Introdução
Durante o trabalho, há um risco de hipóxia aguda e ácido fetal1, de modo que vários métodos de avaliação do bem-estar e intrapartum oxigenação fetal , dos quais o monitoramento cardioticográfico (CTG) da frequência cardíaca fetal (FCF) 2.
foi definido como bem-estar fetal na presença de monitoramento CTG de 4 critérios (FCF basal entre 110 e 160 Beats por minuto, variabilidade entre 5-25 LPM, ausência de desacelerações e presença ou não acelerações) que apresentam um alto valor preditivo de boa oxigenação fetal3. Esses parâmetros definem um registro CTG reconfortante4.5.
É chamado de ressuscitação intrauterina ou ressuscitação fetal intra-uterista, manobras não operativas que são realizadas antes de um registro cardiotocographográfico anormal com o objetivo de restaurar o bem-estar fetal Uterus para permitir a entrega continuar ou melhorar sua situação antes de realizar um procedimento operatório urgente.
Estas medidas foram desenvolvidas na década de 1960, seguindo o trabalho de Caldeyro-Barcia, que iniciou a terapêutica do fetal agudo Sofrimento por inibir contrações, a administração de oxigênio para a mãe e a adoção da posição que a maioria favorece a irrigação do feto-placentária6.
Durante os anos 70, numerosas obras foram desenvolvidas na Espanha. Eles destacaram a utilidade de Terapia conservadora de sofrimento fetal com substâncias betamiméticas na continuação da entrega até o final, apesar de um episódio anterior de districa S fetal7-10.
O objetivo deste estudo é realizar uma revisão do estado atual do tópico e analisar as evidências científicas disponíveis para essas manobras.
Material e Métodos
Literatura foi feita e avaliação de evidências científicas de fontes: Biblioteca Cochrane, PubMed, Espanhola da Ginecologia e Obstetrícia, Colégio Americano de Obsetrícia e Ginecologistas, bem como alguns livros Referência sobre o assunto.
Resultados
Bem-Estar fetal Também requer um feto bem oxigenado, uma mãe hemodinamicamente estável e bem oxigenada. Para garantir a oxigenação fetal, a mãe é necessária para ter gastos cardíacos adequados, pressão arterial, níveis de hemoglobina, saturação de oxigênio, fluxo sanguíneo do úteroplato, função placentária, atividade contrátil uterina e fluxo sanguíneo por cordão umbilical.
Assim, Uma deterioração aguda do padrão FCF pode ser causada por fatores transitórios, como um aumento na atividade uterina, posição materna má, hipotensão materna ou compressão do cabo durante as contrações uterinas, fatores permanentes ou irreversíveis, como distanciamento da placenta, hemorragia materna ou fetal A ruptura uterina ou prolapso do cordão.
As medidas de ressuscitação intrauto são destinadas a corrigir as deficiências da função respiratória da placenta melhorando o fluxo sanguíneo do úteroplace e umbilical e, portanto, a contribuição de oxigênio para o feto, a fim de inverter uma situação de hipóxia e acidose. Portanto, os fetos com asfixia crônica são candidatos ruins para ressuscitação intrauterina. No entanto, em casos de asfixia aguda de origem materna (hiperatividade uterina, hipotensão, choque, problemas respiratórios ou metabólicos), você pode atingir com sucesso a correção da situação fetal dentro do útero.
O sucesso dessas medidas ( A padronização do padrão FCF) permite que você continue com o trabalho de parto, na esperança de alcançar uma entrega vaginal. No entanto, a extração fetal deve ser considerada se as medidas de ressuscitação intrauto falham ou não são úteis porque é uma asfixia fetal crônica. A extração vaginal só será considerada se ela puder ser feita igual ou mais rapidamente do que pela cesárea.
Extração fetal, a ressuscitação intra-uterina destina-se a fazer o feto sendo extraído pelo menos parcialmente recuperado, reduzindo os níveis de hipóxia e acidose. Obviamente, embora o feto recupere bioquímico e clinicamente, e não precisa nascer de medidas importantes de ressuscitação, os efeitos da sufocação sofridos no pulmão, renal, sistema nervoso central, etc., pode ser uma causa de morbidade e mesmo após as sequelas Posteriormente.
Cada um deles é descrito abaixo.
Lateralização materna
O termo útero gravídico pode comprimir a veia da cava inferior e aorta descendente intra-abdominal, que pode levar à hipotensão, diminuir no fluxo sanguíneo do úteroplato e diminuição do saturação fetal de oxigênio11.O efeito é máximo em decúbito supino (até 30% de diminuição na fracção de ejeção materna12), mas também pode ser produzido em menor medida numa posição supina com inclinação, posição semi-assentada e mesmo na normalização13.
Este efeito pode ser manifestado como uma hipotensão materna que produz facilmente para a mudança de posição, mas às vezes a compressão do aorto-cava pode ser assintomática e pode parecer compromisso fetal sem sinais aparecem na mãe.
é uma evidência na literatura que endossa que a posição lateral é melhor do que o decúbito supino em termos de maximizar os gastos cardíacos maternos e oxigenação fetal11,14 e que a mudança para esta posição é capaz de melhorar as alterações do FCF, mesmo na ausência de hipotensão materna5 (ausência de nível de evidência B). A melhor posição é a lateral esquerda, porque demonstrou os maiores gastos cardíacos maternos, embora se não houver resposta e uma compressão do cordão seja suspeita, o lado direito ou até o Própio Decubo apoiando o corpo da mãe sobre seus cotovelos e joelhos1. O toque vaginal é forçado a excluir o prolapso do cordão. Esta técnica de ressuscitação é a mais usada e mais fácil de realizar na maioria dos casos, e parece razoável com base na evidência disponível indicando que a lateralização no lado esquerdo ou a modificação da posição no caso de a mãe já foi a primeira Medida antes do aparecimento de alterações de FCF11.
Administração de Fluido Intravenoso
O fluxo uterino não tem mecanismos de auto-regulação, de modo que a queda na pressão arterial materna produz uma diminuição linearmente no fluxo uteroplacenário e, portanto, de oxigenação fetal .
Administração IV De uma quantidade significativa (1.000ml) de líquido para a mãe na forma de uma solução cristalóide maximiza o volume intravascular materno e a perfusão uterina, e é útil para corrigir uma hipotensão ou situação de hipoduolemia.
há dados que eles sugerem que esta sobrecarga líquida melhora a oxigenação fetal, mesmo em mulheres normotensas, e que o efeito é mantido até 30 minutos após a administração15.
Dadas alterações FCF, a administração de um bolus líquido IV É uma medida recomendada, ou não os sinais da mãe de hipotensão11. Sua utilidade útil foi observada na prevenção de alterações do FCF após a administração de analgesia epidural16.
Em qualquer caso, deve ser insistido que o parto seja uma situação que produza uma perda insensível de fluidos e que durante A fase de dilatação deve ser mantida uma hidratação correta (200-250ml / h) para manter um fluxo sanguíneo uteroplato adequado.
Esta técnica não é recomendada em casos de pré-eclâmpsia1, e deve ser tratado com cuidado se tiverem foram administrados corticosteróides pelo risco de edema pulmonar. Portanto, é a desvantagem que não pode ser repetida sem limite em casos de reaparecimento das alterações do FCF17. Existe uma crença geral de que as soluções intravenosas contendo glicose podem melhorar a variabilidade do FCF. No entanto, esta prática não é garantida por evidências científicas. É considerado que os parafusos de soluções contendo glicose devem ser evitados porque existe a possibilidade de que sua administração para a mãe possa ter efeitos prejudiciais no feto se estiver em uma situação de hipóxia, devido a um aumento do ácido láctico devido a metabolismo anaeróbico e diminuição, consequentemente do pH fetal18.
correção farmacológica da hipotensão materna
Se uma alteração do FCF ocorrer devido à hipotensão materna durante a entrega ou sob analgesia epidural, e a tabela não desiste da lateralização materna e Administração líquida, o uso de drogas deve ser considerado para restaurar a produção cardíaca e a pressão arterial materna.
efedrina (5-10mg Bowling) foi mostrada como a droga de escolha, já que por seu efeito α e β adrenérgicos é a droga que menos o fluxo uteroplalacental reduz. Ir cruza a placenta e tem efeitos metabólicos diretos no feto (diminuição do pH na artéria umbilical), mas aumenta o FCF e sua variabilidade quando usadas durante o entrega 19.20. A produção cardíaca do feto depende do FCF e, portanto, em uma situação de bradicardia fetal, o benefício do aumento da frequência cardíaca fetal é provável que exceda o seu efeito metabólico prejudicial.
Hipermoxigeração materna
durante a entrega , Contrações Aumento fisiológico da pressão intrauterina inicialmente comprimindo veias (45-50mm Hg) e aumentando o volume de sangue do espaço intermediário até que a pressão intrauterina seja suficiente para parar o fluxo sanguíneo do sangue.Isso causa uma redução do PO2 do sangue no espaço intermediário e diminuição da saturação fetal de oxigênio em aproximadamente 7% em seu ponto mais baixo, em torno de 90 a 120 segundos após o Acmé da contração. A recuperação é normalmente produzida em um período similar de tempo (90-150 segundos) 21, diminuindo lenta e gradualmente basal saturação ao longo do parto1.
Se a mãe respiram 100% de oxigênio naquela época, o PO2 materno aumenta para Seu valor máximo, e a saturação do oxigênio fetal aumenta 34% e o PO2 em 68% 14,22. Este efeito fetal começa dentro de alguns minutos de sua administração, atinge seu valor máximo a 10 minutos, e pode persistir até 30 minutos após a cessação da oxygogooterapia13.
Um estudo clássico23 mostrou que a administração de O2 100% para o A mãe com máscara facial corrige padrões não-reconfortantes da FCF, diminuindo a linha de base em casos de taquicardia fetal e reduzindo ou eliminando desaceleradores atrasados, efeito que a oxigenoterapia desaparece. Este efeito foi posteriormente comprovado por outros autores24-26.
No entanto, os efeitos nos valores da pulsicidade fetal (FSPO2) são contraditórios27.28 tendo descrito uma maior incidência de acidose fetal quando a administração é Prolongado além de 10 minutos29, enquanto outros autores não encontram essas mudanças a 60 minutos de sua administração30.
Uma revisão recente cochrane conclui que não há evidências suficientes para apoiar o uso da oxigenoterapia profilática para as mulheres no trabalho de entrega, ou que avalie sua eficácia para o sofrimento fetal (nível de evidência c) 31. Por outro lado, a administração de 40% O2 não tem os mesmos resultados27, e o uso de 100% O2 é tecnicamente complexo fora do aparelho de anestesia, uma máscara de Hudson com reservatório19,32.
neste tempo é recomendado que sua administração prolongada seja evitada (> 15-30 minutos) 5,11,33, não tendo sido avaliado os efeitos maternos-fetais da produção de radicais livres Como conseqüência da administração de oxigênio em alta concentração13.
Contrações torturas uterinas normais produzem uma descida intermitente do fluxo sanguíneo materno para o espaço intermediário. Hyperdinamia uterina (Hipertonia, polissistolia ou hipersistolia), seja no curso de indução ou estimulação com ocitocina ou prostaglandinas, ou espontaneamente, causa essa interrupção para alcançar níveis patológicos, há alterações do FCF, como mostrado por uma diminuição progressiva na saturação progressiva em O feto medido, por FSPO2, que é recuperado após a recuperação do tom uterino normal, melhorando a perfusão de placentária34.
Por várias décadas, sabe-se que a administração de tocolítica é conhecida para lidar com o sofrimento fetal sem inibir o sofrimento Dinâmica, provavelmente devido a efeitos metabólicos e microvasculares, que aumentam a contribuição de glicose e oxigênio e troca de favor no espaço de intervenção9,35,36.
A redução do tom uterino melhora a perfusão úteroplacear e pode diminuir a compressão do cordão se existir16,37. Isso pode ser alcançado pela cessação da infusão de ocitocina ou administrar drogas tocolíticas. Se a ocitocina estiver sendo administrada e as alterações aparecem do FCF, a primeira medida é interromper sua infusão. Se a imagem persistir, o uso de tocolítica de emergência intravenosa mostrou sua utilidade, mesmo na presença de dinâmica uterina normal38.
A hiperdinamida materna associada à utilização de opioides na analgesia epidural foi recentemente descrita. Na ausência de registo interno de pressão uterina, um aumento no tom uterino basal pode passar despercebido, e até mesmo uma taxa normal de contrações pode afetar um feto com baixa reserva19.
Os medicamentos mais utilizados para este fim são Os β agonistas, ritodrina em nosso meio ambiente, administrados em infusão contínua, começando a uma taxa de 0,15mg / min subindo até que desista relaxamento uterino de até 0,35mg / min, ou em bolons repetidos (até 3) de 1mg separados de menos 10 minutos40. É amplamente documentado na literatura que a administração de beta-mímica produz um aumento significativo de pH em fetos acidóticos previamente8,41-43.
Um estudo recente também avaliou a utilidade da Atosiban na ressuscitação intrauterina, concluindo que sua eficácia é semelhante à betamimética, com menos efeitos colaterais e uma recuperação subsequente mais rápida de dinâmica uterina44.
Uma revisão cochrana publicada em 2008 conclui que a administração betamimética parece ser capaz de reduzir o número de anomalias de O FCF (nível de evidência A) e pode ajudar a economizar tempo enquanto prepara a sala de cirurgia.No entanto, não há evidências suficientes baseadas em resultados clínicos que demonstrem uma redução de bastante cesariana ou operatória, e, portanto, o suficiente para recomendar o uso de tocolíticas para tratar o risco de perda de bem-estar fetal45.
amnioinfusion
> A oxigenação de órgãos vitais do feto depende da produção cardíaca e da circulação umbilical adequada. O volume systolic é relativamente fixo e, portanto, o FCF torna-se o principal determinante da saída cardíaca. A oclusão do cordão umbilical produz uma restrição do suprimento de sangue oxigenado ao feto através da veia umbilical. A compressão intermitente pode ocorrer durante a entrega quando o cabo é comprimido entre a cabeça do feto e os tecidos maternos, ou ao redor da cabeça ou do corpo do feto. A presença de desacelerações variáveis do FCF é geralmente o único sinal de compressão funicular.
Do trabalho experimental com macacos de Gabbe et al.46, sabe-se que a perda de fluido amniótico produz desaceleração variável de O FCF, e que sua restituição com solução salina faz com que desapareça. Quando outras medidas de ressuscitação falharam (lateralização, oxigênio), a amnioinfusão foi descrita como um método para prevenir ou aliviar as desacelerações variáveis durante o trabalho -47,48 Diminuir os procedimentos operativos e melhora o status 49 de ácido fetal. Seu efeito é mais eficaz quão baixa é o índice de fluido amniótico anterior, que reforça a ideia de que eles são devidos à compressão do cordão secundário para oligoamnios50.
A técnica consiste em infusão dentro da solução salina uterina através de Cateter de pressão intrauterina a uma taxa de 999ml / h até o desaparecimento das desacelerações, sendo capaz de suspender ou diminuir a 180ml / h uma vez que a normalização do registro CTG seja alcançada. Não há limite de líquido para ser infundido, embora seja suspenso se a elevação do tom uterino (> 25mm hg), e a técnica é considerada falhada se após a infusão de 800ml não dar as desacelerações51 .
Este procedimento também foi avaliado por uma revisão Cochrane52 que inclui 12 estudos e conclui que esta técnica reduz a incidência de desaceleração variável da FCF e diminui cesarianas (nível de evidência a), embora o baixo número de Os casos não permitiam avaliar os riscos, que, em qualquer caso, podem ser sérios, mas são muito raros.
Conclusão
As medidas de ressuscitação do Insprauter são amplamente recomendadas tão fáceis de executar, exigem poucos recursos, já eficazes sobre a recuperação de fcf53,54. No entanto, não há algoritmos concretos em seu uso, sendo geralmente aplicado de maneira escalonada, pelo menos para o mais invasivo, com base na correção de circunstâncias clínicas que estão causando o problema fetal55.
Inicialmente, uma avaliação rápida do estado materno deve ser realizada, descartar hipóxia, choque ou sangramento sugestivo do desapego de placenta, que exigiria uma atuação específica. Uma vez descartada, a lateralização da mãe é geralmente a primeira medida a ser aplicada, seguida pela cessação da infusão de ocitocina se estiver sendo administrada, e da administração de fluidos intravenosos, enquanto medidas farmacológicas (oxigênio, tocolítica e efedrina e Invasivo (amnioinfusão) são reservados para uma segunda etapa do passo.
Não há também uma forte evidência que endossa sua eficácia e alcançando uma melhoria da intraparto 56 oxigenação fetal. Algumas das manobras de ressuscitação intrauterina, como a lateralização materna, a suspensão da infusão oxigótica e a contribuição de volume intravenosa, são amplamente apoiados pela literatura, enquanto em relação aos outros, como hiperroxigenação materna e intrapartum, há mais dúvidas sobre sua utilidade e segurança. / p>
Como um resumo das nossas conclusões:
- •
As manobras de ressuscitação não só buscam extração fetal urgente, mas também são úteis durante a preparação para a extração fetal (entrega iminente ou emergência cesariana).
- •
Uma única manobra de ressuscitação pode ser menos eficaz do que a combinação de vários deles, o que poderia até capacitar entre eles.
- •
Existem dados na literatura que sugerem que essas técnicas podem melhorar a oxigenação fetal. No entanto, eles não têm evidência suficiente de sua capacidade de reverter asfixia fetal, e estudos randomizados são necessários com a definição das variáveis de resultado (pulso fetal-hiimetria, taxa de entrega operacional e cesarários e equilíbrio baseado em ácido fetal) para avaliar sua eficácia.
- •
A realização desses estudos apresenta problemas éticos, para o grupo não de intervenção, e a dificuldade de realizá-los isoladamente para cada uma das medições.
- •
Essas técnicas são comumente usadas, em alguns guias são consideradas como parte da atenção adequada, e neste momento os estudos parecem sugerir que são benéficos para o feto, com o risco de seu uso Quando são usados com o senso comum.
- •
até que os dados mais sólidos estiverem disponíveis, parece razoável atuar para a segurança do feto, tomando decisões com base no padrão específico de FCF.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não tenho conflito de interesse.