envisagée que si elle peut être faite égale ou plus rapide que par la section césarienne.
L’extraction fœtale, la réanimation intra-utérine est destinée à rendre le fœtus extrait au moins partiellement récupéré, réduisant ainsi les niveaux d’hypoxie et d’acidose. Évidemment, bien que le fœtus récupe la biochimie et cliniquement, et n’a pas besoin de naître des mesures importantes de la réanimation, les effets de la suffocation subis sur le pulmonaire, le rein, le système nerveux central, etc., peuvent être une cause de morbidité et même après les séquelles Par la suite.
chacun d’entre eux est décrit ci-dessous.
La latéralisation maternelle
Le terme gravid utérus peut comprimer la veine de cava inférieure et l’aorte intra-abdominale vers le bas, qui peut entraîner une hypotension, diminuer dans le flux sanguin de l’utéroplate et la diminution de la saturation de l’oxygène fœtale11.L’effet est maximum dans le décubitus couché (diminution de 30% de la fraction d’éjection maternelle12), mais peut également être produite dans une moindre mesure dans une position couchée avec inclinaison, position semi-assise et même dans la normalisation13.
Cet effet peut être manifesté comme une hypotension maternelle qui produit facilement au changement de position, mais parfois la compression aorto-cava peut être asymptomatique et peut paraître l’engagement fœtal sans signes sur la mère.
là est des preuves dans la littérature qui approuve que la position latérale est meilleure que le décubitus sucré en termes d’optimisation des dépenses cardiaques maternelles et de l’oxygénation foetale11,14 et que la variation de cette position est capable d’améliorer les modifications de la FCF, même en l’absence d’hypotension maternelle5 ( niveau de preuve b). La meilleure position est la latérale gauche, car elle a démontré les plus grandes dépenses cardiaques maternelles, bien que s’il n’y a pas de réponse et une compression de cordon est suspectée, le côté droit ou même le prono Decubitus supportant le corps de la mère sur ses coudes et ses genoux1. La touche vaginale est forcée d’exclure le prolapsus de cordon. Cette technique de réanimation est la plus fréquemment utilisée et plus facile à réaliser dans la plupart des cas, et semble raisonnable sur la base des preuves disponibles indiquant que la latéralisation du côté gauche ou la modification de la position au cas où la mère était déjà dans cette position, c’est le premier Mesurer avant l’apparition des altérations de FCF11.
Administration de fluide intraveineuse
Le flux utérin manque de mécanismes d’autorégulation, de sorte que la baisse de la pression artérielle maternelle produit une diminution linéairement une diminution de l’écoulement utéroplacénaire, et donc de l’oxygénation fœtale .
Administration IV D’une quantité importante (1 000 ml) de liquide à la mère sous la forme d’une solution cristalloïde maximise le volume intravasculaire maternel et la perfusion utérine et est utile pour corriger une hypotension ou une hypovolémie.
Il y a des données qu’ils suggèrent que cette surcharge liquide améliore l’oxygénation fœtale, même chez les femmes normotensives, et que l’effet est maintenu jusqu’à 30 minutes après l’administration15.
Compte tenu des modifications FCF, l’administration d’un bolus liquide IV C’est une mesure recommandée, ou non les signes de la mère de l’hypotension11. Son utilité utile a été observé dans la prévention des modifications de la FCF après l’administration d’analgésie épidurale1616.
Dans tous les cas, il convient d’insister que l’accouchement est une situation qui produit une perte de fluides insensibles et que pendant La phase de dilatation doit être maintenue une hydratation correcte (200-250 ml / h) pour maintenir un flux sanguin utéroplate adéquat.
Cette technique n’est pas recommandée dans les cas de préeclampsie1, et doit être traitée avec soin s’ils ont été administré des corticostéroïdes par le risque d’œdème pulmonaire. Par conséquent, il s’agit de l’inconvénient qu’il ne peut pas être répété sans limite en cas de réapparition des modifications de la FCF17. Il existe une conviction générale que des solutions intraveineuses contenant du glucose peuvent améliorer la variabilité de la FCF. Cependant, cette pratique n’est pas garantie par des preuves scientifiques. Il est même considéré que les boulons de solutions contenant du glucose devraient être évités, car il est possible que son administration à la mère puisse avoir des effets néfastes sur le fœtus s’il s’agit d’une situation d’hypoxie, en raison d’une augmentation de l’acide lactique due à la situation. métabolisme anaérobie et diminution par conséquent du pH Fetal18.
Correction pharmacologique de l’hypotension maternelle
Si une altération de la FCF se produit en raison de l’hypotension maternelle pendant la livraison ou de l’analgésie épidurale, et le tableau n’abandonne pas la latéralisation maternelle et administration liquide, l’utilisation de médicaments devrait être considérée comme restaurer la production cardiaque et la pression artérielle maternelle.
éphédrine (5-10 mg de bowling) a été montré comme la drogue de choix, depuis son effet α et β adrénergique est le médicament qui moins le flux utéroplalacental11 diminue. Il traverse le placenta et présente des effets métaboliques directs sur le fœtus (diminution du pH en artère ombilicale) mais augmente la FCF et sa variabilité lorsqu’il est utilisé lors de la livraison19.20. La production cardiaque du fœtus dépend de la FCF et, par conséquent, dans une situation de bradycardie fœtale, l’avantage de l’augmentation de la fréquence cardiaque fœtale devrait dépasser son effet métabolique préjudiciable.
Hyperoxigération maternelle
pendant la livraison , contractions physiologiques augmenter la pression d’intrautérine compressant initialement des veines (45-50 mm hg) et augmenter le volume de sang de l’espace intermédiaire jusqu’à ce que la pression intra-utérine soit suffisante pour arrêter le flux sanguin sanguin.Cela provoque une réduction du PO2 du sang dans l’espace intermédiaire et la diminution de la saturation fœtale à l’oxygène d’environ 7% à son point le plus bas, d’environ 90 à 120 secondes après l’acidité de la contraction. La récupération est normalement produite dans une période de temps similaire (90 à 150 secondes) 21, diminuant lentement et progressivement la saturation basale le long de la naissance1.
Si la mère respire 100% d’oxygène à cette époque, la PO2 maternelle augmente à Sa valeur maximale et la saturation de l’oxygène fœtal augmente 34% et la PO2 de 68% 14,22. Cet effet fœtal commence dans quelques minutes de son administration, atteint sa valeur maximale à 10 minutes et peut persister jusqu’à 30 minutes après l’arrêt de l’oxygénothérapie13.
Une étude classique23 a montré que l’administration de l’O2 a montré 100% à la Maman avec masque facial corrige les schémas non rassemblés de la FCF, diminuant la base de la base en cas de tachycardie fœtale et réduisant ou éliminant les déceleurs en retard, effet que l’oxygénothérapie disparaît. Cet effet a ensuite été prouvé par d’autres auteurs24-26.
Cependant, les effets sur les valeurs de pultseximétrie fœtale (FSPO2) sont contradictoires27.28 ayant décrit une incidence plus élevée d’acidose fœtale lorsque l’administration est prolongé au-delà de 10 minutes 229, tandis que d’autres auteurs ne trouvent pas ces changements à 60 minutes de leur administration30.
Un récent examen Cochrane conclut qu’il n’y a pas de preuves suffisantes pour soutenir l’utilisation de l’oxygène prophylactique pour les femmes au travail au travail. de livraison, ou qui évaluent son efficacité pour la souffrance fœtale (niveau de preuve c) 31. D’autre part, l’administration de 40% d’O2 n’a pas les mêmes résultats27 et l’utilisation de 100% O2 est techniquement complexe en dehors de l’appareil d’anesthésie, un masque Hudson avec réservoir19,32.
à cette Il est recommandé que son administration prolongée soit évitée (> 15-30 minutes) 5.1,11,33, n’ayant pas été évaluée soit les effets maternels de la production de radicaux libres En conséquence de l’administration d’oxygène à haute concentration13.
Les contractions Tapetchniques utérines normales produisent une descente intermittente du flux sanguin maternel dans l’espace intermédiaire. Hyperdinamie utérine (hypertonia, polysistolie ou hypersistolie), soit dans le cours d’induction ou de stimulation avec de l’oxytocine ou des prostaglandines, soit spontanément, car cette interruption atteindra des niveaux pathologiques, il existe des altérations de la FCF, comme le montre une diminution progressive de la saturation en oxygène dans Le fœtus mesuré, par FSPO2, qui est récupéré après la récupération de la tonalité utérine normale en améliorant la placentaria perfusion34.
pendant plusieurs décennies, il est connu que l’administration des tocolitiques est connue utile pour la manipulation de la détresse fœtale sans inhiber l’utérité la dynamique, probablement due à des effets métaboliques et microvasculaires, qui augmente la contribution du glucose et de l’oxygène et favorisant l’échange dans l’espace intermédiaire9,35,36.
La réduction de la tonalité utérine améliore la perfusion utéroplacée et peut diminuer la compression du cordon si cela existe16,37. Cela peut être réalisé par la cessation de la perfusion d’oxytocine ou l’administration de médicaments tocolitiques. Si l’oxytocine est administrée et que les modifications apparaissent de la FCF, la première mesure consiste à interrompre votre perfusion. Si l’image persiste, l’utilisation de tocolitiques d’urgence intraveineuses a montré son utilité, même en présence de dynamique utérine normale38.
L’hyperdinamide maternel associé à l’utilisation d’opioïdes dans l’analgésie épidurale a récemment été décrit. En l’absence d’enregistrement interne de la pression utérine, une augmentation de la tonalité utérine basale peut passer inaperçue, et même un taux de contractions normal peut affecter un fœtus avec une réserve basse19.
Les médicaments les plus utilisés à cet effet sont Les agonistes β, la ritodrine dans notre environnement, administré en perfusion continue à partir d’une vitesse de 0,15 mg / min en hausse jusqu’à ce qu’il abandonne une relaxation utérine jusqu’à 0,35 mg / min, ou dans des bolons répétés (jusqu’à 3) de 1 mg séparés à partir de moins 10 minutes de 10 minutes. Il est largement documenté dans la littérature que l’administration de la bêta-mimétique produit une augmentation significative du pH des fétaus auparavant acidotiques8.41-43.
Une étude récente a également évalué l’utilité d’Atosiban dans la réanimation intra-utérine, concluant que son efficacité est similaire à la bétamimétique, avec moins d’effets secondaires et une récupération ultérieure ultérieure de la dynamique utérine4444.
Un examen de Cochrane publié en 2008 conclut que l’administration bétamimétique semble être en mesure de réduire le nombre d’anomalies de Le FCF (niveau de preuve A) et peut aider à gagner du temps tout en préparant la salle d’opération.Cependant, il n’ya pas suffisamment de preuves basées sur des résultats cliniques qui démontrent une réduction des naissances césariennes ou opératoires et ne suffisent donc pas à recommander l’utilisation des tocolitiques pour traiter le risque de perte de bien-être fœtal45.
amnioinfusion
L’oxygénation des organes vitaux du fœtus dépend de la production cardiaque et de la circulation ombilicale adéquate. Le volume systolique est relativement fixe et donc le FCF devient le principal déterminant de la production cardiaque. L’occlusion du cordon ombilical produit une restriction de l’alimentation en sang oxygéné au fœtus à travers la veine ombilicale. La compression intermittente peut se produire pendant la livraison lorsque le cordon est comprimé entre la tête du fœtus et les tissus maternels, ou autour de la tête ou du corps du fœtus. La présence de décélérations variables de la FCF est généralement le seul signe de compression des funicules.
du travail expérimental avec des singes de Gabbe et al.46, il est connu que la perte de fluide amniotique produit des décélérations variables de La FCF, et que sa restitution avec une solution saline le fait disparaître. Lorsque d’autres mesures de réanimation ont échoué (la latéralisation, l’oxygène), une amnioinfusion a été décrite comme une méthode de prévention ou de réduction des décélérations variables au cours de la main-d’œuvre -47,48 Diminution des procédures opérationnelles de travail et améliore le statut basé sur l’acide fœtal49. Son effet est plus efficace dans quelle mesure il s’agit de l’index de fluide amniotique précédent, qui renforce l’idée qu’elles sont dues à la compression de cordon secondaire à OLIGOAMNIOS50.
La technique consiste en une infusion à l’intérieur de la solution saline utérine à travers un Cathéter de pression intra-utérine à une vitesse de 999 ml / h jusqu’à la disparition des décélérations, pouvant la suspendre ou la diminuer à 180 ml / h une fois que la normalisation de l’enregistrement CTG est atteinte. Il n’y a pas de limite liquide à infuser, bien qu’elle soit suspendue si une élévation de tonalité utérine (> 25mm HG) et la technique est considérée comme ayant échoué si une infusion de 800 ml ne donne pas aux décélérations51. .
Cette procédure a également été évaluée par un examen Cochrane52 qui comprend 12 études et conclut que cette technique réduit l’incidence des décélérations variables de la FCF et diminue les césariennes (niveau de preuve a), bien que le faible nombre de Les cas n’ont pas permis d’évaluer les risques, qui, dans tous les cas, peuvent être graves, mais sont très rares.
Conclusion
Les mesures de réanimation d’assurance-instention sont largement recommandées comme faciles à effectuer, nécessitent peu de ressources, déjà souvent efficaces pour la récupération. de FCF53,54. Cependant, il n’y a pas d’algorithmes concrets sur leur utilisation, étant généralement appliquée de manière échelonnée, du moins aux plus invasifs, sur la base de la correction des circonstances cliniques qui sont censées causer le problème fœtal55.
Initialement, une évaluation rapide de l’État maternel doit être effectuée pour supprimer l’hypoxie, les chocs ou les saignements suggestifs du détachement du placenta, ce qui nécessiterait une action spécifique. Une fois que cela est jeté, la latéralisation de la mère est généralement la première mesure à appliquer, suivie de la cessation de la perfusion d’oxytocine s’il est administré et de l’administration de fluides intraveineux, tandis que des mesures pharmacologiques (oxygène, tocolitique et éphédrine et invasif (amnioinfinfusion) sont réservés à une deuxième étape 56.
Il n’y a pas non plus de preuves solides qui approuvent son efficacité et atteignant une amélioration de l’oxygénation fœtale intraparto 56. Certaines des manœuvres de la réanimation intra-utérine, telles que la latéralisation maternelle, la suspension de la perfusion oxygotique et la contribution de volume intraveineux, sont largement soutenues par la littérature, tandis que sur d’autres, telles que l’hyperoxygénation maternelle et l’intrapartum Teclysis, il y a plus de doutes sur son utilité et sa sécurité.
Résumé de nos conclusions:
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Les manœuvres de réanimation non seulement recherchent une extraction fœtale urgente, mais sont également utiles lors de la préparation de l’extraction fœtale (livraison imminente ou urgence Section césarienne).
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Une seule manœuvre de réanimation peut être moins efficace que la combinaison de plusieurs d’entre elles pouvant même autonomiser entre eux.
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Il existe des données dans la littérature suggérant que ces techniques peuvent améliorer l’oxygénation fœtale. Cependant, ils n’ont pas suffisamment de preuves de leur capacité à inverser l’asphyxie fœtale, et des études randomisées sont nécessaires avec la définition des variables de résultat (pouls de fœtus-hyimétrie, taux de livraison opérationnelle et césariennes et balance basée sur l’acide fœtal) pour évaluer leur efficacité.
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La réalisation de ces études présente des problèmes éthiques, pour le groupe de non-intervention et la difficulté de les exécuter isolément pour chacune des mesures.
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Ces techniques sont couramment utilisées, dans certains guides sont considérés comme faisant partie de l’attention adéquate et, à ce stade, les études semblent suggérer qu’ils sont bénéfiques pour le fœtus, avec le risque de son utilisation. quand ils sont utilisés avec le bon sens.
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jusqu’à ce que des données plus solides soient disponibles, il semble raisonnable d’agir pour la sécurité du fœtus, de prendre des décisions en fonction du modèle spécifique de FCF.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent que je n’ai aucun conflit d’intérêts.