Docente hospital clínico cirúrxico “Xeral Calixto García”. Cidade da Habana
Transferencias nerviosas para restaurar o cóbado dobrado nas lesións avences do Plexo Brachial
DR. Ricardo Monreal González, 1 Dr. Damián Gómez Hernández, 1 Dr. CM Pedro Monreal Acosta2 e Dr. Rembrto Martínez Suárez3
1 Especialista de I Grao en Ortopedia e Traumatoloxía.
2 Doutor en Ciencias Médicas. Profesor de Ortopedia e Traumatoloxía. Especialista de II Grao en Ortopedia e Traumatoloxía. Profesor Consultor do ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.
3 Especialista de Iº grao en fisioloxía normal e patolóxica. Instrutor. Xefe do Departamento de Neurofisioloxía. Docencia Hospital Orthopédico Nacional “Frank Country”.
Monreal González R, Gómez Hernández D, Monreal Acosta P, Martínez Suárez R. Transferencias do nervio para restaurar a flexión do cóbado nas lesións avulsianas do plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997; 11 (1-2): 41-45.
Resumo
A experiencia no tratamento dun grupo de 19 pacientes con lesións avesas radiculares do plexo braquial é informar entre 1990 e 1993, cun seguimento de máis de 24 meses. A neurotización do nervio musculocrutáneo cos nervios fríos e intercostales resultou nunha flexión activa do cóbado en 9 pacientes (49,9%).
decs descritores: transferencia de nervios / métodos; Plexo braquial / lesións; Cóbado / innervación; Nervio frenco / cirurxía; Nervio de accesorios / cirurxía.
As lesións avesas do plexo braquial están asociadas a accidentes de tráfico e, especialmente, en que os ciclos están implicados; Tamén se producen fundamentalmente en adultos novos e deixa unha discapacidade permanente como unha secuela.
A recuperación espontánea desta parálise é rara e os pacientes van ao médico para aliviar a dor e recuperar a función motor e sensible.
A dor pode tratarse de forma conservadora ou por métodos cirúrxicos, pero a pesar dos avances técnicos, a restauración da función do motor é limitada.
Nos últimos 5 anos, temos tentando restaurar a flexión do cóbado en 19 pacientes con lesións do plexo braquial con arrancamento por transferencia nervio ao nervio musculocutâneo. Na actualidade expoñemos os resultados deste procedemento.
Métodos
A serie inclúe 19 pacientes que sufriron lesións traumáticas do plexo braquial con avulsión raíz, que foron tratadas por transferencia nerviosa entre 1990 e 1993. O período de seguimento foi de máis de 24 meses. Os pacientes masculinos eran de 18 anos e de mulleres 1. idades varían entre 16 e 47 anos (media de 23,2 anos). En 16 pacientes, a lesión foi debido a accidentes de tráfico en ciclos e en 3 pacientes como resultado da altura cae.
Os tipos de parálise foron os seguintes: parálise total 11 pacientes e parálise parcial (tipo superior) 8 pacientes. O intervalo entre o tempo de lesións e cirurxía varía de 3 a 11 meses. En todos os pacientes, realizouse a avaliación electrofisiolóxica pre e postoperatoria.
Técnica cirúrxica
Antes de facer a transferencia nerviosa, debe estar ben establecida que as raíces do tronco superior (C5-C6) están arrasadas.
A operación lévase a cabo co paciente no decubitus supino e anestesia xeral, cunha almofada baixo o pescozo para mantelo en hiperextensión e a cabeza volveuse cara ao lado contralateral da lesión. O tronco superior está exposto por un enfoque supraclavicular e se atopamos que hai abundante fibrosis, dada a posibilidade dunha lesión de pregánglion, procedemos a realizar unha neurólise das raíces e troncos; Incluso sección das estruturas fibrosas nunha dirección proximal ata atopar fascículos con aparencia normal. A continuación, usamos enxertos nerviosos e a transferencia nerviosa está abandonada.
Cando isto non suceda, confirmamos a lesión de pregangly e proceda a facer a transferencia nerviosa usando nervios saudables da rexión.
A continuación, exploramos a porción de infraclavicular do Plexo e sobre todo, localizamos o nervio musculocutáneo realizando a súa inspección para comprobar se o patrón fascicular persiste e non hai avulsión ao nivel da súa inserción no músculo, Porque neste caso tamén tes que deixar procedendo e realizando técnicas reconstrutivas (transferencia gratuíta de gracilis).
Transferencia do nervio frénico
Antes de realizar a transferencia do nervio frénico, a súa función por fluoroscopia está comprobada preoperationalmente, pero a estimulación eléctrica tamén se realiza durante a Lei cirúrxica.O nervio fréyne está diseccionado ao longo da superficie anterior do músculo escaseado anterior nunha dirección distal ata a súa porción costal, entón é cortada a ese nivel e transfórmase directamente cara á porción muscular-cutánea do cordón lateral ou cara ao nervio musculocutón por medios dun injerto nervioso.
Transferencia dos nervios intercostales
por unha incisión posterolateral estándar para toracotomia realizada a nivel do terceiro espazo intercostal, as costelas 3ª e 4ª están expostas e tamén por disección subperiástica, os nervios intercostales e con estimulación eléctrica están localizados as fibras motoras. Entón transpúxanse subcutáneamente cara á rexión axilar e conectadas directamente ou por un injerto nervioso co nervio musculocutáneo.
Transferencia do Accesorio nervioso espinal (Xi Torque)
Se a porta anterior e os músculos do rombo están paralizados, entón o nervio espinal accesorio pode ser tomado porque a mobilidade escapular non se ve afectada se o músculo trapecio está paralizado.
No caso de porta antes e músculos rombóides son funcionais, a continuación, a transferencia do accesorio do nervio espiñal debe ser abandonada para preservar a mobilidade escapular. Se a transferencia faise a transferencia sempre se usaría un injerto nervioso.
Resultados
A forza muscular recuperada foi avaliada de acordo coa escala internacional (escala de 0 a 5e).
Os resultados funcionais finais foron avaliados segundo Narakas1 (Táboa).
| |
|||
| |
|
|
|
| NEVER | |
|
|
| frenical | |
|
|
| Intercostal | |
|
|
| |
|||
| total | |
|
|
Bo. Flexionar o cóbado 120E cunha forza de 4e ou máis.
Moderado. Flexionar o cóbado entre 90e e 115e cunha forza polo menos 3e.
pobre ou ausente. Explícase por si só.
En 9 pacientes dun universo de 19 obtivemos unha función útil anti-jogging despois da cirurxía (49,9%). En 2, obtívose algunha función motora, pero non o suficiente para flexionar o cóbado contra a gravidade.
Cando a neurotación realizouse cos nervios intercostales, a contracción dos bíceps apareceu entre 7 e 10 meses e ocorreu durante a tose, movementos respiratorios e risas, pero ese sincronismo desapareceu despois do ano.
Slenic parálise do nervio se atopou en só un paciente antes de realizar a operación, pero non se observou ningún compromiso da función respiratoria despois do uso como un doante de nervio.
A recuperación do motor foi funcional (boa e moderada) en 7 pacientes (n = 13) cando se usou o nervio frhenic (figuras 1 e 2).
A recuperación do motor non se obtivo nos 2 pacientes onde se usou o nervio espinal accesorio.
Discusión
O primeiro intento de neurotación do Plexo Brachial foi informar por Tuttle2 en 1913.
Seddon, 3 en 1963, informa o uso efectivo dos nervios intercostales para reinar o bíceps.
Narakas, 4 e Allende e Mana5 informaron o uso exitoso dos nervios intercostales ao conectalos co nervio musculutano. Esta técnica foi posteriormente modificada por cirurxiáns xaponeses Kotani e colaboradores, 6 Tsuyama e Hara7 e Kawai e colaboradores.8
Lurge9 suxeriu que o nervio frenyh podería ser trasladado para recuperar a función nas feridas traumáticas do plexo braquial, Non obstante, non informa a súa experiencia clínica.
soleoneen e colaboradores10 informaron os seus resultados despois de realizar a interconcepción dos nervios intercostales con varios elementos do plexo braquial. Non se obtiveron resultados funcionais cando a interconexión realizouse cos troncos e os encaixes do plexo braquial, pero a interconexión cos nervios distantes foi útil.
Narakas4 informou a restauración da función de bíceps en 9 pacientes dun total de 25, co uso da combinación de nervios intercostales, un accesorio nervioso longo e espiñal longo como doadores.
Millesi11 obtivo 9 resultados útiles en 22 transferencias nerviosas pero non describe a anatomía exacta destes anastomose.
Allieu e colaboradores12 usaron o nervio espiñal accesorio por un enxerto nervioso ao nervio musculutáneos.
Brunelli13 describiu un método de neurotización utilizando elementos do plexo cervical.
O intercambio de inervación muscular foi obxecto de gran interese desde o século XVIII. Cushing14 observou que cando se realiza a anastomose entre o nervio facial eo accesorio espiñal, despois dun certo tempo recuperouse a independencia entre os movementos faciais eo ombreiro.
Unha revisión da literatura actual indica que a mala adaptación da inervación cruzada é máis frecuente na especie non primaria que nos primates. Con todo, o enigma de como os pacientes contraen voluntariamente os bíceps independentemente do nervio do doador.
En conclusión, na nosa serie, a neurotización dos bíceps braquiales cos nervios intercostales eo nervio frío resulta nunha flexión do cóbado funcional en case o 50% dos pacientes, pero os mecanismos son descoñecidos a través de O que os pacientes aprenden a flexionar o cóbado.15,16
Resumo
Informouse a experiencia obtida no seguimento do tratamento máis de 24 meses. A neurotización do nervio musculocutáneo cos nervios frenicos e intercostales resulta nunha flexión activa do cóbado en 9 pacientes (49,9%).
Títulos de materia: transferencia de nervios / métodos; Plexo braquial / lesións; Cóbado / innervación; Nervio frénico / cirurxía; Nervio accesorio / cirurxía.
résumé
L’exércitoience, entre 1990 et 1993, Dans le traitement d’a groupe de 19 pacientes avec des lesións avulsivas radiculaires du plexus braquial, qui a été suivie colgante plus de 24 mois, Informe EST. L’implantation du nerf musculo-cutané avec les nerfs phélique et intercostaux a réussi dans une flexion activo du Coude chez 9 pacientes (49,9%).
Mots Claés: Transfert de nerfs / méthodes; Plexo Braquial / Lesións; COUDE / Innervation; Nerf Phrenique / Chirurgie; Nerf Accessoire / Chirurgie.
Referencias
1. Narakas ao. O tratamento das lesións do plexo braquial. Int Orthop (SICOT) 1985; 9 (1): 29-36.
2. Tuttle HK. Exposición do plexo braquial con transplante nervioso. Jama 1903; 61: 15-9.
3. Seddon HJ. Enxerto nervioso. J Bone Joint Surg 1963; 45-B (4): 447-61.
4. Narakas ao. Lesións do plexo braquial. En: Mc Carthy, Ed. Cirurxía plástica, a man.Filadelfia: Saunders, 1990; Vol 7, Pte1: 4776-4815.
5. Allende BT, mana ye. Transferencia de nervios intercostales un plexo braquial. Rev Ortoped Latin AM 1977; 16 (2): 79–84.
6. Kotani P, Matsuda H, Suzuki T. Procedementos cirúrxicos de transferencias nerviosas a lesións de avulsión de Plexo Braquialis. Extrerta Medica 1972; 291: 348-50.
7. Tsuyama N, HARA T. Transferencia nerviosa intercostital no tratamento da lesión do plexo braquial do tipo de avulsión raíz. Extrapta Medica 1972; 29: 361-3.
8. Kawai H, Kawabata H, Kazuhiro M, Ono K, Yamamoto K, Tsuyuguchi T. Nerves Reparación para traumática Plexus Brachial Palsy con avulsión raíz. Clin Orthop 1988: 237; 75-86.
9. Lurge A. En canto ao tratamento cirúrxico da lesión traumática da división superior do plexo braquial (tipo ERB). Ann Surg 1948; 127: 317-23.
10. SOLONEN KA, VASTMAKY M, Strom B. Cirurxía do plexo braquial. ACTA Orthop Scand 1984; 55: 436-40.
11. Millesi H. Lesións Plexus Brachial: xestión e resultados. Clin Plast Surg 1984; 11: 115-20.
12. Allieu y, CENAC P. Neurotización VIA ESPÍAL Accesory Nerve en parálise completa debido a múltiples lesións de avulsión do plexo braquial. Clin Orthop 1988; 237: 67-74.
13. Brunelli G. Neurotización de raíces avulsadas do plexo braquial con nervios do plexo cervical. En: Oberval E, Ed. Novas tecniques en microcirurgia. Filadelfia: Saunders 1979: 145-8.
14. Chuang DCC, Epstein MD, Yeh Mc, Wei FC. Restauración funcional da flexión do cóbado en lesións do plexo braquial: resultados en 167 pacientes (excluíndo lesións do plexo braquial obstétricas). J Bone Joint Surg 1993; 18-A (2): 285-91.
15. Hara T, Nagano A, Akasaka Y, Takahashi M, Nakagawa T. O presente e futuro do cruce nervioso intercóstico como tratamento de lesións do plexo braquial. En: Tendencias actuais en cirurxía de man. Procedementos do 6º Congreso da Federación Internacional de Sociedades das mans (IFSSH) 1995; 3-7 de xullo; Helsinki. Amsterdam; Elsevier: 289-95.
16. gu yd, wu mm, zheng yl. Transferencia do nervio frénico para tratar a raíz de avulsión do plexo braquial. Surcieración de mano de Chin 1989; 5: 13.Recibido: 12 de Diciembre de 1996. Aprobado: 6 de Marzo de 1997.
Dr. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670 Esquina D, 4to Piso, Apartamento 44, Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba. CP 10400.