ensinando hospital clínico cirúrgico “General Calixto García”. Cidade de Havana
Transferências nervosas para restaurar a flexão de cotovelo nas lesões avulsivas do plexo braquial
dr. Ricardo Monreal González, 1 Dr. Damián Gómez Hernández, 1 Dr. Cm Pedro Monreal Acosta2 e Dr. Remberto Martínez Suárez3
1 Especialista de I Grau em ortopedia e traumatologia.
2 Doutor de Ciências Médicas. Professor de ortopedia e traumatologia. Especialista do grau II em ortopedia e traumatologia. Consultor do professor do ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.
3 Especialista de I Grau em fisiologia normal e patológica. Instrutor. Chefe do Departamento de Neurofisiologia. Ensinando o Hospital Ortopédico Nacional “Frank Country”.
Monreal González R, Gómez Hernández D, Monreal Acosta P, Martínez Suárez R. Nervo Transferências para restaurar a flexão do cotovelo nas lesões avulsionas do plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997; 11 (1-2): 41-45.
Resumo
A experiência no tratamento de um grupo de 19 pacientes com lesões avulsivas radiculares do plexo braquial é relatada entre 1990 e 1993, com um acompanhamento de mais de 24 meses. A neurotização do nervo musculocutâneo com os nervos frios e intercostais resultaram em uma flexão ativa do cotovelo em 9 pacientes (49,9%).
Descritores de decs: transferência de nervos / métodos; Plexo braquial / lesões; Cotovelo / inervação; Frenço / nervo de cirurgia; Nervo acessório / cirurgia.
As lesões avulsivas do plexo braquial estão associadas a acidentes de trânsito e especialmente em que os ciclos estão envolvidos; Eles também ocorrem fundamentalmente em adultos jovens e deixam uma deficiência permanente como sequela.
A recuperação espontânea dessa paralisia é rara e os pacientes vão para o médico para aliviar a dor e recuperar a função motora e sensível.
A dor pode ser tratada de forma conservadora ou por métodos cirúrgicos, mas apesar dos avanços técnicos, a restauração da função do motor é limitada.
Nos últimos 5 anos, tentamos restaurar a flexão do cotovelo em 19 pacientes com lesões de avulsão do plexo braquial por transferência nervosa para o nervo musculocutâneo. No presente trabalho, exponha os resultados desse procedimento.
Métodos
A série inclui 19 pacientes que sofreram lesão traumática do plexo braquial com avulsão de raiz, que foram tratados por transferência nervosa entre 1990 e 1993. O período de acompanhamento foi de mais de 24 meses. Os pacientes do sexo masculino foram 18 e da fêmea 1. idades variadas entre 16 e 47 anos (média de 23,2 anos). Em 16 pacientes, a lesão deveu-se a acidentes de trânsito em ciclos e em 3 pacientes como resultado de quedas de altura.
Tipos de paralisia foram os seguintes: Paralisia total 11 pacientes e paralisia parcial (tipo superior) 8 pacientes. O intervalo entre o tempo de lesão e a cirurgia variou de 3 a 11 meses. Em todos os pacientes, foi realizada avaliação eletrofisiológica pré e pós-operatória.
Técnica cirúrgica
Antes de fazer a transferência nervosa, ela deve estar bem estabelecida que as raízes do tronco superior (C5-C6) são refluídes de ar.
A operação é realizada com o paciente no decúbito supino e anestesia geral, com um travesseiro sob o pescoço para mantê-lo em hiperextensão e a cabeça voltada para o lado contralateral da lesão. O tronco superior é exposto por uma abordagem supraclavicular e se descobrirmos que há uma vibrose abundante, dada a possibilidade de uma lesão de preganglion, procedemos a realizar uma neurólise das raízes e troncos; Ainda seção as estruturas fibrosas em uma direção proximal até encontrar fascículos com aparência normal. Então usamos enxertos nervosos e a transferência nervosa é abandonada.
Quando isso não acontece, confirmamos a lesão pregangly e continuamos a tornar a transferência nervosa usando nervos saudáveis da região.
Em seguida, exploramos a porção infraclavicular do plexo e especialmente localizamos o nervo musculocutâneo executando sua inspeção para verificar se o padrão fascicular persiste e não há avulsão ao nível de sua inserção no músculo, Porque neste caso, você também tem que deixar prosseguir e realizar técnicas reconstrutivas (transferência gratuita de Gracilis).
Transferência do nervo frenético
antes de executar a transferência do nervo frérico, sua função por fluoroscopia é pré-operatória verificada, mas a estimulação elétrica também é realizada durante o ato cirúrgico.O nervo de Frényne é dissecado ao longo da superfície anterior do músculo escaleoso acima em uma direção distal até a sua porção costal, então é cortada nesse nível e transferir diretamente para a porção muscular-cutânea do cordão lateral ou para o nervo musculocutâneo por meios de enxerto nervoso.
Transferência dos nervos intercostais
por uma incisão posterolateral padrão para a toracotomia realizada no nível do terceiro espaço intercostal, as nervuras 3 e 4º são expostas e também, por dissecção subperiostica, os nervos intercostais e com estimulação elétrica estão localizados as fibras do motor. Então eles são transpostos por via subcutânea para a região axilar e conectados diretamente ou por um enxerto nervoso com o nervo musculocutâneo.
transferência do acessório do nervo espinal (torque xi)
Se os músculos da porta anterior e do rombo estiver paralisados, então o nervo espinhal acessório pode ser tomado porque a mobilidade escapular não é afetada se o músculo trapéil estiver paralisado.
Caso a porta anterior e os músculos rhomboides sejam funcionais, a transferência do acessório do nervo espinhal deve ser abandonada para preservar a mobilidade escapular. Se a transferência se tornar a transferência sempre seria usada um enxerto nervoso.
Resultados
A força muscular recuperada foi avaliada de acordo com a escala internacional (escala de 0 a 5e).
Os resultados funcionais finais foram avaliados de acordo com Narakas1 (tabela).
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bom. Flexionando o cotovelo 120E com uma força de 4e ou mais.
moderado. Flexionando o cotovelo entre 90e e 115e com uma força pelo menos 3e.
Pobre ou ausente. É explicado por si só.
Em 9 pacientes de um universo de 19, obtivemos uma função útil anti-jogging após a cirurgia (49,9%). Em 2, alguma função motora foi obtida, mas não o suficiente para flexionar o cotovelo contra a gravidade.
Quando a neurotização foi realizada com os nervos intercostais, a contração do bíceps apareceu entre 7 e 10 meses e ocorreu durante a tosse, movimentos respiratórios e risos, mas esse sincronismo desapareceu após o ano.
Paralisia nervosa slênica foi encontrada em apenas um paciente antes de realizar a operação, mas nenhum envolvimento da função respiratória foi observado após o uso como um nervo do doador.
A recuperação do motor foi funcional (boa e moderada) em 7 pacientes (n = 13) quando o nervo frágeis (Figuras 1 e 2) foi usado.
Recuperação de motor não foi obtida nos 2 pacientes onde o nervo espinhal acessório foi utilizado.
Discussão
A primeira tentativa de neurotização do plexo braquial foi relatada pela Tuttle2 em 1913.
Seddon, 3 em 1963, informa o uso efetivo dos nervos intercostais para reinar o bíceps.
Narakas, 4 e Allende e Mana5 relataram o uso bem sucedido dos nervos intercostais ao conectá-los com o nervo musculutâneo. Esta técnica foi posteriormente modificada por cirurgiões japoneses Kotani e colaboradores, 6 Tsuyama e Hara7 e Kawai e Colaboradores.8
Lurge9 sugeriu que o nervo de Frényh pudesse ser transferido para recuperar a função em lesões traumáticas do plexo braquial, No entanto, não relata sua experiência clínica.
Soloneen e colaboradores10 relataram seus resultados após a realização da interconcepção dos nervos intercostais com vários elementos do plexo braquial. Resultados funcionais não foram obtidos quando a interconexão foi realizada com os troncos e atacadores do plexo braquial, no entanto, a interconexão com os nervos distal era útil.
Narakas4 relatou a restauração da função do bíceps em 9 pacientes de um total de 25, com o uso da combinação de nervos intercostais, um longo acessório torácico e nervo espinhal como doadores.
Millesi11 Obteve 9 resultados úteis em 22 transferências nervosas, mas não descreve a anatomia exata dessas anastomose.
allieu e colaboradores12 usou o nervo espinal acessório por um enxerto nervoso para o nervo musculutâneo.
Brunelli13 descreveu um método de neuroticização usando elementos do plexo cervical.
A troca de inervação muscular tem sido objeto de grande interesse desde o século XVIII. Cushing14 observou que quando a anastomose entre o nervo facial e o acessório espinhal é realizada, após um certo tempo a independência entre os movimentos faciais e o ombro foi recuperado.
Uma revisão da literatura atual indica que a fraca adaptação da inervação cruzada é mais frequente nas espécies não primárias do que nos primatas. No entanto, o enigma de como os pacientes contraem voluntariamente o bíceps, independentemente do nervo do doador.
Em conclusão, em nossa série, a neurotização do bíceps braquial com os nervos intercostais e o nervo frio resulta em uma flexão do cotovelo funcional em quase 50% dos pacientes, mas os mecanismos são desconhecidos O que os pacientes aprendem a flexionar o cotovelo.15,16
Resumo
Relatou a experiência obtida no acompanhamento do tratamento mais de 24 meses. A neurotização do nervo musculocutâneo com os nervos frênicos e intercostais resulta em uma flexão ativa do cotovelo em 9 pacientes (49,9%).
títulos de assunto: transferência / métodos nervo; Plexo braquial / lesões; Cotovelo / inervação; Nervo frênico / cirurgia; Nervo acessório / cirurgia.
résumé
l’exÉrience, entre 1990 e 1993, Dans Le Traitement d’A Groupe de 19 pacientes AVEC des lesões AVulsives Radiculaires du Plexus Brachial, Qui para Été Suínie Pingente Plus de 24 Mois, Relatório. L’Implantação Du Nerf Musculo-Cutané AVEC Les Nerfs Phrénique e Intercostaux A Réussi Dans Une Flexão Active Du Coude Chez 9 Pacientes (49,9%).
Mots Claés: Transfert de Nerfs / Méthodes; Plexus braquial / lesões; Toude / innervação; Nerf Phrenique / Chirurgie; Accessoire Nerf / Chirurgie.
Referências
1. Narakas ao. O tratamento de lesões do plexo braquial. Int Orthop (SICOT) 1985; 9 (1): 29-36.
2. Tuttle HK. Exposição do plexo braquial com transplante nervoso. Jama 1903; 61: 15-9.
3. Seddon HJ. Enxerto nervoso. J OSSO CONJUNTO SURG 1963; 45-B (4): 447-61.
4. Narakas ao. Lesões do plexo braquial. Em: Mc Carthy, Ed. Cirurgia plástica, a mão.Filadélfia: Saunders, 1990; vol 7, pte1: 4776-4815.
5. Allende Bt, Mana. Transferencia de Nervios Intercostales Um Plexo Braquial. Rev OrToped Latin AM 1977; 16 (2): 79–84.
6. Kotani P, Matsuda H, Suzuki T. Julgamento Procedimentos cirúrgicos de transferências nervosas para lesões de avulsão do plexo braquialis. Excerta Medica 1972; 291: 348-50.
7. Tsuyama N, Hara T. Intercostal Transferência do nervo no tratamento da lesão do plexo braquial do tipo de avulsão raiz. Excerpta Medica 1972; 29: 361-3.
8. Kawai H, Kazuhiro H, Ono K, Yamamoto K, Tsuyuguchi T. Nervos Reparos para Palsia de Plexo braquial traumático com avulsão radicular. Clin Orthop 1988: 237; 75-86.
9. Desfilhe A. A respeito do tratamento cirúrgico da lesão traumática da divisão superior do plexo braquial (tipo ERB). Ann Surg 1948; 127: 317-23.
10. Solonen Ka, Vastmaky M, Strom B. Cirurgia do plexo braquial. Acta Ortop Scand 1984; 55: 436-40.
11. Millesi H. Lesões do plexo braquial: gestão e resultados. Clin Plast Surg 1984; 11: 115-20.
12. Allieu Y, CENAC P. Neurotização via Espinal Accessory Nerve em paralisia completa devido a múltiplas lesões de avulsão do plexo braquial. Clin Orthop 1988; 237: 67-74.
13. Brunelli G. Neurotização de raízes avulsadas do plexo braquial com nervos do plexo cervical. En: oberval e, ed. Novos tecniques em microcirurgia. Filadélfia: Saunders 1979: 145-8.
14. Chuang DCC, Epstein MD, Yeh Mc, Wei FC. Restauração funcional da flexão do cotovelo em lesões do plexo braquial: resulta em 167 pacientes (excluindo lesão de plexo braquial obstétrica). J OSSO CONJUNTO DE CONCURSO DE 1993; 18-A (2): 285-91.
15. Hara T, Nagano A, Akasaka Y, Takahashi M, Nakagawa T. O presente e futuro do cruzamento do nervo intercostal como um tratamento de lesões do plexo braquial. PT: Tendências atuais em cirurgia manual. Processos do 6º Congresso da Federação Internacional de Sociedades das Mãos (IFSSH) 1995; Jul 3-7; Helsínquia. Amsterdão; Elsevier: 289-95.
16. Gu Yd, Wu mm, Zheng Yl. Transferência nervosa frênica para tratar a avulsão raiz de plexo braquial. Chin Hand Surg 1989; 5: 13.Recibido: 12 de diciembre de 1996. Aprobado: 6 de Marzo de 1997.
dr. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670 Esquina D, 4to Piso, Apartamento 44, Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba. CP 10400.