Introdução
Os tumores maxilofaciais primários em pacientes pediátricos são muito raros quando comparados aos tumores presentes em adultos. No entanto, os danos nos tecidos causados por essas lesões são de maior impacto, uma vez que, em crianças, eles diretamente alteram o crescimento facial e o desenvolvimento, bem como a evolução psico-social.1 Geralmente, lesões tumorais em crianças exibem comportamento local agressivo; O diagnóstico inicial e o plano de tratamento resultante são difíceis, uma vez que o grau de malignidade do tumor e a linhagem histológica devem ser estabelecidas. O tratamento deve ser voltado para a ressecção da lesão e a reconstrução imediata dos tecidos, em todos os casos possíveis que restauram a função e a estética em um único procedimento, bem como favorecer o crescimento das estruturas afetadas.2 Todos os procedimentos acima mencionados são possíveis quando as lesões são benignas, mas são difíceis de alcançar As lesões são malignas, uma vez que exigirão tratamento oncológico e freqüentemente levarão à morte do paciente. Em todos os casos, é difícil estabelecer um diagnóstico inicial, uma vez que os sinais e sintomas, assim como os achados radiográficos, às vezes são semelhantes ou não específicos para cada lesão. Origem histológica ou grau de malignidade são propensos a confusões, portanto, colhendo a biópsia é o elemento mais importante para alcançar o diagnóstico preciso.3 Recomenda-se contar com patologistas experientes, bem capaz de reconhecer tumores na região facial, uma vez que o diagnóstico preciso levará Para um comportamento cirúrgico apropriado.
Em crianças, as lesões tumorais primárias são normalmente mais agressivas e exibem altos níveis de recorrência. Isso se deve ao potencial de crescimento das células em desenvolvimento, característica dessas idades. Portanto, a ressecção ampla com as margens sem lesão são de extrema importância.4 Praticamente todos os tecidos básicos do corpo podem desenvolver lesões tumorais, no entanto, a maxila superior e inferior possui uma característica única, isto é, eles têm dentes incluídos. Portanto, lesões podem ser encontradas nessas estruturas que não podem ser encontradas em qualquer outra área anatômica do corpo. Essas lesões acima mencionadas são geralmente conhecidas como tumores odontogênicas5 A avaliação inicial de crianças afetadas com lesões tumorais deve por força incluem a história clínica e a exploração física. Todos os seguintes fatores devem ser cuidadosamente levados em conta: idade, gênero, história genética familiar, início da lesão, evolução e estado atual, sinais e sintomas presentes, dados clínicos como dor, parestesia, paralisia, descoloração de lesão, sangramento lesão, tempo de Crescimento e grau de destruição ou invasão para estruturas anatômicas adjacentes, mobilidade ou fixação da lesão, consistência, conteúdos e tamanho do tumor. Todos os fatores acima mencionados são dados diagnósticos significativos. Outros sinais e sintomas importantes que podem nos levar a considerar uma possível lesão maligna são consideráveis perda de peso, astenia, adynamia, alta temperatura ou palma de tees. É importante levar em conta as ferramentas auxiliares de diagnóstico, como exames de laboratório, raios X, tomografias de três d, ressonância magnética ou mesmo ultra-som, todas essas ferramentas são básicas para orientar o diagnóstico.6 Mesmo que esses estudos não sejam conclusivos de realizar Um diagnóstico, eles indicarão com grande precisão se a lesão tem suas origens em tecidos moles ou duros, seu tamanho, se ele contém material sólido, líquido ou misto, seja ou não encapsulado, bem como a quantidade de destruição ao adjacente estruturas, relação de tumor em estruturas relevantes relevantes nervo, vascular ou anatômica. Os tumores de origem primária em crianças freqüentemente exibem um rápido crescimento local, com invasão local e destruição tecidual, que muitas vezes não correspondem à sua aparência histológica benigna. Apesar desse comportamento rápido e destrutivo, as lesões em crianças são normalmente benignas, no entanto, o tratamento deve basear-se em seu comportamento biológico e clínico que é normalmente agressivo.7 A detecção precoce dessas lesões seria da maior importância para evitar complicações graves derivadas De tratamentos cirúrgicos radicais.
Materiais e métodos
Quatro casos de pacientes pediátricos foram revisados no presente artigo. Esses pacientes exibiram tumores primários localmente agressivos; Os tumores eram de linhagem histológica diferente e grau de malignidade. Em vista da agressividade exibida, o tratamento cirúrgico tumoral foi baseado no comportamento biológico e clínico, e não em pacientes histopatológicos tumorais foram tratados no Número de Unidad de Alta Especialidad. 134 (Unidade altamente especializada) (UMAE) do Instituto Mexicano de Segurança Social (IMSS), Torreon, Coahuila, México.
Caso 1
Paciente do sexo feminino de seis anos exibindo o aumento do volume no lado direito da mandíbula . A lesão era de uma evolução de quatro meses. A lesão era de crescimento rápido e demitiu dor leve (Figura 1).Intraoricamente, a expansão do osso cortical mandibular no nível molar pode ser observada. O tomograma três-D confirmou a destruição óssea generalizada (Figura 2). A saúde geral do paciente não havia sido comprometida com ausência de sinais e sintomas gerais. Os resultados do laboratório estavam dentro dos parâmetros normais. Relatório de biópsia incisional revelou osteoblastoma benigoso mandibular. Em vista da destruição generalizada da lesão e comportamento local agressivo, foi realizada uma hemi-mandibulectomia direita (Figura 3). Uma prótese de reconstrução mandibular com côndilo foi colocada na cama cirúrgica (Figura 4). O controle operatório pós mostrou abertura oral adequada, com estruturas nervosas principais não danificadas, nervos motorizados e sensoriais preservaram sua continuidade (Figura 5).
Aumento de volume no corpo mandibular direito e ramus é observado.
direito mandibular osteoblastoma 3-D tomografia.
aspecto cirúrgico da ressecção de osteoblastoma mandibular direita.
Prótese mandibular com côndilo após a hemi-mandibulectomia direita .
a aparência facial dois meses após hemimandibulectomia e colocação de prótese de reconstrução com côndilo direito.
Caso 2
feminina oito anos de idade paciente que participou da clínica com aumento no volume hemi-mandibular esquerdo. A lesão era de uma evolução de 5 meses com crescimento rápido e doloroso (Figura 6). Intra-oralmente, a expansão do osso cortical vestibular foi observada, com deslocamento dentário (Figura 7). Raios X revelaram uma lesão destruindo parte do corpo e ramus no lado esquerdo da mandíbula, no entanto, condilos e apofíses coronoides foram preservados (Figura 8). O paciente não apresentou outros dados relevantes; Os exames laboratoriais produziram parâmetros normais. O resultado da biópsia de incisão foi ameloblastoma plexiforme mandibular. A excisão de bloco foi realizada em vista do comportamento agressivo local da lesão (Figura 9). Uma prótese de reconstrução foi colocada com preservação de apofíses de côndilo e coronoides (Figura 10). Nenhuma complicação foi observada durante o período pós-operatório; estruturas motoras e nervosas foram preservadas. O paciente exibiu abertura oral adequada e aparência facial apropriada (Figura 11).
aparência facial com uma evolução de cinco meses de ameloblastoma mandibular direito.
Vista intra oral de um ameloblastoma mandibular de evolução de cinco meses.
esquerda mandibular ameloblastoma 3d tom ography, com preservação da apófise coronóide e côndilo.
aspecto cirúrgico do ameloblastoma mandibular direito com preservação do nervo dentário inferior.
Vista radiográfica da mandibular reconstrutiva Prótese com preservação do côndilo após a ressecção de ameloblastoma.
aspecto facial dois meses após a ressecção do ameloblastoma mandibular esquerdo com colocação de prótese reconstrutiva.
Caso 3
Uma consulta do paciente do sexo feminino de 13 anos, devido a uma lesão à direita processo alveolar mandibular. A lesão era de uma evolução de três meses, dolorosa e de rápido crescimento, com parestesia leve no lábio inferior direito. A lesão exibiu uma aparência granular e sangrenta, com base sésseis (Figura 12), raios X revelaram uma área difusa e rádio-lúcida, no nível de pré-molares inferiores. Nenhum outro dado patológico relevante foi observado. Resultado de biópsia produziu resultado do fibroma ameloblástico mandibular. Uma ressecção de blocos da lesão foi realizada com menor preservação de cume (Figura 13).
Vista intra-oral do fibroma ameloblástico mandibular direito.
bloco cirúrgico Excisão do fibroma ameloblástico mandibular.
Case 4
Lesão rádio-lúcida no ramo e parte superior do corpo do lado direito da mandíbula envolvendo condye e apofíses coronarianos (Figura 14) em um macho de nove anos paciente. Ele reclamou de dor leve em molares inferiores, nenhum outro dado relevante foi observado. A biópsia produziu resultados de ameloblastoma mandibular. A extensão da lesão ditou o desempenho da hemimandibulectomia direita com a colocação da prótese de reconstrução, incluindo um côndilo. Os raios tomados dois anos após a cirurgia revelaram regeneração óssea hemi-mandibular espontânea, com osso adotando a forma do ramo mandibular e seguindo o contorno da placa metálica do titânio mostra a aparência física dois anos após a cirurgia (figuras 15 e 16).
Extensivo Rádio Lucid Direito Área Mandibular envolvendo condyle e apófise do coronoid.
Exibição radiográfica exibindo a neoformação óssea mandibular após o Contorno da placa de reconstrução de titânio.
aspecto facial um ano após hemimandibulectomia e prótese de reconstrução mandibular com colocação de côndilo.
/ div> Discussão
Em certos tumores primários encontrados em crianças, os resultados histopatológicos da lesão muitas vezes não correspondem ao comportamento biológico agressivo do tumor. Portanto, o tratamento deve ser determinado através da localização do tumor, extensão e comportamento biológico.8 Lesões histopatologicamente, as lesões benignas exibem comportamentos localmente agressivos, e lesões com aparência clínica benigna são geralmente malignas. Nosso primeiro caso era um osteoblastoma mandibular. Osteoblastomas são lesões ósseas primárias infrequentes localizadas na área maxilofacial. Estas lesões são mais freqüentemente encontradas em ossos longos e espinha, aproximadamente 15% podem ser encontrados em ossos faciais, 9 mais comumente no osso mandibular.10 Os pacientes são comumente assintomáticos ou podem experimentar a dor na área da lesão que não diminui com salicilato usar.Essas lesões podem aparecer em uma ampla faixa etária, no entanto, elas são mais frequentes em pacientes jovens na faixa de 20 a 40 anos. Alguns artigos recentes referem a previsão de lesão para o sexo feminino.11 Muitos patologistas acham difícil diferenciar osteblastoma de outras entidades patológicas semelhantes, como osteoma osteóide, cementoblastoma, fibroma ostimante juvenil e osteossarcoma: isso se deve ao fato de que eles apresentam algum similar histológico características. Jones e AL12 propôs que qualquer lesão localizada no esqueleto maxilofacial e composta por osteoblastos com formação osteóide e osso trabecular em um estroma de tecido conjuntivo bem vascularizado deve ser chamado de osteoblastoma. Alguns osteoblastoma têm uma tendência a recorrer, a transformação maligna do osteoblastoma para osteossarcoma ter sido adicionalmente relatada.13 casos dois e quatro ilustram ameloblatoma em uma menina de 8 anos e um menino de 9 anos, respectivamente. Ameloblastomas são neoplasias de origem odontogênica derivadas de remanescentes embrionários do esmalte que persistem na mandíbula superior. Fatores desencadeantes para o início desses tumores ainda são desconhecidos, são neoplasia histopatologicamente benignas, exibindo comportamento recorrente agressivo sem uma cápsula circunscrita. Eles aparecem principalmente na mandíbula superior, especialmente na zona molar e ramus ascendentes. Eles geralmente exibem princípios assintomáticos, eles crescem e expandem placas ósseas que causam lesões para dentes adjacentes e perda de tecido óssea.14 Esta lesão é mais comum em adultos, e raramente é encontrada em crianças menores de 10 anos de idade.15 Caso três relatórios um ameloblástico mandibular Fibroma em um paciente do sexo feminino de 13 anos. O fibroma ameloblástico é um tumor odontogênico benigno raro, misturado, representando 1,5 a 4,5% de todos os tumores odontogênicos.16 Na maioria dos casos, essa lesão ocorre na região posterior da mandíbula principalmente nas áreas molares e pré-molares. A idade média de início é entre 14 e 15 anos. Esses tumores são normalmente assintomáticos no início, exibindo um aumento de volume lento. Radiograficamente, eles aparecem como áreas de rádio-lúcidas uni-localistas multiores, apresentando margens escleróticas. O tratamento das lesões acima mencionadas pode variar de excisão radical para bloquear a ressecção, ressecção do segmento ou enucleação e curetagem.17
nessas lesões, o tratamento da escolha deve ser extensas ressecções, e sempre que possível, a reconstrução antecipada dos Área, 18 tentando, sempre que possível, para preservar estruturas nervosas, sensoriais e motoras. Em três dos quatro casos apresentados, a continuidade do nervo dentário inferior foi preservada, e em uma delas de formação óssea mandibular espontânea poderia ser observada, seguindo o contorno da placa de titânio reconstrutiva; O titânio é um material que um pouco favorece esse tipo de reações e é, portanto, recomendado para este tipo de procedimentos em vez de usar a placa cromada-cobalto. A perda grave do tecido ósseo mandibular foi observada nos casos 1 e 2. Os parentes dos pacientes não aceitaram a colheita e a colocação de enxerto ilíaco da crista para reconstruir a área danificada. Nesse sentido, seria relevante notar que essa decisão foi tomada, tendo em conta a impossibilidade de pacientes que continuassem com a reabilitação após o procedimento do enxerto ósseo; Esta reabilitação envolveria a colocação do implante na área do enxerto, portanto, a reconstrução parcial foi decidida. A maioria dos hospitais governamentais no México não tem serviços de colocação de implantes, portanto, nesses casos, a reconstrução só pode ser parcial. É difícil para os pacientes se aproveitarem essas possibilidades devido ao alto custo que representam quando tratadas em prática privada. Há muito a ser ainda promovido na reabilitação, não apenas físico, mas também fisiológico, desses pacientes. Com relação à reabilitação física, a disponibilidade de novos avanços, como a regeneração óssea, com os indutores ósseos de proteína morfo-genéticos, deve ser considerado para evitar a morbidade causada por toda a colheita do tumor e colocação de procedimentos.19 Após o tratamento cirúrgico, a necessidade de A terapia psico-social deve ser considerada, uma vez que para o paciente, perder parte de sua anatomia, sendo o rosto mais afetado, causa danos psicológicos significativos.
Conclusões
Em termos gerais, pode-se dizer que e lesões tumorais malignas em crianças não são muito frequentes, exibem maior frequência na população adulta. Para a razão acima mencionada, quando essas lesões aparecem em crianças, elas representam casos de maior interesse científico, bem como um desafio importante para estabelecer o plano de diagnóstico e tratamento. Como estas são lesões agressivas, o tratamento cirúrgico é freqüentemente radical, com todas as suas conseqüências inerentes; Por esta razão, nestes casos, o estabelecimento de diagnóstico preciso é claramente necessário antes de realizar qualquer tratamento.Ser capaz de emitir o referido diagnóstico, todas as características clínicas e radiográficas do tumor devem ser verificadas; Patologistas experientes com ampla experiência na área maxilofacial são igualmente necessários. O comportamento clínico desses tumores pode ser variável e freqüentemente não corresponde ao padrão histológico.