Estudo da intervenção randomizada para avaliar a prevalência de doença ateromatosa e renal oculta e seu impacto na morbidade: projeto de ilervas | Nefrologia

Introdução

A doença cardiovascular (CV) é a primeira causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo, com um grande impacto social, sanitário e econômico. Na União Europeia, em 2012, causaram 40% da mortalidade global, com despesas de 196 bilhões de euros, dos quais 54% eram despesas em saúde, 24% devido à diminuição da produtividade e 22% devido ao cuidado com a população Doença cv1. Na Espanha, no mesmo ano, a doença CV causou 30% de todas as mortes registradas e 15% de todas as admissões hospitalares2. Na província de Lérida, em 2012, a doença do CV foi a primeira causa da morte, com uma prevalência de 26% de doença isquêmica cardíaca e acidente vascular cerebral de 27% 3.

detectar a população suscetível a apresentar Um evento CV é usado tabelas de cálculo de risco (Framingham, pontuação, regicor), que começam a partir de fatores tradicionais de risco CV, como idade, sexo, fumo, pressão arterial, colesterol total e diabetes. No entanto, eles não levam em conta outros fatores que também influenciam, como o fundo da doença CV prematura em membros da família de primeiro grau (homens antes de 55, mulheres antes de 65), fatores genéticos e suscetibilidade individual, obesidade, nível socioeconômico, apneia do sono e doença renal crônica (ERC), entre outros. Foi salientado que mais de 60% dos eventos CV ocorrem em indivíduos com risco calculado entre baixo e moderado, e que 4 de 10 infartos ou morte súbita ocorrem em pessoas sem histórico prévio da doença CV4.

Numerosos estudos populacionais, com base em grandes coortes e longos períodos de monitoramento, mostraram que existe uma associação clara entre a presença de uma artéria carótida e o risco de apresentar um evento coronariano ou cerebrovascular (1,8 a 4, 1, respectivamente), e concluir que o diagnóstico de ateromatose subclínica aumenta o valor preditivo das equações de risco tradicionais, que reclassifica os indivíduos em graus de risco maiores do que os calculados pelos referidos algoritmos5-9.

A doença ateromatosa é caracterizada por serem uma crônica, processo inflamatório proliferativo e multifatorial, que afeta a cama vascular até a formação de placas ateroma na parede das artérias médias e tamanho grande (carótida, femoral, cerebral, coronariano e renal) 10. Suas manifestações clínicas dependerão da área e do número de territórios vasculares afetados, e o volume e vulnerabilidade da placa aterome que, através de diferentes mecanismos, podem sofrer uma pausa, a formação de um trombo e a aparência subsequente de um evento CV (acidente vascular cerebral isquêmico, infarto agudo do miocárdio ou isquemia dos membros inferiores) 11. A ultrassonografia arterial é uma técnica validada, com alta sensibilidade e especificidade, não invasivo e reprodutível, o que permite um diagnóstico de ateromatose subclínica confiável e econômica. De fato, uma tendência progressiva é observada em sua inclusão nas atuais diretrizes clínicas para a gestão de risco CV12,13.

Uma das doenças com maior mortalidade CV e com alta prevalência de ateromatose é ERC14, quinze. O ERC aumenta progressivamente com o envelhecimento (22% a mais de 64 anos e 40% em mais de 80 anos), diabetes tipo 2 e hipertensão arterial (35-40% ERC em diabéticos ou hipertensos). O ERC não apresenta sintomas a estádios evoluídos e, na maioria dos casos, quando diagnosticada requer derivação à medicina especializada para tratamento substituto, por diálise ou transplante, com um alto custo sanitário associado. Na Espanha, estima-se que 10% da população adulta (20% em mais de 65 anos) apresentem doença renal oculta (ERO) e que 40% morrerão devido à doença do CV antes de entrar em um programa de diálise17.

Portanto, a necessidade de levantar um estudo epidemiológico que permita a prevalência de doença ateromatosa subclínica (EAS) e ERO na população assintomática com pelo menos um fator de risco CV é justificado tanto pela alta morbidade e mortalidade de ambas as doenças, quanto à Falta de estudos que abordam o impacto do diagnóstico precoce de ambos no Morbimortality CV, a progressão do ERC e a gestão clínica na atenção primária (AP).

No estudo pouco claro que propomos a realizar uma avaliação global de risco de CV e renal com ferramentas diagnósticas não invasivas.Portanto, propomificá-lo como um estudo colaborativo em que diferentes grupos de pesquisa do Instituto de Pesquisa Biomédica Lérida (Irbleida) que fornecerão métodos diagnósticos específicos de sua especialidade, e que serão realizados sequencialmente durante a rota que tornam os indivíduos dentro da unidade móvel (UM) (figs 1 e 2).

Os objetivos gerais do projeto ILervas são:

• 1)

  Conheça a prevalência de EAS e ERO na população geral assintomática com pelo menos um fator de risco CV.

• 2)

  Analisar o impacto das intervenções realizadas no UM na morbidade CV e a progressão do ERC para um período de monitoramento de 10 anos .

• 3)

  Ter uma plataforma de dados que engloba dados de linha de base (clínica, bioquímica e biobank) e acompanhamento para analisar a associação entre os diferentes fatores de risco conhecido e emergente com EAS, ERO, MORBIDE DE CV e progressão do ERC. Os referidos fatores incluem:

• a.

  Biomarkers (polimorfismos proteinômicos, metabolômicos, lipídicos e genéticos).

• b.

  Alterações pulmonares e alterações do sono.

• c.

  avançado produtos de glication ou idade (produto final de glication avançado).

• d.

  A dieta e atividade física.

• e.

Métodos De NetwesDesign e Estudo População

Estudo de intervenção e randomizado com 2 filiais de comparação que incluirão 19.800 indivíduos com pelo menos um fator de risco CV, registrado em AP na província de Lérida, entre janeiro de 2015 e dezembro de 2017 e que, mais tarde, será seguido até janeiro de 2025 . O protocolo de estudo da ILVAS, informações sobre a população, localização da UM, vídeos e material de divulgação na doença CV, informações de contato e publicações estarão disponíveis no site: www.elbusdasalut .cat /

fonte de I Nforming e instrumento de coleta de dados

variáveis sociodemográficas (idade, sexo, raça), a história clínica de comorbidades e tratamentos médicos será recolhido da história clínica computadorizada AP (E-CAP).

O restante do As variáveis serão coletadas no UM que viajarão por toda a província de Lérida, e isso é especificamente condicionado a realizar testes diagnósticos vasculares, espirometria, coleta antropométrica e bioquímica de dados. Além disso, as variáveis relacionadas ao exercício físico serão coletadas do questionário internacional de atividade física (IPAQ) 18, com alimentos, com base no estudo de dieta adaptado de estudo preditizado e com a avaliação da sonolência diurna do questionário de Berlin20 e a Somnolence Scale Epworth21 .

Seremos extraídos de todos os dados do estudo do ILervas introduzidos no CE para controlar sua qualidade e exportação para um banco de dados geral projetado para esse fim.

Seleção dos participantes

O processo de seleção de participantes é mostrado na Figura 3. De um total de 410.246 pessoas que têm uma história aberta no CAP (em 24 de outubro de 2014) a população de estudo que atende aos critérios de inclusão, isto é mulheres entre 50 e 70 anos e homens entre 45 e 65 anos com pelo menos um fator de risco (hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, tabaqui SMO, história familiar de primeiro grau de doença prematura CV), sem história clínica prévia da doença CV, diabetes, ERC, neoplasma ativo, nem expectativa de vida inferior a 18 meses (n = 46.069). Dessas pessoas serão selecionadas um total de 19.800 pessoas (9.900 no grupo de intervenção e 9.900 en el grupo control) mediante aleatorización simple sin reposición, dentro de conglomerados definidos por área básica de salud, centro de AP o consultorio médico, de acuerdo con el total de personas que pueden ser visitadas en la UM durante un año (20 pacientes por dia de trabalho). Na seleção de cada dia, 10 pessoas serão adicionadas para cobrir uma possível resposta, no máximo, 50%. Finalmente, 3.300 pessoas por ano serão estudadas na UM, após uma seleção de um total de 4.950 candidatos a cada ano. Desde o segundo ano de estudo, a seleção da amostra será realizada semestralmente, excluindo pessoas que participaram nos anos anteriores. Para a identificação da população que não possui história médica eletrônica no E-CAP (Aran Valley, Solsonés e Cerdanya) será contactada diretamente com os gerentes de cada zona sanitária.

Os participantes selecionados serão informados dos objetivos do estudo e dos testes de diagnóstico por carta personalizada com uma consulta de data e hora; Eles devem assinar o consentimento informado. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário de Arnau de Vilanova (Lérida).

Um mês antes da chegada do hum para cada população, 2 pesquisadores responsáveis pelo projeto se moverão Para realizar informações informativas e atualizando as reuniões sobre doença aneurisma aórtica subclínica, ero e abdominal; Para explicar o projeto aos sanitaristas e administrativos das diferentes áreas básicas, para facilitar a interpretação dos resultados das explorações e as recomendações que serão incluídas no relatório final ILervas na história clínica informatizada de cada paciente e que são baseadas em As guias de prática clínica10,22-25 (material suplementar).

Período de monitoramento

Ao lidar com a população assintomática com um risco de CV baixo / moderado, é estabelecido um período mínimo de monitoramento para observar a aparência de eventos CV de 10 anos26,27. Inicialmente, a coorte será seguida de janeiro de 2015 a janeiro 2025. O período de acompanhamento pode ser aumentado, dado que todos os dados serão registrados em e-bon. A população selecionada será monitorizada com uma frequência semi-anual para coletar alterações em sua história clínica relacionada aos objetivos do estudo.

eventos cardiovasculares e progressão do ERC

O surgimento do evento CV será registrado dependendo do Décima versão da classificação estatística internacional de doenças (IACH-10) que inclui: Angina Peitor, acidente miocárdico, isquêmico, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, arritmia, doença arterial periférica, aneurisma de aorta, revascularização e angioplastia de qualquer território arterial. Da mesma forma, a causa da morte do paciente será registrada, tanto de origem CV (infarto do miocárdio, arritmia, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, aneurisma da aorta, infarto mesentérico e morte súbita) como não-CV (infecções, tumores, acidentes e A doença renal).

As fontes de informação usadas para identificar os eventos CV serão: revisão dos registros médicos (através do CAP) e consulta do Registro de Mortalidade da Catalunha.

A progressão do ERC é definida como a duplicação de creatinina ou entrada na restituição da terapia renal, e também será coletada através do E-CHAP.

O ultra-som vascular

exploração e leitura será realizado por 2 enfermeiros Especializada em diagnóstico vascular por imagem, seguindo um protocolo padronizado e com o paciente em decúbito supino28. Um ecógrapher Vivid IR Versão BT12 (GE Healthcare) será usado, com sonda linear 12L-RS / 4-13MHz (ultrassonografia de artérias carótidas e femorais), a sonda convexa 4C-RS / 1,5-6MHz (ultrassonografia aorta abdominal), Probe sectorial 3S-RS / 1,5-2,5MHz (ultrassonografia transcraniana), com um módulo para medir a espessura íntima-média e o ecodovplador pulsado para avaliar o envolvimento hemodinâmico no caso da presença de placas ateromas, e analisar a circulação intracraniana. O sistema de conectividade de rede DICOM será usado para registrar os resultados e imagens de ultra-som on-line no limite eletrônico.

As artérias carótidas

8 territórios vasculares serão analisadas (carótida comum, bifurcação ou lâmpada, carótida interna e carótida externa), com o paciente em decúbito supino e a cabeça lateralizada 45 ° ao lado do lado oposto à exploração. A exploração transversal começará com um corte longitudinal com 2D da carótida comum à bifurcação. Neste nível, o Doppler colorido será usado para diferenciar a carotídea externa do interno e prosseguir para a exploração de ambos os carótidos simultaneamente.

A presença de placa ateromatosa será identificada como uma média de espessura íntima com uma altura maior que 1,5mm28. No caso de evidências, o grau de estenose será quantificado (

artérias femorais

com o paciente no decúbito supino, a presença de uma artéria femoral comum (1cm proximal para a bifurcação) e a superfície femoral será explorada em ambos os lados. Os mesmos critérios serão seguidos para a definição da placa de ateroma.

Abdominal Aorta

O objetivo é medir o diâmetro da aorta abdominal para o diagnóstico precoce de aneurisma aórtica em homens após 60 anos. Com O paciente no decúbito supino, a aorta abdominal será explorada na linha média do abdômen da base do esterno para visualizar a bifurcação no nível das artérias ilíacas. 2 Imagens da Aorta na visão axial serão capturadas no pontos onde um diâmetro sênior e 2 medidas serão feitos (ântero-subseqüente e lateral). Aneurisma aórtico será considerado quando o diâmetro é maior que 3cm.

Transconneal ultra-som

As artérias que formam o polígono Willis será insone. sua ram Como através da janela acústica do transformador e transformador. Em cada artéria intracraniana, seu espectro Doppler será determinado pelo sinal de cor codificado. A direção do fluxo será estabelecida, a velocidade do pico sistólico, o fluxo médio e o diastólico. Através da janela acústica transstornal, a artéria carótida intracraniana, a artéria cerebral média será estudada em segmentos M1 e M2, a artéria cerebral anterior (segmento A1) e a artéria cerebral subseqüente em segmentos P1 e P2.

O segmento V4 das artérias vertebrais e a artéria basilar será estudada através da janela transforaminal. Para cada paciente, o número, a localização e a gravidade da estenose serão registrados. Os critérios Baumgartner serão utilizados para estabelecer a gravidade da estenose, dependendo da velocidade da onda de pico sistólico (estenose moderada a grave, se for ≥155 / ≥220cm / s para a artéria cerebral média; ≤120 / ≥155cm / S para a artéria cerebral anterior; ≥100 / ≥145cm / s para a artéria cerebral posterior e a artéria basilar e ≥90 / ≥120cm / s para a artéria vertebral) 29.

índice tornozelo-braço

a Doppler contínuo (Hadecco Mini-Doppler EN-100X), esfigmomanômetro e mangas de pressão arterial (Riester Minius 3). A pressão arterial sistólica na artéria braquial, artéria tibial subseqüente e artéria ordenada por ambos os membros serão medidos. Os cotientes entre a pressão arterial sistólica tibial e o pediiativo de cada perna e a pressão sistólica mais alta serão calculadas. O valor final para cada membro será o valor inferior dos obtidos entre o tibial e o pedia30. Um antepassado de valor de índice

0.9 será considerado sugestivo de estenose; espirometria

A espirometria permitirá avaliar a capacidade pulmonar. Será realizado por uma única enfermeira que coletará capacidade vital forçada (FCV); o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1); O quociente entre o VEF1 e o FVC e o limite inferior da normalidade, como porcentagem.

Determinação de produtos de glication avançados

será medido pela autofluorescência da pele (autofluorescência da pele ou sabre) no antebraço com a idade do sistema Reader® (Diagnótico, Holanda). O SAF é medido por espectrofotometria que é calculada como a relação intensidade de luz refletida em relação à luz refratada. O resultado obtido será classificado em 4 grupos de risco CV, tendo em conta a idade e o sexo.

Dados clínicos e bioquímicos

As seguintes variáveis serão coletadas:

• –

  Peso, escultura, perímetro abdominal e perímetro do pescoço. Índice de massa corporal autocalculável em kg / m2.

• –

  pressão sistólica, diastólica e pressão de pulso (MMHG). Será medido 3 vezes (Omron 6) com 2 min de intervalo e a média de 2 dusos será coletado.

• –

  horas de jejum.

• –

  Analytics de sangue capilar seco (punção em uma gema de dedo): creatinina (mg / dl), ácido úrico (mg / dl) e colesterol total (mg / dl), usando o sistema Reflotron Plus ® ( Roche). Determinação do perfil completo lipídico nos casos em que o colesterol total é maior que 200mg / dl: colesterol HDL (MG / DL), colesterol LDL (MG / DL), Triglicerídeos (MG / DL) (Cobas B 101® System, Roche).Cálculo de níveis de colesterol não-HDL (HDL total de colesterol-colesterol, mg / dl). A hemoglobina glicosilada (%) será analisada com a Cobas B 101 (Roche).

• –

  do valor da creatinina, e levando em consideração a raça e o sexo, a filtragem glomerular A CKD-EPI31 será determinada.

• –

  Analytics da amostra Urina: por uma faixa de reagente de microalbumina de Frete Clinitek 2 e um analisador Siemens Clinitek Status® de uma amostra de urina espontânea coletada no O mesmo ônibus (tem um banheiro): albuminuria (mg / l) e albumina / taxa de creatinina (mg / g).

biobank

• –

  extração de Amostras de sangue de uma veia periférica da mão ou antebraço para obter whey, plasma, DNA e RNA. As referidas amostras serão preparadas em alíquotas após um protocolo padronizado, e serão enviados congelados (gelo seco) a um biobank centralizado (Redinmen da Universidade de Alcalá) para processamento e armazenamento para estudos posteriores de biomarcadores CV, inflamatórios, metabolismo mineral e polimorfismos Genética.

• –

  Amostras de urina congeladas e armazenadas armazenadas em Biobanco para estudo posterior de Biomarkers.

Análise estatística

A análise A descritiva incluirá frequências absolutas e relativas de variáveis qualitativas, meios e desvios típicos para variáveis contínuas que seguem uma faixa normal e média de distribuição e interquartílica em casos que não seguem uma distribuição normal. Sua distribuição será analisada com o teste qui-quadrado, no caso de variáveis qualitativas, e teste de estudante ou anova para as variáveis quantitativas que são normalmente distribuídas, ou falhando que, a não paramétrica U de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis para aqueles que normalmente não são distribuídos. A correlação entre as variáveis quantitativas será analisada pelo teste Pearson ou Spearman, de acordo com sua distribuição. As variáveis que apresentam outliers serão transformadas para normalização e análise subseqüente. A existência de colinearidade entre 2 variáveis será analisada para introduzir o resultado variável no modelo multivariado.

A análise multivariada será realizada por regressão logística se a variável dependente for qualitativa, ou regressão linear no caso de ser quantitativo. Os coeficientes de regressão beta, odds ratio (ou) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% como medidas de associação serão estimados. No estudo longitudinal, a incidência de morbidade e mortalidade e mortalidade por CV devido a qualquer causa, dependendo dos testes diagnósticos utilizados no UM e os biomarcadores estudados pela regressão Cox, serão analisados. A significância estatística será fixada a um valor de P

0,05. SPSS SPSS versão 21 (SPSS Inc. Chicago USA) será usado para análise de dados.

Os resultados serão ponderados pelo reverso da probabilidade de seleção exigida pela estratégia de seleção aplicada na fase de amostragem. Os resultados serão fornecidos para a província e para cada uma das regiões, aplicando os pesos de pós-estratificação correspondentes em cada caso.

Uma primeira análise geral dos dados é planejada nos primeiros 3 meses de cada ano (janeiro – Marzo de 2016, 2017 e 2018).

A primeira publicação se referirá aos resultados gerais do estudo (prevalência de doença ateromatosa e ero). Posteriormente, as possíveis diferenças na prevalência entre os territórios serão analisadas, o efeito da dieta e exercício e modificações de hábitos e medicação, entre outros.

Em uma segunda fase, a relação entre eventos CV será analisada ( maior e menores) e a progressão do ERC do grupo que foram incluídos no UM em relação ao grupo com os mesmos critérios de inclusão, mas que não foi estudado na UM.

Discussão

O projeto ILLEVAS é o primeiro estudo que realizará um diagnóstico de prevalência de EAS e ERO na população assintomática com pelo menos um fator de risco CV, relacionando ambas as doenças com morbidade e mortalidade ao longo do tempo (10 anos). Além disso, permitirá que você saiba se o diagnóstico precoce de ambas as doenças implica um benefício de saúde. Também fornecerá conhecimento sobre o impacto das doenças respiratórias e dos biomarcadores no risco CV e mostrará a prevalência de diabetes, dislipidemas e hiperuricemia desconhecidos. Um aspecto notável é que permitirá a detecção de desigualdades de saúde ligadas ao território, dieta e nível socioeconômico.

O uso de ferramentas de imagem diagnósticos permitirá a identificação precoce da doença ateromatosa e, portanto, de pacientes com alto risco de apresentar um evento CV no futuro.Além disso, este projeto tem um valor agregado em termos de prevenção primária. Nesse sentido, a educação em saúde será realizada em centros de UM e AP, enfatizando os fatores de risco modificáveis e comuns às doenças estudadas, como obesidade, fumar, hipertensão sedentária e arterial.

Trabalhando com uma clínica compartilhada A história enriquecerá o projeto, permitirá o monitoramento dos pacientes a longo prazo e permitirá conhecer o impacto do diagnóstico precoce da ateromatose (ultrassonografia arterial) em previsão, gestão e prevenção CV, bem como Ero de Detecção sobre a incidência de diálise Com relação aos pacientes com os mesmos fatores de risco que não passaram pela UM e que são tratados de acordo com as tabelas populacionais do cálculo do risco CV de maneira convencional. Além disso, a avaliação de novos biomarcadores e polimorfismos genéticos pode adicionar valor preditivo aos fatores de risco conhecidos de ambas as doenças. Seu conhecimento pode criar a base para atenção personalizada e precisa que ajuda a reduzir a incidência dessas doenças.

Um valor agregado é que este banco de dados será alimentado continuamente, quando compartilhado com o histórico computadorizado usado diariamente em AP , que permitirá que você tenha parâmetros clínicos, bioquímicos e de eventos CV ao longo do tempo. Tudo isso, juntamente com os parâmetros de proteômica, metabolômicos, polimorfismos genéticos e outros biomarcadores, contribuirão para alcançar grandes dimensões. Para sua análise (computação e modelagem), temos a colaboração de especialistas do Serviço Científico Técnico da Irbleida na gestão de grandes dados.

Por outro lado, não sabemos o que desafia os futuros poses em termos de potenciais biomarcadores permitem projetar uma medicina personalizada em relação aos fatores e tratamentos de risco. Para isto, plasma, soro, RNA e ADN, e amostras de urina serão coletadas, que podem ser usadas por pesquisadores externos, após apresentação de projetos que serão avaliados por um comitê científico, que levará em conta tanto a qualidade do projeto e a garantia de ter os recursos necessários para realizá-lo.

Em conclusão, o projeto do ILervas visa alcançar uma mudança de paradigma no diagnóstico de ERC e doença vascular, através da melhoria do acesso à população com Fatores de risco para intervenções econômicas que impedem prematuramente impedir a aparência e a evolução de tais doenças, e reduzir seu impacto socioeconômico e de saúde (redução de hospitalizações e despesas parceiras), que estão em grande parte associadas ao diagnóstico tardio.

Financiamento

Projeto financiado pelo Diputació de Lleida em colaboração com a Fundação Renal Jaume Arnó.

Conflito de Interesse

Os autores de Clarran que não há conflito de interesses.