REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N ° 3: 132-138 | 2017
Abordatge interhemisférico transcalloso anterior: Indicacions i tècnica quirúrgica en 3D a Juan Martín Herrera, Pau Arévalo Román, Daniel Seclen Voscoboinik, Laureano Medina, Mauricio Rojas Caviglia, Marcos Daniel Chiarullo, Pablo Rubino a Hospital el Cruïlla, Alta Complexitat en Xarxa SAMIC Buenos Aires, Argentina
RESUM a Objectiu: Descriure pas per pas la tècnica de l’abordatge interhemisférico transcalloso anterior (AITA). Definir els seus abastos i indicacions.
Material i mètode: Es va realitzar un estudi descriptiu sobre la base de disseccions cadavèriques i es va exemplificar amb casos de pacients operats mitjançant aquest abordatge a l’Hospital el Cruïlla entre gener 2011 i el juny 2015, per la qual cosa es van analitzar les històries clíniques d’aquests pacients. Les disseccions anatòmiques i les il·lustracions annexades van ser realitzades al laboratori de microcirurgia dirigit pel Dr. Albert Rhoton a l’Institut Macknite Brain Institute (Florida, EUA) i al laboratori ICNE dirigit pel Dr. Evandro d’Oliveira (Sant Pau, Brasil ) per coautors d’aquest treball.
resultats: es van estandarditzar els passos i detalls tècnics de l’AITA correlacionant amb l’anatomia microquirúrgica i es van descriure les indicacions de l’abordatge a Conclusió: l’abordatge interhemisférico transcalloso anterior representa una important via d’accés per la resolució d’un ampli espectre de patologies. El coneixement protocol·litzat d’aquesta tècnica és molt important per al neurocirurgià en formació.
Paraules clau: Abordatge Interhemisférico Transcalloso; Sistema Ventricular; Neuroanatomia
ABSTRACT a Objectives: To descriu, step by step, the anterior transcallosal interhemispheric approach (AITA), and defineix the indications and extent of the procedure.
Materials and Methods: We performed a descriptive study based on previous cadaveric dissections, selecting patients who underwent surgery, via this approach, at El Cruce Hospital between January 2011 and June 2015, and analyzing their medical records. The anatomical dissections and appended illustrations were made in the Albert Rhoton (Florida, EUA) and ICNE (Sant Pau, Brazil) labs run by the co-authors of this work.
Results: Technique detalls and steps to the AITA were Standardized , in correlation with microsurgical anatomy, and the indications of this approach described.
Conclusions: The AITA represents a major passarel·la for the resolution of a wide spectrum of pathologies. Being familiar with this technique is of Utmost importance for Neurosurgeons in training.
Keywords: Interhemispheric Transcallosum Approach; Ventricular System; Neuroanatomy
Juan Martín Herrera a [email protected]
INTRODUCCIÓ
La fissura interhemisférica correspon a un important corredor anatòmic que permet exposar estructures de la línia mitjana i parasagitales. Diferents variants van ser descrites per abordar lesions de l’asta frontal i cos dels ventricles laterals i de el tercer ventricle, sent l’abordatge interhemisférico transcalloso, descrit primer per Walter Dandy el 1915, el més utilitzat en l’actualitat. Per lesions de l’tercer ventricle anterior es pot utilitzar l’abordatge interhemisférico transcalloso anterior transcoroideo, el qual serà descrit a continuación.1
OBJECTIU
Descriure pas per pas la tècnica de l’abordatge interhemisférico transcalloso anterior revisant l’abast i indicacions de l’esmentat procediment.
MATERIAL i MÈTODE
Es va realitzar una descripció detallada i sistematitzada de l’abordatge interhemisférico transcalloso Això en base a disseccions cadavèriques, i utilitzant d’exemple casos que van ser resolts quirúrgicament mitjançant aquesta via d’abordatge en el nostre servei. Per a això analitzem les històries clíniques de pacients intervinguts quirúrgicament a través d’un AITA a l’Hospital el Cruïlla, entre gener de 2011 i juny 2015. a Las disseccions anatòmiques i les il·lustracions annexades van ser realitzades al laboratori d’Albert Rhoton (Florida, EUA) i laboratori ICNE (Sant Pau, Brasil) per membres del nostre servei.
Es van utilitzar 3 espècimens cadavèrics formalitzats i injectats amb silicona. Les disseccions van ser realitzades sota magnificació per microscopi (model Carl Zeiss S21).
RESULTATS
Es van estandarditzar els passos i detalls tècnics de l’AITA correlacionant amb l’anatomia microquirúrgica i es van descriure les indicacions de l’abordatge.
Es van operar 9 pacients, 6 dones i 3 homes, sent el rang d’edat va ser de 12-47 anys. En tots els casos es va efectuar un abordatge interhemisférico anterior i una callosotomía.Pel que fa a la patologia es van abordar:
- 3 Quists col·loides de la III ventricle.
- 1 Craneofaringioma adamantinomatoso.
- 1 Glioma de tàlem.
- 1 cavernoma de nucli caudat.
- 1 Subependimoma grau i de banya frontal de ventricle lateral.
- 2 Malformacions arteriovenoses (1 de cos callós i 1 intraventricular).
a Indicacions a mitjà d’este abordatge és possible tractar lesions tumorals o vasculars.
Lesions de el cos callós.
Lesions ventriculars, de l’asta frontal i cos de l’ventricle lateral i de el tercer ventricle anterior (per davant de l’aqüeducte de silvio).
Lesions talàmiques (cara superior).
Lesions de la cara medial de l’tàlem i el nucli caudat poden ser exposats amb un abordatge interhemisférico transcalloso anterior contralateral, segons el descrit per Lawton et al.2,3
Preparació prequirúrgica a Recomanem a els pacients higienitzar la nit prèvia a la cirurgia utilitzant solució sabonosa de Clorhexidina a el 4%. Un cop internat s’efectua un altre bany dues hores prèvies a l’ingrés a la planta quirúrgica.
Posició a Pacient en decúbit dorsal, amb les espatlles situats en la vora de la llitera quirúrgica de forma tal que el cap i el coll quedin suspesos després de retirar el suport. Es procedeix a la fixació del cap amb capçal de Mayfield de tres pins, en posició neutra, lleument flexionada i elevada 15º pel que fa a l’tòrax. S’acomoda finalment la llitera en anti-Trendelemburg per afavorir el retorn venós. La col·locació d’un arc a la taula quirúrgica permet la fixació dels hams retractors de el penjoll que es col·locaran després de realitzada la incisió, i evitar així l’ús de pinces hemostàtiques que poden resultar incòmodes per al posicionament de les mans de l’cirurgià.
tricotomia i incisió a el cabell ha de ser pentinat de manera prolixa amb pinta o raspall allunyant de la zona d’incisió per minimitzar contaminació de l’àrea quirúrgica. Es realitza el rasurat amb maquina elèctrica, amb un marge de 2 cm paral·lel a la marcació, per tal d’obtenir millors resultats estètics per al / la pacient (fig. 1).
La incisió s’ha d’adequar a cada cas en particular . Generalment, preferim marcar una incisió bifrontal d’aproximadament 10-12 cm de longitud, de tal manera que permeti exposar a la superfície cranial, els 2/3 anteriors i 1/3 posterior a la sutura coronal (fig. 2).
utilitzant un Bisturí Full No. 24, s’incideix la pell, continuant després en profunditat amb monopolar fins exposar la superfície òssia. Amb una legra es disseca el periosti cap anterior i posterior, el que ens permetrà desenganxar el pla i poder col·locar els hams de retracció per aconseguir una bona exposició òssia (fig. 3).
Craneotomia a Ha de ser rectangular , més llarga que ampla i preferentment passant a el menys 1 cm de la línia mitjana, per poder desplaçar lateralment el si sagital superior i aconseguir una millor exposició de la fissura interhemisférica (fig. 3). Generalment realitzem 4 orificis de trepà que completem amb serra de Gigli o craniòtom prèvia dissecció dural amb Penfield 3. Es fan 2 trepanacions aproximadament 3 cm anteriors a la sutura coronal i 2 posteriors a la coronal aproximadament 2 cm, començant pels més laterals i deixant en última instància els medials, pel risc de sagnat de el si sagital i la necessitat, en aquest cas, de completar ràpidament la craneotomía per al seu control.
Durotomia a s’ha de realitzar una obertura dural arciforme, amb base a el si sagital superior començant amb Bisturí full Nro. 15 i continuant amb tisora de Metzenbaum (fig. 4). Cal tenir en compte la presència de llacs venosos (fig. 5). En aquests casos és preferible realitzar un tall de la duramàter per davant i per darrere d’ell mateix per preservar aquesta estructura. A continuació la duramàter és rebatuda mitjançant punts de seda 4.0.
Dissecció interhemisférica a El primer que hem de fer és identificar les venes que van a el si sagital superior i buscar el lloc apropiat per accedir a la fissura interhemisférica. Comencem l’obertura de la aracnoides amb microtijera de 15 cm, sent aquesta el més longitudinal possible (fig. 6A). Per aprofundir la dissecció suggerim una maniobra molt útil i senzilla, que és la maniobra del “odontòleg”. Aquesta consisteix a col·locar cotons en forma de cilindres en l’extrem anterior i posterior de la dissecció, el que ens va a permetre una retracció suau i efectiva de la superfície interhemisférica (fig. 6B). Durant la dissecció podem reconèixer el gir frontal superior lateralment i en profunditat trobem la vora lliure de la falç de el cervell, que ens marca l’inici de el gir de l’cíngol.Aquest no ha de ser confós amb el cos callós a el qual identifiquem pel seu color blanc nacrat, avascular i amb les artèries pericallosas reposant en la seva cara superior (fig. 6C).
Figura 1: Cap en posició neutra en lleugera flexió. Fixació amb capçal Mayfield. Tricotonmía.
Figura 2: Variants en el tipus d’incisió en espècimens cadavèrics. A) Incisió coronal. B) Incisió arciforme amb base lateral. Identifiquem a la sutura coronal i sagital ressaltats amb blau de metilè.
Figura 3: Craneotomia. Es realitza mitjançant 4 orificis de trepà tractant d’exposar 2/3 anteriors i 1/3 posterior a la coronal, preferentment passant 1 cm de la sutura sagital.
Figura 4: Obertura dural arciforme amb base a el si sagital superior.
Figura 5: llacs venosos i venes tributàries a el si sagital superior en espècimen cadavèric.
Callosotomía a Es realitza preferentment en el terç anterior de forma longitudinal de 10 a 25 mm de longitud, en sentit anteroposterior, amb coagulació bipolar i tisora microquirúrgica (fig. 7).
Això permet exposar lesions de l’asta frontal i cos dels ventricles laterals. Reconeixent l’angle venós format per la Vena septal Anterior i la Vena Tálamoestriada, 5 podem comprovar que s’està abordant el ventricle de la banda homolateral a aquesta última. Un altre inconvenient útil és tenir en compte és que sempre el plexe coroideo segueix una direcció posterolateral al llarg de el cos de l’ventricle lateral (fig. 8) .4
Per exposar lesions de l’tercer ventricle, es pot continuar amb l’abordatge de manera Transcoroidea.8
Figura 6: A) Dissecció interhemisférica. Obertura de l’aracnoide amb microtijera. B) “Maniobra de l’Odontologia”, es col·loquen cotons en forma de cilindres en l’extrem anterior i posterior de la dissecció. C) Dissecció interhemisférica. Reconeixem en profunditat a el cos callós pel seu aspecte blanquinós ja les dues artèries pericallosas sobre el mateix.
Figura 7: A) Callostomía longitudinal de no més de 25 mm. Pot realitzar-se entre les dues artèries pericallosas o en el cas que aquestes es trobin molt pròximes es pot efectuar lateral a les mateixes. B) Marcatge de la callostomía en espècimen cadavèric.
Figura 8: A) Identifiquem a la veuen tálamoestriada, vena septal anterior , foramen de Monro i plexe coroideo. B) A través d’una via transfornical podem accedir a la III ventricle.
a Generalment els tumors de l’Tercer Ventricle dilaten el foramen de Monro. Per tant, es recomana començar des del mateix i continuar cap posterior.
Per obrir la fissura coroidea7 es secciona la tenia fòrnix servir una microtijera, fent moviments de divulsión i tall tenint cura de no lesionar les estructures venoses adjacents (fig. 8 ). En el cas que sigui necessari sacrificar una de les venes per tenir millor exposició, sempre és preferible coagular i tallar la Vena septal Anterior, ja que en cas de patir un infart venós aquesta representarà menors complicacions clíniques per al pacient. En el planejament quirúrgic, la RM amb temps venós ens permet identificar la disposició d’aquest angle venós i la seva relació amb la lesió a abordar.9
DISCUSSIÓ
A diferència d’altres abordatges a l’ sistema ventricular com els transcorticales, l’abordatge interhemisférico transcalloso té l’avantatge d’evitar dèficits postoperatoris corticals o una altra complicació a llarg termini com les convulsiones.6 a el posicionament del cap representa un pas inicial i fonamental per aconseguir un accés correcte a la patologia a tractar. a la incisió coronal ens brinda una àmplia exposició de la superfície òssia i les sutures per poder realitzar una craneotomía àmplia generant una cicatriu oculta per al cabell, si bé també s’accepta realitzar una incisió arciforme amb satisfactoris resultats quirúrgics i cosmètics.
Creiem que és beneficiós utilitzar hams per rebatre el flap miocutáneo després de la incisió, per evitar la utilització de pinces hemostátic es que poden resultar incòmodes per al posicionament de les mans de l’cirurgià durant el procediment.
La secció parcial de el cos callós (10-25 mm) no genera alteracions neurològiques significatives, però, en pacients amb dominància creuada on un hemisferi controla la mà dominant i l’altre a la parla i el llenguatge, la secció de el cos callós podria ocasionar una discapacitat severa.6 a el coneixement anatòmic microquirúrgic i el seu estudi mitjançant la dissecció cadavèrica representa una eina molt important per a l’entrenament de l’neurocirurgià en formació .
CONCLUSIÓ
L’abordatge interhemisférico transcalloso anterior representa una important via d’accés per a la resolució d’un ampli espectre de patologia tant vascular com tumoral.
El coneixement protocol·litzat de la tècnica és de summa importància en la pràctica neuroquirúrgica diària, especialment per als neurocirurgians en formació. La interpretació en 3D va contribuir al seu estudi i enteniment.
BIBLIOGRAFIA de 1. Kasowski M, Piepmeier JM. “Transcallosal approach for Tumors of the lateral and third ventricles”. Neurosurgical focus. June 2001 / vol. 10 / No. 6. a 2. Lawton MT, Golfinos JG, Spetzler RF. “The contralateral transcallosal approach: experience with 32 patients “. Neurosurgery 39 (4): 729-735, 1996. de 3. Pots MB, Young WL. Lawton MT. “Deep arteriovenous marformations in the basal ganglia, Thalamus and insula: Microsurgical management, techniques and results.” Neurosurgery 73: 417-429, 2013. Codi 4. Rhoton A Jr. “The lateral and third ventricules”. Neurosurgery 51 (1): 207-271. 2002. de 5. Rhoton A jr. “The cerebral veins”. Neurosurgery 53: 187-233. 2003. a 6. Schmidek & Sweet. “Transcallosal surgery of lesions affecting the third ventricle: Basic principles”. Operative neurosurgical techniques 28: 339-350. De 7. Ture O, Yasargil MG, A el-Mefty O. The transcallosal-transforaminal approach to the third ventricle with regard to the venous variations in this region. J Neurosurg 87: 706-715, 1997. de 8. Ulm A, Russo A, Albanese I, Tanriover I, Martins C, Mericle M, Pincus D, Rhoton A EL Jr. “Limitations of the transcallosal transchoroidal approach to the third ventricle. Technical noti.” Journal of Neurosurgery. Vol. 111 / No 3, 2009. a 9. Wen HT, Rhoton A EL Jr, d’Oliveira E. “Transchoroidal approach to the third ventricle: an Anatomic study of the choroidal fissure and its clinical application”. Neurosurgery 42 (6): 1205-1217, 1998. de 10. Perneczky A, Reisch R. “Interhemisferic approach” .Keyhole approaches in Neurosurgery. Volume I. Pag 221. 2008.
COMENTARI: Els autors descriuen en forma molt ordenada i documentada el AITA, il·lustrant amb imatges molt representatives de preparats anatòmics i cirurgies. a No obstant això, la incisió pot ser a més de la bicoronal que es descriu, la arciforme amb base lateral dreta, que és de la meva elecció en el personal. a la craneotomía pot ser així mateix trapezoïdal amb exposició de el si longitudinal superior, sempre tenint cura que no resulti excessiva, per evitar trombosi. a la espàtula a utilitzar ha de ser concorde a l’espai de treball i la maniobra de l’odontòleg sol ser molt útil en aquests casos.
És recomanable no estendre molt en la callosotomía (no més de 20 mm), en la nostra experiència no utilitzem la callosotomía seguint les fibres longitudinalment.
en cas d’utilitzar la dissecció interfornicial, es recomana posar molta cura ja que pot ocasi Onar severs trastorns cognitius a l’pacient.
Finalment, assenyalem que en la nostra pràctica, s’evita la coagulació de la vena anteroseptal.
Coincidim plenament amb els autors en què es tracta d’un abordatge la tècnica ha de ser molt ben dominada , donat la seva utilitat en el tractament d’una àmplia gamma de patologies intraventriculars.
Francisco Roque Papalini de l’Hospital Còrdova, ciutat de Còrdova
COMENTARI: Els autors descriuen en forma pràctica i detallada el pas a pas de la tècnica de l’abordatge interhemisférico transcalloso anterior (AITA). S’emfatitza en punts importants com el centrat de la craniotomia, que la mateixa passi 1 cm de la línia mitjana per poder desplaçar lateralment a el Si Longitudinal Superior i d’aquesta manera accedir apropiadament a la fissura interhemisfèrica, la dissecció de la mateixa i la retracció suau amb cotons cilíndrics de la superfície interhemisférica.
No obstant això, en el temps de la Callosotomía longitudinal anteroposterior que descriuen, cal esmentar que alguns autors proposen realitzar-la en forma transversal, el que permet una separació anatòmica de les fibres, control confortable de tercer ventricle i el consegüent millor resultat de la funcions neurofisiològiques, sobretot cognitives i atencionales.1 a Finalment, l’elecció de la millor via d’abordatge (microscòpica transcortical, transcallosa anterior, endoscòpica transcortical i altres menys usades), dependrà de les característiques de la lesió, localització, patologia, mida, relació amb estructures adjacents, tam any dels ventricles laterales2 i tractant d’adaptar la patologia de l’pacient a les diferents tècniques disponibles, i no una tècnica per a totes les patologies dels pacients.
Rafael Torino de l’Hospital Britànic de Buenos Aires
BIBLIOGRAFIA de 1. The interhemispheric transcallosal-transversal approach to the lesions of the anterior and middle third ventricle: Surgical validity and Neuropsychological evaluation of the outcome, el Sr.Mazza, et a l’- Brain and Cognition 55 (2004) 525-534. De 2. A 3D Endoscopic transtubular transcallosal approach to the third ventricle, Alireza Shoakazemi, MD, FRCS, et a l’- Journal of Neurosurgery, Mar 2015 / vol.122 / nro.3 / pages 564/573.
COMENTARI a Herrera i col·laboradors presenten un prolix treball respecte a l’abordatge interhemisférico transcalloso anterior, amb fotos anatòmiques i quirúrgiques d’excel·lent qualitat. La principal virtut de aquest article, al meu entendre, consisteix en la detallada descripció, pas a pas, de com realitzar l’abordatge, tenint en compte petits detalls que són molt importants a l’hora de realitzar el mateix.
que fa a els quists coloideos de l’tercer ventricle, hi ha controvèrsia sobre quin tractament és superior: l’abordatge microquirúrgic o l’abordatge endoscòpic. Un estudi publicat recentment va mostrar que, en una població similar pel que fa a qüestions demogràfiques i de comorbiditat, en els pacients on es va realitzar una via microquirúrgica, la taxa de convulsions postoperatòria i la taxa de readmissió va ser major que en els pacients operats per via endoscòpica .1 Com contrapart, altres treballs van mostrar que la tècnica microquirúrgica està associada amb una major taxa de resecció completa de la lesió i un menor índex de recurrencia.2 la nostra conducta en relació als quists coloideos de l’tercer ventricle és el tractament endoscòpic.
Alvaro Campero de l’Hospital Padilla, Tucumán
BIBLIOGRAFIA de 1. Connolly ID, Johnson I, Lamsam L, Veeravagu A, Ratliff J, Li G: Microsurgical vs. Endoscopic Excision of Colloid Cyst: an analysis of Complications and costs using a longitudinal administrative database. Front Neurol 2017; 8: 259. De 2. Sheikh AB, Mendelson ZS, Liu JK: Endoscopic versus microsurgical resection of Colloid cysts: a systematic review and meta-analysis of 1,278 patients. World Neurosurg 2014; 82: 1187-1197.
COMENTARI a El present treball presenta en forma prolixa i detallada els passos bàsics per a la realització d’un abordatge transcalloso anterior i les seves possibles utilitats.
Es fa referència a la posició del cap respecte a el pla horitzontal, utilitzant la mateixa a uns 15 graus en relació a l’tòrax, aquesta posició és l’adequada quan s’intenta abordar el terç anterior o genoll de el cos callós, la mateixa ha de ser horizontalizada en la mesura que es intenti accedir a el cos i esplenio de el cos callós. a la incisió de pell és un altre factor a tenir en compte ja que la utilització d’una incisió bifrontal deixa a la craniectomía en contacte amb la cicatriu, si un vol evitar aquesta situació, la incisió arciforme amb base en la línia mitjana deixant la sutura coronal en el terç posterior de la mateixa allunyaria la cicatriu de la craniectomía i podria evitar complicacions si la pell pateix algun tipus d’infecció i dehiscència.
És molt important c onocer, sempre que sigui possible, la localització de les venes corticals abans de planejar l’abordatge ja que l’existència d’importants venes ponts des de l’escorça a el si longitudinal superior i la preservació de d’aquestes venes durant tot el procediment pot ser el primer desafiament en aquests abordatges a És molt important, com descriuen els autors, la clara identificació de el cos callós en el procediment, la qual cosa s’aconsegueix mitjançant la identificació del seu color blanc nacrat, les artèries pericallosas recolzades sobre el mateix i la seva avascularidad, tots detalls que permetran una identificació clara d’aquesta estructura.: Els autors detallen la via transcoroidea com a via d’accés a l’tercer ventricle, en aquest abordatge és molt important un detallat coneixement anatòmic de la fissura coroïdal i la seva relació amb la tenia fornicis, aquesta relació anatòmica s’ha de tenir molt present en el moment de realitzar aquest abordatge a ha altres formes d’accedir a la tercera veuen trículo a través d’aquest abordatge, la via transfornicial a través del cos de l’fornix, o mitjançant ambdós forniceps anomenada interfornicial.
Si l’abordatge pretén ser interfornicial, o la callosotomia es realitza com a procediment pal·liatiu de pacients epilèptics, és molt important identificar el septum pelucidum en el fons de el cos callós. Això s’aconsegueix aspirant al centre de la mateixa fins a trobar l’espai que deixa el septe entre els dos ventricles laterals. Un cop identificat ens permetrà realitzar una callosotomía per línia mitjana sense obrir en cap moment el ventricle lateral i així evitar les complicacions relacionades a la sortida de LCR, seguint fins al fons de l’septum s’arriba a el sostre de la III ventricle accedint a la tela coroïdal, després a l’velum interpositum, que és un espai que deixen les dues teles coroidees per on corren les venes cerebrals internes i finalment la tela coroïdal de l’sostre de la III ventricle, per ingressar en forma interfornicial a la III ventricle.Aquest abordatge ens limita a lesions que s’ubiquen estrictament en la línia mitjana i amb limitacions per assolir lesions situades més lateralment.
Un altre punt important i poc descrit en la bibliografia són els trastorns de memòria relacionats a la callosostomía ia les lesions dels fornices en l’abordatge, per aquest motiu aquests pacients haurien de tenir una avaluació neurocognitiva pre-quirúrgica per poder utilitzar com a base i comparar amb avaluacions posteriors que permetin mesurar en forma sistemàtica els trastorns neurocognitius que poden aparèixer posteriors als abordatges transcallosos.
Marcelo Bartuluchi a FLENI, Buenos Aires
COMENTARI: Els autors fan una detallada descripció de la tècnica utilitzada per a l’abordatge interhemisférico transcalloso, acompanyat de material fotogràfic de gran valor acadèmic i pedagògic. Més enllà de l’elecció individual de cada cirurgià que fa a l’abordatge a desenvolupar en el temps extradural (posició de Trendelenburg amb elevació de tòrax, abordatge lineal versus ferradura, craneotomía quadrangular versus triangular), coincideixo en la particular atenció dirigida a obtenir una adequada craneotomia i exposició dos terços per davant i un terç per darrere de la sutura coronal. Considero de la mateixa manera útil afegir tres conceptes. No hi ha dubtes que cal conèixer i usar aquest abordatge per al maneig de la patologia tumoral que per característiques, mida o localització no sigui candidata a un primer gest quirúrgic endoscòpic (procediment que va conquistar la pràctica de la tercer ventricle-cisternostomía o la resecció de els quists coloideos o els craneofaringiomas de l’tercer ventricle). Però més convenient i interessant encara, és annexar l’assistència endoscòpica a l’abordatge microquirúrgic interhemisférico transcalloso clàssic en aquells casos en què la visió recta de l’microscopi deixi punts cecs que puguin ser llocs de segrest de romanents tumorals. Un altre aspecte, és sumar a la resolució de la patologia vascular i tumoral de la regió, la patologia funcional, ja que el bon maneig anatòmic de la regió és elemental per a la callosotomía dels dos terços anteriors (o total) en el maneig de la epilèpsia refractària a tractament mèdic sense focus epileptogen factible de resecció útil per al pacient, on resulten més beneficiades amb aquest procediment les crisis tònic-clòniques generalitzades i les crisis de caigudes ( “drop attack”). el cirurgià i el pacient han de recordar i conèixer respectivament, l’associació infreqüent però existent d’infarts venosos o síndrome de desconnexió, detallada en tota sèrie que descriu aquest abordatge, podent abastar des de casos amb clínica favorable fins aquells d’evolució tòrpida que requereixin evacuació d’hematomes o controls expectants a l’espera que la desconnexió sigui transitòria (és per ressaltar el infreqüent i l’usual caràcter temporani en callosotomías realitzades en el s dos terços anteriors). Destaco juntament amb l’autor que la pràctica anatòmica en laboratori és pilar per obtenir una correcta aplicació de la tècnica quirúrgica i resultats òptims en l’evolució dels nostres pacients.
Tomàs Funes a Sanatori Otamendi i Miroli
BIBLIOGRAFIA de 1. Fuiks K, Wyler A, Hermann B, Somes G. “Seizure outcome from anterior and complete corpus callosotomy”. Journal of Neurosurgery 1991; 74 (4): 573-578. A 2. Lawton MT, Golfinos JG, Spetzler RF . “The contralateral transcallosal approach: experience with 32 patients”. Neurosurgery 39 (4): 729-735, 1996. de 3. Rahimi SY, Park ID, Witcher MR, Lee KH, Marrufo M, Lee MR. “Corpus callosotomy for treatment of pediatric Epilepsy in the modern era”. Pediatr Neurosurg 2007; 43 (3): 202-8 a 4. Rhoton A Jr. “The lateral and third ventricules”. Neurosurgery 51 (1): 207-271. 2002.