complicações digestivas e renais por indometacina e ibuprofeno em extrema prematura com ducto arterioso permeável / p>
Digestivas e complicações renais por indometacina e ibuprofeno em extremos prematuros com ducto de patente Arteriosus
Rodrigo Salasa, Pablo Lavín, Yohanna Rinconc, Juan Mirandad, María Lópeza
Apediatra-neonatologista. Serviço de neonatologia, assistência complexa Barros LuCo (Cabl). Santiago, Chile
Bginecologist-Obstetricular. Obstetrícia e serviço de ginecologia, Cabl. Santiago, Chile de pediatria. Exequiel González Cortés Hospital. Santiago, Chile
dcardiologista-pediatra. Serviço de neonatologia, Cabl. Santiago, Chile
Correspondência A:
O ducto arterioso permeável sintomático (DAPS) é freqüente em extrema prematura (PE), sendo seu fechamento importante para reduzir a repercussão hemodinâmica. Para isso, a indometacina ou o ibuprofeno é usada com os riscos subjacentes. Objetivo: caracterizar complicações digestivas e renais em PE tratada por DPAPS. Pacientes e Método: Estudo retrospectivo em PE Nascido entre janeiro de 2004 e dezembro de 2013. De acordo com o diagnóstico, 3 grupos foram distribuídos em 3 grupos: sem DAPs, com DPAs tratados com indometacina e ibuprofeno. EP foi excluído com outras complicações graves. Complicações digestivas e renais graves foram avaliadas. O significado estatístico com p ≤ 0,05 foi usado. Resultados: 599 PE foi inscrito; 33,1% receberam tratamento por DAPS, 66,9% não exigiram. Havia associação estatística entre DAPS e menos idade gestacional, depressão neonatal e desconforto respiratório. Do grupo não tratado, 5% apresentaram enterocolite e 0,25% de insuficiência renal; Entre os tratados, 2,5% apresentaram enterocolite e 1,0% de insuficiência renal. Não houve diferenças estatísticas significativas considerando as duas complicações (p = 0,17), apenas a enterocolite (p = 0,11) ou apenas a insuficiência renal (p = 0,33) entre os tratados e não tratados; Nem houve ao comparar complicações entre tratados com indometacina ou ibuprofeno. CONCLUSÕES: Os resultados em nossa população mostram que o tratamento médico dos DAPs, na ausência de outras complicações clínicas, não representa um risco maior de complicações digestivas ou renais graves. Nenhuma vantagem foi demonstrada entre a indometacina e o ibuprofeno.
Palavras-chave: Ductus arterioso permeável; prematuro; Indometacina; ibuprofeno; Enterocolite
O ducto Arteriosus (SPDA) sintomático de patente (SPDA) é comum em bebês extremamente prematuros (EPI). A fim de diminuir a repercussão hemodinâmica e evitar comprometer, é necessário fechá-lo. Indometacina ou ibuprofeno são usados para esse fim com seus riscos associados. OBJETIVO: caracterizar complicações digestivas e renais no EPI que receberam indometacina ou ibuprofeno como tratamento SPDA. Patentes e método: estudo retrospectivo sobre EPI entre janeiro-2004 e dezembro de 2013. Três grupos foram comparados: tratado com indometacina ou ibuprofeno e um grupo não tratado. EPI com outras comes graves foram excluídas. Os desfechos primários em cada grupo eram complicações digestivas e / ou renais. Estatístico significativo foi p < 0,05. Resultados: 599 EPI foram incluídos, 33,1% com o tratamento recebido pelo PDA e 66,9% precisavam. Uma associação estatística gostava entre a SPDA e a menor idades gestacionais, a depressão neonatal e o sofrimento de retenção. No grupo não tratado, a 5% de fixite a enterocolite e a insuficiência renal de 0,25%; No grupo tratado, 2,5% na enterocolite e de 1,0% de insuficiência renal. Não signifique diferenças fossem enfeitas entre os grupos tratados e não tratados em relação à enterocolite de relacionamento (p = 0,11) ou insuficiência renal (p = 0,33) sozinha ou combinada (p = 0,17). Nenhuma difrea foi detectada entre os tratados com indometacina ou ibuprofeno. CONCLUSÕES: Os resultados mostram que, na ausência de outra complicação clínica, o tratamento médico da SPDA com indometacina ou ibuprofeno, não aumentam o risco de distúrbios digestivos ou renais graves. Não houve vantagens de usar indometacina ou ibuprofeno sobre o outro.
Palavras-chave: Ductus arteriosus de patente; Bebês prematuros; Indometacina; ibuprofeno; enterocolite
introdução
O ducto arterioso persistente (DAP) representa aproximadamente 7% de todas as doenças cardíacas congênitas, com uma incidência predominante em prematura1,2 e correlacionada com idade menos gestacional (por exemplo) e menor peso ao nascer (PN). No Chile, 26% dos menores prematuros do presente do presente, uma figura que sobe para 36% em prematura de 24 a 27 sem3. Os números internacionais mencionam que 55% das crianças prematuras menos de 1.000 g apresentam DAP que requer tratamento médico4.O encerramento do ducuso está atrasado no extremo prematura (PE), geralmente além da primeira semana de vida, devido a um menor número de fibras musculares e tecido subendotelial, além do fechamento ou reabra é atrasado em situações de inflamação sistêmica5. A repercussão clínica do ducto depende da magnitude do curto-circuito esquerdo direito e da redistribuição do fluxo sanguíneo para os tecidos. Torna-se sintomático quando os sinais de insuficiência cardíaca aparecem (sopro, taquicardia, cardioomegalia), hipotensão diastólica ou aumento diferencial, pulsos, sofrimento respiratório, etc.; A pesquisa clínica pode ser atrasada ou confusa com outras cardiopatias6. A ecocardiografia confirma a DAP, verifica as estruturas cardíacas, permite medir o tamanho ductal, avaliar a gravidade do curto-circuito e a repercussão hemodinâmica, sendo muito sugestiva quando o diâmetro ductal é ≥ 1,5-2,0 mm, diâmetro da aórtica esquerdo div id = “9c78820d07”> 1,5; Fluxo baixo na veia de cava superior, fluxo retrógrado holossistólico na aorta descendente, fluxo pulmonar / fluxo sistólico > 2 a 1, proporção de tamanho ducto / diâmetro aorta para baixo > 0,5; Entre outros7. Tem a vantagem de detectar um DAP (DAPS) sintomático ou hemodinamicamente significativo antes dos sintomas ou complicações clínicas com que se associe como hemorragia intracranosa, insuficiência cardíaca, hemorragia pulmonar, insuficiência renal aguda, enterocolite necrosante (ECN), pulmonar crônica da doença, Leucomalácia periventricular e morte8.
A necessidade de tratar o DPAP é devido à tentativa de evitar ou diminuir a repercussão hemodinâmica sobre os diferentes órgãos e a morbidade associada, cuja magnitude está em relação direta com o grau de imaturidade . Indometacina e ibuprofeno, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são utilizados para tal mecanismo de ação, mas com diferentes propriedades farmacocinéticas e farmacológicas10. A indometacina, usada desde 1976, provou ser eficaz na produção do encerramento do ducto entre 60 a 80% dos pacientes; Diminuindo sua eficácia em idade menos gestacional11,12. Na última década, foram observados resultados semelhantes com o uso de EV Ibuprofen; Ambos os medicamentos demonstraram ser igualmente eficazes no fechamento ductal e reduzindo as taxas de ligação cirúrgicas do DP13-15. Se o fechamento da DAP não for alcançado com um ou dois ciclos de tratamento com AINE, o fechamento cirúrgico16 é indicado. Mais recentemente, a paracetamol foi ocupada, cuja experiência clínica ainda está em desenvolvimento17,18.
Os principais efeitos terapêuticos e muitas das reações adversas de AINEs podem ser explicadas pela sua atividade que inibe o efeito dos ciclooxgenas, reduzindo A síntese de prostaglandinas endógenas que exercem um efeito vasodilatador no ducto e outros órgãos. Com a inibição da síntese de prostaglandinas, o fechamento ductal é favorecido, mas a perfusão gastrointestinal, renal e cerebral também pode ser comprometida, o que explica a apresentação de complicações, muitas vezes de natureza grave19-21. Assim, as complicações produzidas por AINE podem ser influenciadas por outros fatores, como instabilidade hemodinâmica, desidratação, sepse, sufocamento, uso de outras drogas, entre outros.
no serviço de neonatologia do Centro de Assistência Barros (Cabl) nascem a cada ano em torno de 120 extremo prematura (PE) definido como abaixo de 32 semanas e / ou menos de 1.500 g; Onde a taxa de DAPS entre os que sobrevivem pelo menos 7 dias é de aproximadamente 20%, e entre crianças menores de 1000 g é de cerca de 30%. O PE é realizado por ecocardiograma cardiologista para confirmar a presença de DAP, e se é hemodinamicamente significativa, prossiga com o tratamento farmacológico de acordo com o esquema nacional que pode ser indometacina ou ibuprofeno22. Em caso de falha terapêutica, o esquema pode ser repetido se a condição clínica do paciente permitir, se a DAP sintomática persistir, seu fechamento cirúrgico persistir. Para o tratamento de drogas da DAP, a EV Indometacina foi utilizada desde 2001 até 2008, a data em que foi decidida mudar para o ibuprofeno eV pelos relatórios de menor taxa de complicações digestivas e renais. A impressão da equipe neonatal sobre a mudança de indometacina para ibuprofeno para o tratamento médico da DAP foi controversa em relação às taxas de complicações sérias associadas.
Finalidade
Realize uma comparação das taxas de complicações digestivas e renais relacionadas ao uso de indometacina e / ou ibuprofeno intravenoso em extrema prematura com ductos sintomáticos.
Objectivos
-Noque as taxas de complicações sérias, tanto digestivo quanto renal, em extrema prematura com os DAPs tratados com indometacina ou ibuprofeno e aqueles sem DPAP (grupo de controle).
-Compare as taxas de complicações digestivas graves entre PE que receberam AINEs para o fechamento ductal e aqueles que não foram tratados (sem DAPS).
– comparar taxas de classificação entre os tratados de PE com AINE e O Grupo de Controle.
taxas de complicação entre os grupos PE tratados por DPAPs recebidos Indometacina e ibuprofeno.
pacientes e método
uma retrospectiva, analítica, comparativa e O estudo longitudinal foi projetado em extrema prematura Nascido durante o período de 1º de janeiro de 2004 a 31 de dezembro de 2013, no serviço de neonatologia do complexo assistivo Barros Luco, ao qual eles se refutavam a presença de DAP através de métodos clínicos e / ou ecocardiográficos. Se a DAP estiver fechada ou pequena sem repercussão hemodinâmica não for tratada e o fechamento espontâneo é esperado; Pelo contrário, quando o DAP é sintomático ou hemodinamicamente significativo, o tratamento farmacológico é indicado, que foi indometacina até julho de 2008 e depois ibuprofeno.
Critérios de inclusão foram: prematuridade de 24 a 31 semanas, por exemplo, peso ao nascer 500-1.500 g, e sobreviveu > 7 dias.
Todas as informações necessárias dos pacientes foram registradas no banco de dados do programa de acompanhamento de prematuros da nossa serviço. A lista de critérios de exclusão é extensa e destina-se a excluir variáveis que podem afetar a aparência de DPAPS e / ou complicações a serem estudadas, estas foram:
– Apgar em 5 minutos menores ou igual a 3.
– presença de malformações ou geoespatias.
– DAP sintomático, mas com a impossibilidade de receber NoIm por contar plaquetas < 60.000, bun ≥ 30 mg / dl, creatininemia ≥ 1,8 mg / dl, diuresis ≤ 0,5 ml / kg / hora nas 8 horas recentes, hemorrágora ativa, extensa e hemorragia intracranada recente.
– Persistência de DAPs após o tratamento medicamento com a AINE, que é necessária uma segunda cura com indometacina ou ibuprofeno e / ou necessidade de fechamento cirúrgico.
Dap fechado com apenas uma dose de AINE.
– patologia renal ou digestiva antes do tratamento com a AINE.
– asfixia neonatal severa.
– infecção congênica demonstrada.
– morte do paciente devido à causa extradigestiva ou extraterenal antes de 14 dias de tratamento farmacológico iniciado.
– confirmação da infecção associada aos cuidados de saúde antes de 7 dias após o tratamento da causa não digestiva.
– choque de qualquer tipo e etiologia antes de 14 dias após o tratamento.
Sendo este um estudo quase experimental, a avaliação dos tratamentos randomizados em uma amostra de “conveniência” não probabilística, foi trabalhada com as prematuras extremas que coletaram os critérios de inclusão, para os quais nenhum cálculo do tamanho da amostra foi feita. O PE foi distribuído em 3 grupos de acordo com o tratamento recebido: prematura sem DAPs que não exigiam AINEs, que apresentaram DAPs e que receberam indometacina e aqueles com DPAPs tratados com ibuprofeno, não foi randomizado, mas para os regulamentos de serviços, O planejador foi realizado para registrar todas as informações necessárias nos pacientes inscritos.
Grave complicações gastrointestinais foi considerada: enterocolite necrosante, perfuração gástrica ou intestinal não associada à enterocolite e hemorragia digestiva maciça. Por sua vez, a complicação renal grave foi considerado qualquer caso de insuficiência renal transitória ou permanente definida como oligúria 1 cc / kg / hora por 24 horas ou mais e / ou um aumento de creatinina acima de 1,8 mg / dl.
A Tabela 1 é detalhada o esquema de tratamento de DPAP no National nível com indometacina e ibuprofeno, expressos em mg / kg / dose, com infusão em 30-60 minutos, onde 3 doses correspondem a uma cura completa.
Uma análise descritiva de todas as variáveis e, em seguida, associação de variáveis Em mesas de resumos de frequência de acordo com categorias de casos (indometacina, ibuprofeno e não tratada). As medidas de abstração são apresentadas, médias com desvios padrão para variáveis numéricas (discretas ou contínuas) e proporções com intervalos de confiança para variáveis dicotômicas ou diferenças de probabilidades. Para tabelas com baixas frequências em alguns armários, o teste exato de Fischer foi usado. Sendo as variáveis intervenientes não controladas pelos pesquisadores, correlações multivariadas e análises foram realizadas, incluindo regressão logística.Calculou-se para cada associação estudada a probabilidade aleatória relevante e foi usada para definir significância estatística, os valores convencionais do erro tipo alfa de p ≤ 0,05 e um erro de tipo de beta
tabela 1. / p>
durante o período estudado, 777 PE nasceram no Táxi eles cumpriam os critérios de inclusão. 178 crianças foram excluídas, a maior parte da morte, seguida de persistência do tratamento pós-medicamento pós e necessitamento de segunda cura ou fechamento cirúrgico, infecções, sufocamento e outras causas. 599 PE foi finalmente matriculado no estudo, dos quais 19 DPAPS apresentado e, portanto, receberam tratamento com AINEs (33,1%); Subdividido em 102 crianças tratadas com indometacina (51,5%) e 96 com ibuprofeno (48,5%). Ao mesmo tempo, o 401 que não tiveram os DAPs compõem o controle ou grupo não tratado (66,9%).
O método diagnóstico do DAP foi principalmente ultra-som (71,8%). Em PE com DAPs, e, portanto, tratados, houve confirmação ecográfica em 166 de 198 (83,5%), por outro lado, aqueles que não apresentaram apenas a ecocardiografia dAPS foi realizada em 264 de 401 crianças (65,8%).
Entre as características demográficas dos grupos comparativos não houve diferenças estatisticamente significantes em relação ao sexo, distribuição pela PN, por idade gestacional, por medida de adequação para a idade gestacional, pelo teste de Apgar a 5 minutos e proporção de casos tratado com indometacina ou ibuprofeno. Em relação à PN, o EP de 500 a 1.000 g apresentou DPAs em 36,4% dos casos (74/203), e a 1,001 a 1.500 g, o DPAP foi presente em 31,3% dos casos (124/396). O risco de apresentar DPAP é ligeiramente superior a 500 a 1.000 g, mas não representa uma diferença estatística significativa entre os grupos (ou = 0,79 IC95% 0,56-1,13; e p = 0,12); Portanto, neste estudo, a PN da prematuro não influenciou significativamente a necessidade de tratamento para o fechamento ductal.
As crianças com PN adequadas para a idade gestacional representam 78,3% do total PE inscrito e 35,6% eles apresentaram DAPS. As crianças por exemplo (21,7% do total) apresentaram apenas 23,9%. Não havia casos de grande prematuro por exemplo. Essas diferenças são estatisticamente significativas (ou = 0,5663 IC95% 0,3627-08841, p = 0,0069). No entanto, os “pequenos” são satisfeitos por uma média, por exemplo, maior que os “adequados” (29,2 versus 28.2 semanas), isso ajudaria a explicar a menor incidência de DAPS neles, já que é difícil concluir que ser “pequeno” teria um Efeito protetor dos DAPs.
Diagnóstico DAPS e o tratamento utilizado não foram tendenciosos por eg. DPAP foi diagnosticado em 45,6% das crianças com menos por exemplo (24-27 sem) e apenas 27,9% no maior e por exemplo 28-31 SEM), com por exemplo, faixa sendo uma variável que apresentou diferenças estatísticas significativas no que diz respeito à presença de DPAP (ou = 0,4612 IC95% 0,3197 -06654; p = 0, 000027); que confirma o mínimo (ou maior imaturidade) como fator de risco para a presença de DPAP. Em crianças tratadas por DPAP, havia pequenas diferenças na proporção de uso de indometacina ou ibuprofeno entre 24-27 e 28-31 semanas, mas sem diferenças significativas (ou = 0,7563 IC95% = 0,4272-1,3390; p = 0,20).
Desde aqueles nascidos com depressão s Evera ou sufocado não foram inscritos, a distribuição dos valores do teste de Apgar a 5 min não tem casos com valores inferiores a 4. Havia 4 casos de nascimentos extraospital sendo então fora desta parte da análise; Portanto, reagrupando 595 PE de acordo com o valor do Apgar a 5 min, eles são distribuídos em 51 PE (8,6%) com depressão neonatal moderada (valores de 4-6-rank) e 544 PE (91,4%) sem depressão neonatal (valores Entre 7-10) (Tabela 2). Dos assuntos que não mostraram DAPS (não tratados) 7,04% (28 de 398 casos) apresentaram Apgar a 5 min em uma gama de depressão moderada, e naqueles com DPAP (tratados) 11,68% (23 casos de 197), Tabela 2 . Embora a diferença entre os grupos seja de apenas 4,64%, há uma ligeira diferença estatisticamente significativa (p = 0,0423), portanto, o antecedente de depressão respiratória moderada dá um risco ligeiramente maior de apresentar um DPAPS nesta coorte.
Tabela 2. Apgar a 5 minutos em grupos de acordo com o tratamento recebido
informações, uma vez que não é o objetivo do estudo, como caracterização da população estudada, mencionaremos que 526 filhos de 599 (87,8%) apresentaram desconforto respiratório após a entrega, distribuídos em 441 (73,6%) com doença da membrana hialina (EMH), 86 (14,4%) com aflição transitória e 9 (1,5%) classificadas como “outros”. Entre o EP com DAPS, havia sofrimento em 190 de 198 (96,0% ), e de eles 177 (89,4%) foi por EMH.Entre os 401 PE que não apresentava DPAPS havia 336 (83,8%) que tinham algum tipo de desconforto respiratório, dos quais 261 foi por EMH (65,1%). De crianças diagnosticadas com desconforto respiratório ao nascimento, 36,1% deles apresentaram DPAPs e foram tratados; Em vez disso, entre aqueles que não tiveram um desconforto respiratório, apenas 11,0% apresentaram DPAPS; Essa diferença é muito significativa estatisticamente
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recebido em 18 de março de 2016; Aceite em 14 de setembro de 2016
Responsabilidades éticas
Proteção de pessoas e animais: os autores declaram que os procedimentos seguidos foram formados aos padrões éticos do Comitê de Experimentação Humana Responsável e de acordo Com a Associação Médica Mundial e a Declaração de Helsínquia.
Confidencialidade dos dados: Os autores declaram que seguiram os protocolos de seu centro de trabalho na publicação dos dados do paciente.