Rev Argent Neuroc | Vol. 31, N ° 3: 132-138 | 2017
Abordagem inter-hemisférica TRANSCALOSO anterior: Indicações e técnica cirúrgica em 3D
Juan Martín Herrera, Pablo Arévalo Román, Daniel Suclen Voscooboinik, Laureano Medina, Mauricio Rojas Caviglia, Marcos Daniel Chiarullo, Pablo Rubino Hospital El Cruce, alta complexidade em samic vermelho Buenos Aires, Argentina
Resumo
Objetivo: Descrever passo a passo a técnica da Abordagem Interhemispérica Transcultora anterior (AITA). Definir seu escopo e indicações. Material e método: um estudo descritivo foi realizado com base em dissecios cadavéricos e foi exemplificado com casos de pacientes operados por meio dessa abordagem no Hospital El Cruciness entre janeiro de 2011 e junho de 2015, para a qual é Eles analisaram os registros médicos desses pacientes. Dissecções anatômicas e ilustrações anexadas foram realizadas no laboratório de microcirurgia liderado pelo Dr. Albert Rhoton no Instituto Macknite Brain Institute (Flórida, EUA) e no laboratório ICNE liderado pelo Dr. Evandro de Oliveira (Saint Paul, Brasil) por co- Autores deste trabalho. Resultados: As etapas e detalhes técnicos do AITE foram padronizados com a anatomia microcirúrgica e as indicações da abordagem a conclusão foram descritas: A abordagem inter-hiperical anterior representa um caminho importante para acessar a resolução de uma ampla espectro de patologias. O conhecimento protocolizado dessa técnica é da maior importância para o neurocirurgião na formação.
Palavras-chave: Abordagem de transcale inter-hemisférica; Sistema ventricular; Neuroanatomia
abstract
objetivos: Descrever, passo a passo, a anterior abordagem inter-siSpheric transcallosal (AITE) e definir a indenti e a extensão do procedimento.
Materiais e Métodos: Realizamos para estudo descritivo com base em dissecções cadavéricas anteriores, selecionando patentes que submeteram a cirurgia, através dessa abordagem, no Junho Hospital entre janeiro de 2011 e junho de 2015, e analisando seus registros médicos. As dissecações anatômicas e ilustrações anexadas foram feitas no Albert Rhoton (Flórida, EUA) e Icne (Saint Paul, Brasil) laboratórios dirigidos pelos co-autores deste trabalho. Resultados: Detalhes da técnica e etapas para a AITE foram padronizados , Em ramelação com anatomia microcirúrgica, e as indicações dessa abordagem descrita. Conclusões: O AITA representa para o grande gateway para a resolução de um amplo espectro de patologias. Família estar com esta técnica é de maior Maior para os neurocirurgiões em treinamento.
Palavras-chave: Abordagem transcallosum inter-hemisférica; Sistema ventricular; Neuroanatomia
juan martín Herrera
[email protected]
introdução
A fissura inter-hemispérica corresponde a um importante corredor anatômico que permite a exposição de estruturas da linha Mídia e parasagitais. Diferentes variantes foram descritas para lidar com lesões da frente e do corpo dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, sendo a abordagem transcordurosa interefemisférica, descrita pela primeira vez por Walter Dandy em 1915, a mais amplamente utilizada. Para lesões do terceiro ventrículo prévio, a abordagem intercemisperical transcoroidal anterior, que será descrita abaixo.1
Objectivo
Descreva passo passo a passo A técnica do anterior transcallious Abordagem inter-hemisférica Revendo os escopos e indicações do referido procedimento.
Uma descrição detalhada e sistematizada da abordagem interemisperícia inter-hemisférica anterior foi realizada com base em dissecios cadavéricos, e casos que eles foram resolvidos cirurgicamente através deste caminho de abordagem em nosso serviço. Para isso, analisamos as histórias clínicas de pacientes cirurgicamente intervimos através de um AITE no Hospital El Cruze, entre janeiro de 2011 e junho de 2015. Dissecções anatômicas e ilustrações anexadas foram realizadas no Laboratório Albert Rhoton (Flórida, EUA) e laboratório Icne (San Pablo, Brasil) por membros do nosso serviço.
3 espécimes formalizados e injetados por silicone foram utilizados. As dissecias foram realizadas sob ampliação pelo microscópio (modelo Carl Zeiss S21). Resultados
As etapas e detalhes técnicos do AITE foram padronizados correlacionando com a anatomia microssúrgica e as indicações da abordagem foram descritas .
9 pacientes, 6 mulheres e 3 homens foram operados, sendo a faixa etária foi de 12 a 47 anos. Em todos os casos, uma abordagem inter-heroispérica anterior e uma callumeotomia foram realizadas.Quanto à patologia, foi abordado:
- 3 cistos coloidais de III ventrículo.
- 1 craniofaringioma adamantinomatoso.
- 1 glioma de táámo.
- 1 cavernoma de núcleo.
- 1 subendimoma na frente Side-front esta.
- 2 malformações arteriovenos (1 do corpo caloso e 1 intraventricular).
Indicações por esta abordagem, é possível tratar lesões tumorais ou vasculares.
Lesões Corporais de Calloso.
lesões ventriculares, montagem frontal e corpo ventrículo lateral e o terceiro ventrículo anterior (à frente do aqueduto de Silvio). Lesões Talical (face superior). As lesões da face medial do tálamo e do núcleo central podem ser expostas com uma abordagem intercemispérica intercemispérica final contralateral, conforme descrito por Lawton et abr.2.3
Preparação pré-cirúrgica
Um paciente higienizar a noite anterior à cirurgia usando solução de sabão de clorexidina de 4%. Uma vez está o estágio, outro banho é realizado duas horas antes da admissão na planta cirúrgica.
Paciente em decúbito dorsal, com os ombros localizados na borda da maca cirúrgica de tal forma que a cabeça e a cabeça pescoço é suspenso depois de remover o suporte. É fixado na cabeça com a cabeça de Mayfield de três pinos, em uma posição neutra, ligeiramente flexionada e elevada de 15 ° com relação ao tórax. A maca em Anti-Trendelemburg é finalmente resolvida para favorecer o retorno venoso. A colocação de um arco na tabela cirúrgica permite a fixação dos retractores da aba que será colocada após a incisão e, assim, evitar o uso de pinças hemostáticas que possam ser desconfortáveis para o posicionamento das mãos do cirurgião.
tricotomia e incisão e cabelo devem ser penteados adequadamente com pente ou escovar a zona de incisão para minimizar a poluição da área cirúrgica. O eixo com uma máquina elétrica é feito, com uma margem de 2 cm paralela à marcação, a fim de obter melhores resultados estéticos para o paciente (Figura 1). A incisão deve ser adaptada a cada caso em particular. Geralmente, preferimos marcar uma incisão bifronentic de aproximadamente 10-12 cm de comprimento, de modo que permite expor na superfície craniana, a anterior 2/3 e 1/3 após a sutura coronal (Figura 2).
Usando uma folha bedúrica No. 24, a pele é informada, depois continuando em profundidade com o monopolar até a superfície óssea ser exposta. Com um Legra, o periósteo é dissecado para anterior e depois, o que nos permitirá tirar o avião e ser capaz de colocar os ganchos de retração para conseguir uma boa exposição óssea (Fig. 3).
Cranotomia deve ser Retangular, mais longo que largura e de preferência passando pelo menos 1 cm da linha média, a fim de se mover lateralmente o seio sagital superior e alcançar uma melhor exposição da fissura interefemispérica (Figura 3). Nós geralmente realizamos 4 furos de trepan que completamos com a dissecação de Sierra de Gigli ou Brownfish Dural com Penfield 3. Duas escaladas são realizadas aproximadamente 3 cm antes da sutura coronal e 2 após a coronal aproximadamente 2 cm, começando com a mais recente e saindo Em última análise, o medial, pelo risco de sangramento do seio sagital e da necessidade, nesse caso, para completar rapidamente a craniotomia pelo seu controle.
Durotomia
Uma abertura de arciforme dural deve ser realizada, com base em O peito sagital superior começando com Scalpered sem lâmina. 15 e continuando com uma tesoura de Metzenbaum (Fig. 4). A presença de lagos venosos deve ser levada em conta (Fig. 5). Nestes casos, é preferível realizar um corte do duramadre à frente e atrás dele para preservar a referida estrutura. Em seguida, o Duramadre é rebatido pelos pontos de seda 4.0.
Dissecção inter-hemisférica A primeira coisa que temos que fazer é identificar as veias que vão para o seio sagital superior e procurar o lugar apropriado para acessar a fissura inter-hemisférica Começamos a abertura do aracnóide com microtóxia de 15 cm, sendo tão longiticamente quanto possível (Fig. 6A). Para aprofundar a dissecação, sugerimos uma manobra muito útil e simples, que é a manobra do “dentista”. Isso é colocar Cottons na forma de cilindros na extremidade anterior e posterior da dissecação, o que nos permitirá uma retração suave e eficaz da superfície inter-hemisférica (Fig. 6b). Durante a dissecção, podemos reconhecer o lado superior da volta frontal lateralmente e em profundidade encontramos a borda livre da foice do cérebro, que nos marca o início da reviravolta do The Cínngulo .Isso não deve ser confundido com o corpo insensível ao qual identificamos por sua cor branca e pérola e com as artérias pericais descansando em sua face superior (Fig. 6c).
Figura 1: Cabeça em uma posição neutra na flexão leve. Fixação com cabeça de mayfield. Tricotonmía.
Figura 2: variantes no tipo de incisão em espécimes Cadaveric. A) incisão coronal. B) incisão arciforme com base lateral. Identificamos a sutura coronal e sagitar destacada com azul de metileno.
figura 3: cranotomia. É realizado por 4 orifícios de trefina tentando expor 2/3 acima e 1/3 após a coronal, de preferência passando 1 cm da sutura sagital.
Figura 4: abertura dural arciforme baseada em um seio sagital superior.
Figura 5: Lagos venosos e veias fiscais para o seio sagital superior em espécime cadaveroso.
Calossotomia de preferencialmente no terço anterior de 10 a 25 mm de comprimento, na direção de anteroposterior, com coagulação bipolar e uma tesoura microcumúrgica (Fig. 7) . Isso permite expor lesões da frente e corpo dos ventrículos laterais. Reconhecendo o ângulo venoso formado pela veia septal anterior e pela saborosa veia, 5 podemos verificar se o ventrículo do lado homolateral está sendo endereçado a este último. Outro reparo útil é levar em conta é que sempre o plexo coróide segue uma direção posterolateral ao longo do corpo do ventrículo lateral (Fig. 8) .4 Para expor lesões do terceiro ventrículo, você pode continuar com a abordagem de uma forma transcoroidea .8
Figura 6: a) dissecção inter-hiempérica. Abertura do aracnóide com microterjes. B) “Manobra do dentista”, os Cottons são colocados na forma de cilindros na extremidade anterior e traseira da dissecação. C) Dissecção inter-hemisférica. Reconhecemos em profundidade o corpo callos por sua aparência esbranquiçada e ambos pericais nela.
Figura 7: a) Calossostomia longitudinal de não mais do que 25 mm. Pode ser realizado entre as artérias pericais ou, no caso de que estes sejam muito próximos, você pode realizar lateral para eles. B) Marcação de callostomia em espécimes Cadaveric.
figura 8: a) Identificamos o Talamostrate Ven, a veia septal anterior, Foramen de monro e coroideo plexo. B) Através de um caminho de transformação podemos acessar o III ventrículo.
Geralmente os tumores do terceiro ventrículo dilatam o foramen do monter. Portanto, recomenda-se começar a partir dele e continuar para trás.
Para abrir a fissura do Coroida7, a FORNS é segura usando um microtleg, fazendo movimentos de divulsão e corte tomando cuidado para não ferir as estruturas venenosas adjacentes (Figura 8). No caso de ser necessário sacrificar uma das veias para ter uma melhor exposição, é sempre preferível coagular e cortar a veia septal anterior, uma vez que, em caso de sofrer um infarto venoso, representará menos complicações clínicas para o paciente. No planejamento cirúrgico, a RM com tempo venoso nos permite identificar o arranjo desse ângulo venoso e sua relação com a lesão do endereço.9
discussão
Ao contrário de outras abordagens para o sistema ventricular Como transcorticais, a abordagem terminal inter-hemispérica tem a vantagem de evitar défices pós-operatórios corticos ou outra complicação a longo prazo, como convulsões.6 O posicionamento da cabeça representa um passo inicial e fundamental para obter um acesso correto à patologia a tratados. A incisão coronal nos dá uma ampla exposição da superfície óssea e suturas para ser capaz de realizar uma ampla craniotomia gerando uma cicatriz escondida pelo cabelo, embora também seja aceito para fazer uma incisão arciforme com resultados cirúrgicos satisfatórios e Cosméticos
Acreditamos que é benéfico usar ganchos para refutar a aba miocutânea após a incisão, para evitar o uso de braçadeiras hemostáticas Como eles podem ser desconfortáveis para o posicionamento das mãos do cirurgião durante o processo.
A seção parcial do corpo Calso (10-25 mm) não gera alterações neurológicas significativas, no entanto, em pacientes com dominância cruzada onde um hemisfério Controla a mão dominante e a outra fala e linguagem, a seção do corpo caloso pode resultar em uma deficiência severa.6
O conhecimento anatômico microcirúrgico e seu estudo através da cadosfera representa uma ferramenta muito importante para a formação de neurocirurgião em treinamento .
Conclusão
A abordagem inter-hemisférica inter-hemisférica acima é um caminho importante para a resolução de um amplo espectro de patologia vascular e tumoral.
O conhecimento protocolizado da técnica é do máximo importância na prática neurocirúrgica diária, especialmente para neurocirurgiões em treinamento. A interpretação 3D contribuiu para seu estudo e compreensão.
Bibliografia
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Comentário Os autores descrevem de forma muito ordenada e documentada, ilustrando-a com imagens Muito representante de preparações e cirurgias anatômicas. No entanto, a incisão pode ser adicional ao bicoronal que é descrita, o arciforme com base lateral direita, que é da minha escolha pessoalmente.
A cranotomia também pode ser trapezoidal com a exposição Sinus longitudinal superior, sempre cuidando de que não é excessivo, para evitar trombose.
A espátula a ser usada deve ser de acordo com o espaço de trabalho e manobra do dentista é geralmente muito útil nesses casos. Recomendado não se espalhar muito Em callumotomia (não mais do que 20 mm); Em nossa experiência, não usamos o CalluseMs seguindo as fibras longitudinalmente.
No caso de usar a dissecção interfircing, recomenda-se colocar muito cuidado porque você pode ocasião Transtornos cognitivos de pacientes graves em vela. Como por último, apontamos que em nossa prática, a coagulação da veia anterososfal é evitada.
coincide plenamente com os autores em que é uma abordagem cuja técnica deve ser muito bem dominada , dada a sua utilidade no tratamento de uma vasta gama de patologias intraventriculares.
Francisco Roque Papalini
Hospital Córdoba, Córdoba City
comentário
Autores descrevem a prática e detalhados Passo a passo A técnica da Abordagem Interhemispérica Transcultora anterior (AITA). É enfatizado em pontos importantes, como os centrados da craniotomia, que o mesmo passe 1 cm da linha do meio para poder se mover lateralmente para o seio longitudinal superior e, nessa forma, acessar adequadamente a fissura inter-hiperícia, a dissecação do mesmo e a retração suave com algodões cilíndricos da superfície inter-hemisférica. No entanto, no momento da calculação anterosterior longitudinal, vale a pena mencionar que alguns autores propõem levá-lo transversalmente, o que permite uma separação anatômica das fibras, confortáveis Controle do terceiro ventrículo e o consequente o melhor resultado de funções neurofisiológicas, especialmente as funções cognitivas e atencionadas.1 Finalmente, a escolha do melhor caminho da abordagem (microscópico transcorutico, transcallo, transcortical e outros menos usados), dependerá das características da lesão , localização, patologia, tamanho, relacionamento com estruturas adjacentes, Tam Ano dos ventrículos laterais2 e tentando adaptar a patologia do paciente às diferentes técnicas disponíveis, e não uma técnica para as patologias de todas as doentes.
Rafael Torino e Hospital Britânico de Buenos Aires
Bibliografia
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comentário
Herrera e colaboradores têm um trabalho prolino sobre a abordagem inter-hemisférica anterior, com fotos anatômicas e cirúrgicas de excelente qualidade. A principal virtude deste artigo, na minha opinião, consiste na descrição detalhada, passo a passo, de como fazer a abordagem, levando em conta pequenos detalhes que são muito importantes ao fazê-lo.
com relação aos cistos coloidais Do terceiro ventrículo, há controvérsia sobre qual tratamento é maior: a abordagem microcirúrgica ou a abordagem endoscópica. Um estudo recentemente publicado mostrou que, em uma população semelhante em termos de questões demográficas e de comorbidade, em pacientes em que uma via microcirúrgica, a taxa de convulsão pós-operatória e a taxa de readmissão foi maior do que em pacientes operados por endoscópicos .1 como contrapartida, outras obras mostrou que a técnica microcirúrgica está associada a uma maior taxa de resexão completa da lesão e menor taxa de recorrência.2 Nossa conduta em relação aos cistos coloidais do terceiro ventrículo é o tratamento endoscópico.
Alvaro Campero
Hospital Padilla, Tucumán
Bibliografia
1. Connolly ID, Johnson E, Lamsam L, Veravagu A, Ratliff J, Li G: microcirúrgica vs. Excisão endoscópica do cisto colóide: uma análise de compostos e custos usando um banco de dados administrativo longitudinal. Neurol frente 2017; 8: 259.
2. Sheikh AB, Mendelson Zs, Liu JK: Endoscópico Versus Ressecção microcirúrbio de cistos coloidais: uma revisão sistemática e meta-análise de 1.278 pacientes. Mundo Neurosurg 2014; 82: 1187-97.
Comentário: O presente trabalho apresenta as etapas básicas para realizar uma abordagem anterior transctly e suas possíveis utilitários. A referência é feita à posição da cabeça em relação ao plano horizontal, utilizando cerca de 15 graus em relação ao tórax, essa posição é adequada ao tentar abordar o terceiro anterior ou o joelho do corpo, deve ser horizontalizado na medida em que é tentar acessar o corpo e o esplenecimento do Corpo caloso.
A incisão da pele é outro fator para levar em conta, uma vez que o uso de uma incisão bifronal deixa uma craniectomia em contato com a cicatriz, se alguém quiser evitar essa situação, a incisão arciforme baseada na linha média deixando o coronal A sutura no terço subseqüente disturaria a cicatriz da craniectomia e poderia evitar complicações se a pele sofre algum tipo de infecção e deiscência.
Você tem, sempre que possível, a localização das veias corticais antes de planejar a abordagem como a existência de veias importantes pontes do seio longitudinal superior e a preservação dessas veias em todo o procedimento pode ser o primeiro desafio nessas abordagens são muito Importante, à medida que os autores descrevem, a clara identificação do corpo caloso no procedimento, que é conseguida através da identificação de sua cor branca perolada, as artérias pericas suportadas nele e sua avascularidade, todos os detalhes que permitirão uma clara identificação deste Estrutura. Os autores detêm o transcoroidoia via como um caminho de acesso ao terceiro ventrículo, nesta abordagem um conhecimento anatômico detalhado da fissura de Choroida e sua relação com os tenicos foi muito importante, esse relacionamento anatômico deve ser muito presente No momento de realizar essa abordagem para existir outras maneiras de acessar o terceiro Triode através desta abordagem, a transformação através do corpo do Fornix, ou através de ambos os forniceps chamados de confusão.
Se a abordagem visa ser interformada, ou a caloutomia é realizada como um procedimento paliativo de pacientes epilépticos, é muito importante identificar o septo pelucidum no fundo do corpo caloso. Isso é conseguido, aspirando no centro até encontrar o espaço que deixa o septo entre os ventrículos laterais. Uma vez identificados, isso nos permitirá realizar um callício de linha média a qualquer momento, sem abrir o ventrículo lateral a qualquer momento e, assim, evitar as complicações relacionadas à saída de LCR, seguindo até o fundo do septo, é atingido o telhado do III ventrículo Ao acessar o tecido de Choroida, então para o Interpositum de Velum, que é um espaço que deixa ambos os tecidos coroidais onde as veias cerebrais internas estão sendo executadas e, finalmente, o tecido de teto choroidal do III ventrículo, para entrar no âmbito do ventrículo III.Essa abordagem nos limita a lesões que estão estritamente localizadas na linha média e com limitações para alcançar lesões localizadas mais lateralmente. O Outro ponto importante e pouco descrito na bibliografia são os distúrbios da memória relacionados à calhosostomia e as lesões dos fornos em A abordagem, por essa razão, esses pacientes devem ter uma avaliação neurocognitiva pré-cirúrgica para ser capaz de usar como base e comparar com as avaliações subsequentes que permitem medir sistematicamente os transtornos neurocognitivos que possam aparecer após abordagens transcalloças.
Marcelo Bartuluchi
Fleni, Buenos Aires
comentário Os autores fazem uma descrição detalhada da técnica utilizada para a abordagem de transcilação inter-hemispérica, acompanhada de material fotográfico de grande valor acadêmico e pedagógico. Além da eleição individual de cada cirurgião em relação à abordagem ao desenvolvimento de tempo extradural (posição de Trendelenburg com elevador no peito, aproximação linear versus triangular versus), concordou com a atenção particular direcionada à obtenção de uma cranotomia adequada e exposição dois terços à frente e um terço por trás do sutura coronal. Eu considero igualmente útil adicionar três conceitos. Não há dúvida de que é necessário conhecer e usar essa abordagem para a gestão da patologia do tumor que, por características, tamanho ou localização, não é um candidato para um gesto cirúrgico endoscópico (procedimento que conquistou a prática do terceiro ventrículo-cisternostomia ou ressecção de cistos coloridos ou craniofaringos do terceiro ventrículo). Mas ainda mais conveniente e interessante, é para anexar a assistência endoscópica à clássica abordagem microcirúrgica interemispérica nesses casos em que a visão reta do microscópio deixa manchas cegas que podem ser seqüestrando locais de restos de tumores. Outro aspecto é acrescentar à resolução da patologia vascular e tumoral da região, patologia funcional, uma vez que a boa gestão anatômica da região é elementar para o calluseom dos dois terços anteriores (ou total) na gestão da epilepsia Refratário para tratamento médico sem foco epileptogênico viável de ressecção útil para o paciente, onde crises tônica generalizadas e crises de outono (“ataque de queda”). O cirurgião e o paciente devem lembrar e saber, respectivamente, a associação de infartos venosos, mas existentes. ou desconectar a síndrome detalhada em todas as séries descritas por esta abordagem, sendo capaz de cobrir de casos com clínica favorável àquelas da evolução do ompid que exigem evacuação de hematomas ou controles expectantes, pendentes que a desconexão é transitória (é para destacar a infrequente e usual temporária personagem em pacsusosotomias realizadas no S dois terços anteriores). Destacei junto com o autor que a prática anatômica em laboratório é um pilar para obter uma aplicação correta de técnica cirúrgica e resultados ideais na evolução de nossos pacientes.
Tomás Funes
Otamendi Sanatório e Miroli
Bibliografia
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