Introduzione
Durante il lavoro c’è il rischio di ipossia acuta e acido fetale1, quindi vari metodi di valutazione del benessere e dell’ossigenazione fetale intrapartum , di cui il monitoraggio cardioticografico è il monitoraggio cardioticografico (CTG) della frequenza cardiaca fetale (FCF) 2.
è stato definito come benessere fetale nella presenza di monitoraggio della CTG di 4 criteri (FCF basale tra 110 e 160 Beats al minuto, variabilità tra 5-257 Lpm, assenza di decelerazioni e presenza o non accelerazioni) che presenta un alto valore predittivo di buona ossigenazione fetale3. Questi parametri definiscono un record ctg rassicurante4.5.
Si chiama rianimazione intrauterina o rianimazione fetale intrauteriana, manovre non operative che vengono eseguite prima di un record cardiotocografico anormale con l’obiettivo di ripristinare il benessere fetale in L’utero per consentire alla consegna di continuare o migliorare la propria situazione prima di effettuare una procedura operativa urgente.
Queste misure sono state sviluppate negli anni ’90 seguendo il lavoro di Caldeyro-Barcia, che ha avviato la terapeutica del feto acuto sofferenza inibendo le contrazioni, l’amministrazione dell’ossigeno alla madre e l’adozione della posizione che più favorisce l’irrigazione del feto-placentaria6.
Durante gli anni ’70, numerose opere sono state sviluppate in Spagna. Hanno evidenziato l’utilità di Terapia conservatrice della sofferenza fetale con sostanze betamimetiche nella continuazione della consegna alla fine nonostante un episodio precedente di Districa s fetal7-10.
L’obiettivo di questo studio è quello di eseguire una revisione dello stato attuale dell’argomento e analizzare le prove scientifiche disponibili per queste manovre.
Materiale e metodi
Letteratura Diventare una revisione bibliografica e la valutazione delle prove scientifiche delle fonti: Biblioteca Cochrane, PubMed, Società spagnola di Ginecologia e Ostetricia, American College of Obtettrician e Ginecologi nonché alcuni libri Riferimenti sull’argomento.
Risultati
Fetico Bene – richiede anche un feto ben ossigenato, una madre emodinamicamente stabile e ben ossigenata. Per garantire ossigenazione fetale, la madre è tenuta ad avere un’adeguata spesa cardiaca, pressione sanguigna, livelli di emoglobina, saturazione dell’ossigeno, flusso sanguigno utero, funzione placentale, attività contrattile uterina e flusso sanguigno da parte del cavo ombelicale.
Così, Un deterioramento acuto del pattern FCF può essere causato da fattori transitori, come un aumento dell’attività uterina, la cattiva posizione materna, l’ipotensione materna o la compressione del cavo durante le contrazioni uterine, i fattori permanenti o irreversibili, come distaccamento della placenta, della emorragia materna o fetale , rottura uterina, o prolasso del cavo.
Le misure di rianimazione intrauto sono finalizzate a correggere le carenze della funzione respiratoria della placenta migliorando l’uteroplana e il flusso sanguigno ombelico e quindi il contributo dell’ossigeno al feto, al fine di invertire una situazione di ipossia e acidosi. Pertanto, i feti con l’asfissia cronica sono cattivi candidati per la rianimazione intrauterina. Tuttavia, in caso di asfissia acuta di origine materna (iperattività uterina, ipotensione, urti, respiratory o problemi metabolici) è possibile raggiungere con successo la correzione della situazione fetale all’interno dell’utero.
il successo di queste misure ( La standardizzazione del modello FCF) consente di continuare con il lavoro, sperando di ottenere una consegna vaginale. Tuttavia, l’estrazione fetale dovrebbe essere considerata se le misure di rianimazione intrauuto falliscono o non siano utili perché è un asfissia fetale cronica. L’estrazione vaginale verrà considerata solo se può essere eseguita uguale o più rapidamente rispetto alla sezione cesarea.
Estrazione fetale, la rianimazione intrauterina è destinata a rendere il feto estratto almeno parzialmente recuperato, riducendo i livelli di ipossia e acidosi. Ovviamente, anche se il feto recupera biochimico e clinicamente, e non è necessario nascere importanti misure di rianimazione, gli effetti del soffocamento sofferto sul polmone, il rene, il sistema nervoso centrale, ecc., Può essere una causa di morbilità e persino dopo sequele Successivamente.
Ognuno di essi è descritto di seguito.
Lateralizzazione materna
Il termine utero gravido può comprimere la vena della cava inferiore e l’aorta intra-addominale verso il basso, che può portare a ipotensione, diminuzione Nel flusso sanguigno dell’utero e diminuzione della saturazione fetale dell’ossigeno11.L’effetto è il massimo nel decubito supino (diminuzione fino al 30% della frazione di espulsione materna12), ma può anche essere prodotta in misura minore in una posizione supina con inclinazione, posizione semi-semiosa e persino nella normativa13.
Questo effetto può essere manifestato come ipotensione materna che restituisce facilmente il cambio di posizione, ma a volte la compressione aorto-Cava può essere asintomatica e può apparire un impegno fetale senza segni appaiono sulla madre.
è la prove in letteratura che approva che la posizione laterale è migliore del decubito supino in termini di massimizzazione della spesa cardiaca materna e dell’ossigenazione fetale11,14 e che il cambiamento di questa posizione è in grado di migliorare le alterazioni dell’FCF, anche in assenza di ipotensione materna5 ( Livello di prova B). La posizione migliore è la laterale sinistra, perché ha dimostrato la più grande spesa cardiaca materna, anche se se non vi è alcuna risposta e viene sospettata una compressione del cavo, il lato destro o anche il decubito di pronocomico che supporta il corpo della madre sui gomiti e le ginocchia1. Il tocco vaginale è costretto a escludere il prolasso del cavo. Questa tecnica di rianimazione è la più frequentemente utilizzata e più facile da eseguire nella maggior parte dei casi, e sembra ragionevole in base alle prove disponibili che indicano che lateralizzazione sul lato sinistro o la modifica della posizione nel caso in cui la madre fosse già in questa posizione è il primo misura prima dell’aspetto delle alterazioni di FCF11.
Amministrazione del fluido endovenoso
Il flusso uterino manca di meccanismi di autoregolamentazione, in modo che il calo della pressione sanguigna materna produca una diminuzione linearia del flusso utero, e quindi di ossigenazione fetale .
Amministrazione IV Di una quantità significativa (1.000 ml) di liquido alla madre sotto forma di soluzione crystalloid massimizza il volume intravascolare materno e la perfusione uterina, ed è utile per correggere una situazione di ipotensione o ipovolemia.
Ci sono dati che suggeriscono che questo sovraccarico liquido migliora anche l’ossigenazione fetale anche in donne normotesi e che l’effetto viene mantenuto fino a 30 minuti dopo l’amministrazione15.
Dato alterazioni FCF, la somministrazione di un bolo liquido IV È una misura raccomandata o non i segni della madre dell’ipotensione11. La sua utilità utile è stata osservata nella prevenzione delle alterazioni dell’FCF dopo l’amministrazione dell’analgesia epidurale16.
In ogni caso, dovrebbe essere insistito sul fatto che il parto sia una situazione che produce una perdita insensibile dei fluidi e che durante La fase di dilatazione deve essere mantenuta una idratazione corretta (200-250 ml / h) per mantenere un flusso sanguigno uteroplato adeguato.
Questa tecnica non è raccomandata nei casi di preeclampsia1, e dovrebbe essere gestito con cura se hanno sono stati amministrati corticosteroidi per il rischio di edema polmonare. Pertanto, è lo svantaggio che non può essere ripetuto senza limiti nei casi di riappare le alterazioni dell’FCF17. Vi è una convinzione generale che le soluzioni endovenose contenenti il glucosio possano migliorare la variabilità del FCF. Tuttavia, questa pratica non è garantita da prove scientifiche. Si ritiene persino che i bulloni di soluzioni contenenti glucosio dovrebbero essere evitati perché vi è la possibilità che la sua amministrazione alla madre possa avere effetti dannosi sul feto se si trova in una situazione di ipossia, a causa di un aumento dell’acido lattico dovuto a metabolismo anaerobico e diminuzione di conseguentemente del pH fetal18.
correzione farmacologica dell’ipotensione materna
Se si verifica un’alterazione di FCF a causa dell’ipotensione materna durante la consegna o sotto analgesia epidurale, e la tabella non rinuncia alla lateralizzazione materna e Amministrazione liquida, l’uso di farmaci deve essere considerato per ripristinare l’uscita cardiaca e la pressione del sangue materna.
Efedrina (5-10 mg di bowling) è stato mostrato come farmaci scelto, poiché dal suo effetto α e β adrenergico Il farmaco che meno è il flusso uteroplalalacental11 riduce. Attraversa la placenta e ha effetti metabolici diretti sul feto (diminuzione del pH in arteria ombelicale) ma aumenta il FCF e la sua variabilità se utilizzati durante la consegna19.20. La produzione cardiaca del feto dipende dal FCF, e quindi, in una situazione di Bradycardia fetale, il beneficio dell’aumento della frequenza cardiaca fetale è probabile che supera il suo effetto metabolico dannoso.
Iperossigerazione materna
Durante la consegna , Aumento fisiologico delle contrazioni Pressione intrauterina Inizialmente comprimendo le vene (45-50 mm HG) e aumentando il volume di sangue dallo spazio intermedio fino a quando la pressione intrauterina è sufficiente per fermare il flusso sanguigno del sangue.Ciò provoca una riduzione del PO2 del sangue nello spazio intermedio e diminuiva la saturazione fetale dell’ossigeno di circa il 7% al suo punto più basso, circa 90 a 120 secondi dopo l’acmé della contrazione. Il recupero è normalmente prodotto in un simile periodo di tempo (90-150 secondi) 21, diminuendo lentamente e gradualmente la saturazione basale lungo la nascita1.
Se la madre respira ossigeno al 100% in quel momento, Maternal Po2 aumenta Il suo valore massimo e la saturazione dell’ossigeno fetale aumenta il 34% e il PO2 del 68% 14.22. Questo effetto fetale inizia in pochi minuti dalla sua amministrazione, raggiunge il suo valore massimo a 10 minuti e può persistere fino a 30 minuti dopo la cessazione di ossigenoterapia13.
un studio classico23 ha mostrato che l’amministrazione O2 al 100% al La madre con la maschera facciale corregge i modelli non rassicuranti del FCF, riducendo la linea di base nei casi di tachycardia fetale e riducendo o eliminando i decelei tardivi, l’effetto che la terapia di ossigeno scompare. Questo effetto è stato successivamente dimostrato da altri autori24-26.
Tuttavia, gli effetti sui valori di impulseximetria fetale (FSPO2) sono contraddittori27.28 avendo descritto una maggiore incidenza di acidosi fetale quando la somministrazione è Prolungato oltre 10 minuti29, mentre altri autori non trovano queste modifiche a 60 minuti della loro amministrazione30.
Una recente revisione di Cochrane conclude che non vi è alcuna prova sufficiente per supportare l’uso di ossigenoterapia profilattica per le donne al lavoro di consegna, o che valuta la sua efficacia per la sofferenza fetale (livello di prova c) 31. D’altra parte, la somministrazione del 40% O2 non ha gli stessi risultati27 e l’uso del 100% O2 è tecnicamente complesso al di fuori dell’apparato anestesia, una maschera Hudson con serbatoio19,32.
A questo.
È stato raccomandato il tempo che la sua amministrazione prolungata sia evitata (> 15-30 minuti) 5,11,33, non essendo stato valutato gli effetti materni-fetali della produzione di radicali liberi Come conseguenza dell’amministrazione di ossigeno ad alta concentrazione13.
Le normali contrazioni uterine tortecniche producono una discesa intermittente del flusso di sangue materna nello spazio intermedio. Iperdinamia uterina (ipertonia, polisistolia o ipersistolia), sia nell’induzione o nel corso di stimolazione con ossitocina o prostaglandine, o spontaneamente, causano tale interruzione di raggiungere livelli patologici, ci sono alterazioni del FCF, come mostrato da una diminuzione progressiva della saturazione dell’ossigeno in Il feto misurato, da FSPO2, che viene recuperato dopo aver recuperato il normale tono uterino migliorando Placentaria Perfusion34.
Per diversi decenni è noto che la somministrazione di TOCOLITICS è utile per la maneggevolezza del disagio fetale senza inibire l’uterina Dinamica, probabilmente a causa di effetti metabolici e microvascolari, che aumentano il contributo del glucosio e dell’ossigeno e del favore dello scambio nello spazio intermedio9,35,36.
La riduzione del tono uterino migliora la perfusione uteroplacear e può ridurre la compressione del cavo se esiste 16.37. Questo può essere ottenuto dalla cessazione dell’infusione di ossicina o dalla somministrazione di farmaci tocolitici. Se l’ossotocina viene somministrata e le modifiche vengono visualizzate dal FCF, la prima misura è interrompere la tua infusione. Se l’immagine persiste, l’uso di tocolitica di emergenza endovenosa ha mostrato la sua utilità, anche in presenza di normali dinamiche uterine38.
Iperdinammide materna associata all’uso degli oppioidi nell’analgesia epidurale è stato recentemente descritto. In assenza di registrazione interna della pressione uterina, un aumento del tono uterino basale può andare inosservato, e anche un normale tasso di contrazioni può influenzare un feto con una bassa riserva19.
I farmaci più utilizzati per questo scopo sono Gli agonisti β, ritodrina nel nostro ambiente, somministrati in continuo infusione a partire da un tasso di 0,15 mg / min che si alza fino a quando non rinuncia al relax uterino fino a 0,35 mg / min o in boboni ripetuti (fino a 3) di 1 mg separati da AT almeno 10 minuti40. È ampiamente documentato nella letteratura che l’amministrazione del beta-mimetica produce un significativo aumento del pH dei feti di pH precedentemente acidotici8.41-43.
Uno studio recente ha valutato anche l’utilità di Atosiban nella rianimazione intrauterina, concludendo che la sua efficacia è simile al betamimetico, con meno effetti collaterali e un recupero successivo più veloce di dinamica uterina44.
una revisione di cochrane pubblicata nel 2008 conclude che l’amministrazione betamimetica sembra essere in grado di ridurre il numero di anomalie di L’FCF (livello di prova A) e può aiutare a risparmiare tempo mentre si prepara la sala operatoria.Tuttavia, non ci sono prove sufficienti sulla base di risultati clinici che dimostrano una riduzione delle nascite cesaree o operative, e quindi non abbastanza da raccomandare l’uso del tocolitico per trattare il rischio di perdita di benessere fetale45.
amnioinfusion
L’ossigenazione di organi vitali del feto dipende dall’uscita cardiaca e dall’adeguata circolazione ombelicale. Il volume sistolico è relativamente fisso, e quindi il FCF diventa il determinante principale dell’uscita cardiaca. L’occlusione del cordone ombelicale produce una restrizione della fornitura di sangue ossigenato al feto attraverso la vena ombelicale. La compressione intermittente può verificarsi durante la consegna quando il cavo è compresso tra la testa del feto e i tessuti materni, o intorno alla testa o al corpo del feto. La presenza di decelerazioni variabili del FCF è solitamente l’unico segno di compressione funicolare.
Dal lavoro sperimentale con scimmie di Gabbe et al.46, è noto che la perdita del fluido amniotico produce decelerazioni variabili di Il FCF e che la sua restituzione con soluzione salina lo fa scomparire. Quando le altre misure di rianimazione non sono riuscite (lateralizzazione, ossigeno), l’amnioinfusione è stata descritta come metodo per prevenire o alleviare decelerazioni variabili durante il lavoro -47,48 il lavoro diminuire le procedure operative e migliora lo stato basato su acido fetale49. Il suo effetto è più efficace quanto è basso il precedente indice amniotico del fluido amniotico, che rafforza l’idea che siano dovute alla compressione del cavo secondario a Oligoamnios50.
La tecnica consiste nell’infusione all’interno della soluzione di salina uterina attraverso un Catetere di pressione intrauterina ad un tasso di 999 ml / h fino alla scomparsa delle decelerazioni, essendo in grado di sospenderlo o diminuirlo a 180 ml / h una volta raggiunta la normalizzazione del record CTG. Non esiste un limite di liquido per essere infuso, sebbene sia sospeso se l’elevazione del tono uterina (> 25 mm hg), e la tecnica è considerata fallita se dopo 800 ml di infusione non danno i decelerazioni51 .
Questa procedura è stata valutata anche da una revisione di Cochrane52 che include 12 studi e conclude che questa tecnica riduce l’incidenza di decelerazioni variabili di FCF e diminuisce cesarei (livello di prova A), anche se il numero basso di I casi non hanno permesso di valutare i rischi, che, in ogni caso, possono essere seri ma sono molto rari.
Conclusione
Le misure di rianimazione Insprauter sono ampiamente raccomandate come facili da eseguire, richiedono poche risorse, già spesso efficaci sul recupero di fcf53,54. Tuttavia, non ci sono algoritmi concreti sul loro uso, di solito applicati in modo scaglionato, dal minimo al più invasivo, in base alla correzione delle circostanze cliniche che si pensa di causare il problema fetale55.
Inizialmente, è necessario eseguire una rapida valutazione dello Stato Materno, per scartare ipossia, shock o sanguinamento suggestivo del distacco placenta, che richiederebbe un’azionamento specifico. Una volta scartato, la lateralizzazione della madre è di solito la prima misura da applicare, seguita dalla cessazione dell’infusione dell’ossytocina se viene somministrata, e della somministrazione di fluidi endovenose, mentre le misure farmacologiche (ossigeno, tocolitica ed efedrina e Invasivo (AmnioInfusion) sono riservati per un secondo passo 56.
Non c’è anche una prova forte che approva la sua efficacia e raggiungendo un miglioramento dell’ossigenazione fetale intraparto 56. Alcune delle manovre della rianimazione intrauterina, come lateralizzazione materna, la sospensione dell’infusione ossigotica e il contributo del volume endovenoso, sono ampiamente supportate dalla letteratura, mentre su altri come l’iperossigenazione materna e l’intraproartum teclysi ci sono più dubbi sulla sua utilità e sicurezza.
Come sintesi delle nostre conclusioni:
- •
Le manovre di rianimazione non solo cercano un’estrazione fetale urgente, ma sono anche utili durante la preparazione per l’estrazione fetale (consegna imminente o emergenza sezione cesarea).
- •
Una manovra di rianimazione singola potrebbe essere meno efficace della combinazione di molti di essi, che potrebbero persino potenziarsi tra loro.
- •
Ci sono dati in letteratura che suggeriscono che queste tecniche possono migliorare l’ossigenazione fetale. Tuttavia, non hanno abbastanza prove della loro capacità di invertire l’asfissia fetale, e gli studi randomizzati sono necessari con la definizione delle variabili dei risultati (impulso fetale-yimetry, tasso di consegna operativo e cesareariziali e saldo basato su acido fetale) per valutare la loro efficacia.
- •
La realizzazione di questi studi presenta problemi etici, per il gruppo non intervento e la difficoltà di eseguirle in isolamento per ciascuna delle misurazioni.
- •
Queste tecniche sono comunemente utilizzate, in alcune guide sono considerate parte di un’attenzione adeguata, e in questo momento gli studi sembrano suggerire di essere vantaggiosi per il feto, con il rischio del suo uso quando vengono utilizzati con il buon senso.
- •
Fino a quando non sono disponibili più dati solidi, sembra ragionevole agire per la sicurezza del feto, prendendo decisioni basate sullo schema specifico di FCF.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitto di interessi.