Insegnamento dell’ospedale clinico chirurgico “General Calixto García”. Città dell’Avana
Trasferimenti nervosi per ripristinare la piegatura del gomito nelle lesioni avultrabili del plesso brachiale
DR. Ricardo Monreal González, 1 Dr. Damián Gómez Hernández, 1 Dr. cm Pedro Monreal Acosta2 e DR. Remberto Martínez Suárez3
1 Specialista di I Grado in Ortopedia e Traumatologia.
2 dottore di scienze mediche. Professore di ortopedia e traumatologia. Specialista di II Grado in ortopedia e traumatologia. Consulente del professore del ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”.
3 specialista di grado I in fisiologia normale e patologica. Istruttore. Capo del Dipartimento di Neurofisiologia. Insegnare il National Orthopedic Hospital “Frank Country”.
Monreal González R, Gómez Hernández D, Monreal Acosta P, Martínez Suárez R. Trasferimenti nervosi per ripristinare la flessione del gomito nelle lesioni avultrate del plesso brachiale. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997; 11 (1-2): 41-45.
Riepilogo
L’esperienza nel trattamento di un gruppo di 19 pazienti con lesioni radiali avultrabili del plesso brachiale è riportato tra il 1990 e il 1993, con un follow-up di oltre 24 mesi. La neurotizzazione del nervo muscolocutaneo con i nervi freddi e intercostali ha portato a una flessione attiva del gomito in 9 pazienti (49,9%).
Decrittori decs: trasferimento di nervi / metodi; Plesso / infortuni brachiali; Gomito / innervazione; Nervo freno / chirurgia; Accessorio / nervo di chirurgia.
Lesioni avultrabili del plesso brachiale sono associate a incidenti stradali e soprattutto in cui sono coinvolti cicli; Si verificano anche fondamentalmente nei giovani adulti e lasciano una disabilità permanente come un sequel.
Il recupero spontaneo di questa paralisi è raro e i pazienti vanno al medico per alleviare il dolore e recuperare il motore e la funzione sensibile.
Il dolore può essere trattato in modo conservativo o con metodi chirurgici, ma nonostante i progressi tecnici il ripristino della funzione del motore è limitato.
Negli ultimi 5 anni abbiamo cercato di ripristinare la flessione del gomito in 19 pazienti con lesioni avultrabili in plesso brachiale per il nervo trasferimento del nervo muscolocutaneo. Nel momento attuale esponiamo i risultati di questa procedura.
Metodi
La serie comprende 19 pazienti che hanno subito lesioni traumatiche del plesso brachiale con avulsione radice, che sono state trattate dal trasferimento nervoso tra il 1990 e il 1993. Il periodo di follow-up è stato oltre 24 mesi. I pazienti maschi erano 18 e dalla femmina 1. Le età variavano tra 16 e 47 anni (media 23.2 anni). In 16 pazienti, la lesione era dovuta agli incidenti stradali in cicli e in 3 pazienti a causa delle cadute di altezza.
Tipi di paralisi sono stati i seguenti: paralisi totale 11 pazienti e paralisi parziale (tipo superiore) 8 pazienti. L’intervallo tra il tempo di lesioni e chirurgia variava da 3 a 11 mesi. In tutti i pazienti, è stata effettuata una valutazione elettrofisiologica pre e postoperatoria.
Tecnica chirurgica
Prima di effettuare il trasferimento del nervo, deve essere ben stabilito che le radici del tronco superiore (C5-C6) sono aerodinamerate.
L’operazione viene eseguita con il paziente nel decubito supino e nell’anestesia generale, con un cuscino sotto il collo per tenerlo in iperestensione e la testa rivolta verso il lato controlaterale della lesione. Il tronco superiore è esposto da un approccio supraclavicolare e se scopriamo che c’è una fibrosi abbondante, data la possibilità di un infortunio pregangilion, procediamo per eseguire una neurolisi delle radici e dei tronchi; Seguiamo anche le strutture fibrose in una direzione prossimale fino alla ricerca di fascicoli con aspetto normale. Quindi usiamo innesti nervosi e il trasferimento nervoso viene abbandonato.
Quando ciò non accade, confermiamo la lesione pregianamente e procedere per rendere il trasferimento del nervo usando nervi sani della regione.
Esploriamo quindi la parte infraclavicolare del plesso e soprattutto, localizziamo il nervo muscolocutario eseguendo la sua ispezione per verificare se il modello fascicolare persiste e non vi è alcuna avulsione a livello del suo inserimento nel muscolo, Perché in questo caso devi anche lasciare procedendo e eseguire tecniche ricostruttuali (trasferimento gratuito di Gracilis).
Trasferimento del nervo frenico
Prima di eseguire il trasferimento del nervo frenetico, la sua funzione mediante la fluoroscopia viene verificata preoperatoriamente, ma la stimolazione elettrica viene eseguita anche durante l’atto chirurgico.Il nervo di Frényne viene sezionato lungo la superficie anteriore del muscolo estratto di cui sopra in una direzione distale fino alla sua porzione costiera, quindi viene tagliato a quel livello e trasferire direttamente verso la porzione muscolare-cutanea del cavo laterale o verso il nervo muscolocutaneo mezzi di un innesto nervoso.
Trasferimento dei nervi intercostali
mediante un’incisione posterolaterali standard per la toracotomia eseguita a livello del terzo spazio intercostale, le costole 3 ° e 4 ° sono esposte e anche, per dissezione superiostica, i nervi intercostali e con stimolazione elettrica si trovano le fibre del motore. Quindi sono trasposti per via sottocutanea verso la regione ascellare e collegati direttamente o da un innesto nervoso con il nervo muscolocutario.
Trasferimento dell’accessorio nervoso spinale (xi coppia)
Se i muscoli precedenti della porta e del rombo sono paralizzati, è possibile prelevare il nervo spinale accessorio perché la mobilità scavapolare non è influenzata se il muscolo trapezzato è paralizzato.
Nel caso in cui i muscoli della porta precedente e del romboide siano funzionali, il trasferimento dell’accessorio del nervo spinale deve essere abbandonato per preservare la mobilità scapolare. Se il trasferimento diventa il trasferimento sarebbe sempre usato un innesto nervoso.
Risultati
La resistenza muscolare recuperata è stata valutata in base alla scala internazionale (scala da 0 a 5e).
I risultati finali funzionali sono stati valutati secondo NARAKAS1 (tabella).
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| DONOR NERVE | |
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| frenical | |
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BUONO. Flettendo il gomito 120e con una forza di 4e o più.
moderato. Flettendo il gomito tra 90e e 115e con una forza almeno 3e.
poveri o assenti. È spiegato da solo.
In 9 pazienti di un universo 19 abbiamo ottenuto una funzione utile anti-jogging dopo l’intervento chirurgico (49,9%). In 2, è stata ottenuta una funzione motore, ma non abbastanza per flettere il gomito contro la gravità.
Quando la neurotizzazione è stata eseguita con i nervi intercostali, la contrazione dei bicipiti è apparsa tra 7 e 10 mesi e si è verificata durante la tosse, i movimenti respiratori e le risate, ma che il sincronismo è scomparso dopo l’anno.
Slenic Nerve Paralisi è stato trovato in un solo paziente prima di eseguire l’operazione, ma nessun coinvolgimento della funzione respiratoria è stato osservato dopo l’uso come nervo donatore.
Il recupero del motore era funzionale (buono e moderato) in 7 pazienti (n = 13) quando è stato utilizzato il nervo frèletico (figure 1 e 2).
Il recupero del motore non è stato ottenuto nei 2 pazienti in cui è stato utilizzato il nervo spinale accessorio.
Discussione
Il primo tentativo di neurotizzazione del plesso di bracciale è stato riportato da Tuttle2 nel 1913.
SEDDON, 3 Nel 1963, riporta l’uso efficace dei nervi intercostati per regnare i bicipiti.
Narakas, 4 e Allende e Mana5 hanno riportato il successo dell’uso dei nervi intercostali quando li collegano con il nervo musculutaneo. Questa tecnica è stata successivamente modificata dai chirurghi giapponesi Kotani e collaboratori, 6 Tsuyama e Hara7 e Kawai e collaboratori.8
lurge9 suggeriva che il nervo frényh potesse essere trasferito per recuperare la funzione in ferite traumatiche del plesso brachiale, Tuttavia, non riporta la tua esperienza clinica.
Soloneen e collaboratori10 hanno registrato i loro risultati dopo aver eseguito l’interconcezione dei nervi intercostali con diversi elementi del plesso brachiale. I risultati funzionali non sono stati ottenuti quando l’interconnessione è stata eseguita con i tronchi del plesso brachiale e i lacci, tuttavia l’interconnessione con i nervi distali è stata utile.
NARAKAS4 ha riportato il ripristino della funzione Bicipiti in 9 pazienti con un totale di 25, con l’uso della combinazione di nervi intercostali, un lungo accessorio del nervo toracico e spinale come donatori.
millesi11 ha ottenuto 9 risultati utili in 22 trasferimenti nervosi ma non descrivono l’esatta anatomia di queste anastomosi.
Allieu e collaboratori12 utilizzavano il nervo spinale accessorio da un innesto nervoso al nervo musculutaneo.
Brunelli13 ha descritto un metodo neuroticizzazione utilizzando elementi di plesso cervicale.
Lo scambio di innervation muscolare è stato oggetto di grande interesse sin dal XVIII secolo. Cushing14 ha osservato che quando viene eseguita l’anastomosi tra il nervo facciale e l’accessorio spinale, dopo un certo tempo l’indipendenza tra i movimenti facciali e la spalla è stata recuperata.
Una revisione dell’attuale letteratura indica che il cattivo adattamento dell’innervazione incrociata è più frequente nelle specie non primarie rispetto ai primati. Tuttavia, l’enigma di come i pazienti contraggono volontariamente i bicipiti indipendentemente dal nervo donatore.
In conclusione, nella nostra serie, la neurotizzazione dei bicipiti brachiali con i nervi intercostali e il nervo freddo risulta in una flessione del gomito funzionale in quasi il 50% dei pazienti, ma i meccanismi sono sconosciuti Le quali pazienti imparano a flettere il gomito.15,16
riepilogo
è stato riportato l’esperienza ottenuta nel follow-up del trattamento più di 24 mesi. La neurotizzazione del nervo muscolocutaneo con i nervi frenici e intercostali si traduce in una flessione attiva del gomito in 9 pazienti (49,9%).
Intestazioni del soggetto: trasferimento del nervo / metodi; Plesso / infortuni brachiali; Gomito / innervazione; Nervo / chirurgia frenico; Nervo / chirurgia accessorio.
Résumé
L’exéristence, tra il 1990 et 1993, Dans Le Trailement d’A Groupe de 19 pazienti Avec des Lesions Avulsives Radiculaires du Plexus Brachiale, Qui a Été Suivie Pendant Plus of 24 Mois, Rapporto est. L’impianto du ner nerf musculo-cutané avec les nerfs phrénique et intercostaux a réusssi dans une flexion attivo du coude chez 9 pazienti (49,9%).
Mots Claés: Transfer de nerfs / méthodes; Plesso brachiale / lesioni; Coude / innervazione; PHRENIQUE NERF / CHIRURGIE; Accessori Nerf / Chirurgie.
Riferimenti
1. NARAKAS AO. Il trattamento delle ferite del plesso brachiale. Int orthop (sicot) 1985; 9 (1): 29-36.
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DR. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670 Esquina D, 4to Piso, Apartamento 44, Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba. CP 10400.