Articolo originale
Complicazioni digestive e renali da parte di indometacin e ibuprofene in estremo prematuro con ductus arterioso permeabile
Complicazioni digestive e renali da parte di indometacin e ibuprofene in neonati di pretermine estremi con ductus di brevetti Arteriosus
Rodrigo Salasa, Pablo Lavín, Yohanna Rinconc, Juan Mirandad, María Lópeza
Apediatra-Neonatologo. Servizio neonatologico, Assistenza Complesso Barros Luco (Cabl). Santiago, Cile
Bietinecologo-ostetricista. Ostetricia e servizio di ginecologia, Cabl. Santiago, Cile
Cobed of Pediatrics. Exeqiel González Cortés Hospital. Santiago, Cile
Dcardiologo-Pediatra. Servizio neonatologico, Cabl. Santiago, Cile
Corrispondenza A:
Il ductus arterioso permeabile sintomatico (DAP) è frequente in modo estremo prematuro (PE), la sua chiusura è importante ridurre la ripercussione emodinamica. Per questo, indometacin o ibuprofene viene utilizzato con i rischi sottostanti. Obiettivo: caratterizzare complicazioni digestive e renali in PE trattate da DAP. Pazienti e metodo: studio retrospettivo in PE nato tra gennaio 2004 e dicembre 2013. Secondo la diagnosi, 3 gruppi sono stati distribuiti in 3 gruppi: senza das, con DAP trattati con indometacin e con Ibuprofene. L’EP è stato escluso con altre gravi complicazioni. Sono state valutate gravi complicazioni digestive e renali. È stato utilizzato un significato statistico con p ≤ 0,05. Risultati: è stato iscritto 599 PE; Il 33,1% ha ricevuto il trattamento per DAP, il 66,9% non lo ha richiesto. C’erano un’associazione statistica tra DAP e meno età gestazionale, depressione neonatale e sofferenza respiratoria. Del gruppo non trattato, il 5% ha presentato enterocolite e insufficienza renale dello 0,25%; Tra i trattati il 2,5% ha presentato enterocolite e insufficienza renale dell’1,0%. Non ci sono state differenze statistiche significative considerando entrambe le complicazioni (p = 0,17), solo enterocolite (p = 0,11) o solo insufficienza renale (P = 0,33) tra i trattati e non trattati; Né erano lì quando si confrontano complicazioni tra i trattati con indometacin o ibuprofene. CONCLUSIONI: I risultati nella nostra popolazione mostrano che il trattamento medico dei das, in assenza di altre complicanze cliniche, non rappresenta un rischio maggiore di gravi complicanze digestive o renali. Non sono stati dimostrati alcun vantaggio tra Indometacin e Ibuprofene.
Parole chiave: ductus arterioso permeabile; precoce; indometacin; ibuprofene; Enterocolitis
Il ductus di brevetto sintomatico Arteriosus (SPDA) è comune in neonati estremamente prematuri (EPI). Al fine di diminuire la ripercussione emodinamica ed evitare di comprtazioni è necessario chiuderlo. L’indometacin o ibuprofene sono utilizzati per questo scopo con i suoi rischi associati. Obiettivo: caratterizzare complicazioni digestive e renali in EPI che hanno ricevuto indometacin o Ibuprofene come trattamento SPDA. Pantaloni e metodo: studio retrospettivo su EPI tra gennaio-2004 e dicembre 2013. Tre gruppi sono stati recepenti: trattato con indometacin o ibuprofene e un gruppo non trattato. EPI con altre comprensioni gravi sono state escluse. I risultati primari su ciascun gruppo erano complicazioni digestive e / o renali. Statistico significativo era P < 0,05. Risultati: 599 EPI sono stati inclusi, il 33,1% con il trattamento ricevuto PDA e il 66,9% ne ha bisogno. Un’associazione statistica era appassionata tra SPDA e inferiori gestazionali, depressione neonatale e angoscia della ristrutturazione. Nel gruppo non trattato, il 5% di presenta l’enterocolite e l’insufficienza renale dello 0,25%; Sul gruppo trattato, il 2,5% di enterocolite preliminare e il fallimento renale dell’1,0%. Non significare le differenze erano appassionate tra i gruppi trattati e non trattati nella relazione che consigliano enterocolite (p = 0,11) o insufficienza renale (p = 0,33) da solo o combinata (p = 0,17). Nessuna diffressa è stata rilevata tra quelle trattate con indometacin o ibuprofene. CONCLUSIONI: I risultati mostrano che in assenza di altre complicazioni cliniche, trattamento medico della SPDA con indometacin o Ibuprofene, non aumentano il rischio di gravi disturbi digestivi o renali. Non c’erano vantaggi dell’uso di indometacin o Ibuprofene sull’altro.
Parole chiave: ductus di brevetto arterioso; Neonati prematuri; indometacin; ibuprofene; Enterocolitis
Introduzione
Il ductus arterioso persistente (DAP) rappresenta circa il 7% di tutte le malattie cardiache congenite, con un’incidenza predominante in premature1,2 e correlate con meno età gestazionale (ad es.) e il peso della nascita inferiore (PN). In Cile, il 26% dei minori prematuri di ad esempio DAP presente, una cifra che sale al 36% in prematura da 24 a 27 SEM3. Le figure internazionali menzionano che il 55% dei bambini prematuri inferiori a 1.000 G presente DAP che richiede un trattamento medico4.La chiusura del Ductus è in ritardo all’estremo prematuro (PE), generalmente oltre la prima settimana di vita, a causa di un numero inferiore di fibre muscolari e tessuto subendoteliale, inoltre la chiusura o la riaperta è ritardata in situazioni di infiammazione sistemica5. La ripercussione clinica del ductus dipende dalla grandezza del corto circuito sinistro-destro e la ridistribuzione del flusso sanguigno verso i tessuti. Diventa sintomatico quando appaiono segni di insufficienza cardiaca (soffio, tachicardia, cardioomegalia), ipotensione diastolica o aumento differenziale, impulsi, difficoltà respiratorie, ecc.; La ricerca clinica può essere in ritardo o confusa con altre cardiopatiche6. L’ecocardiografia conferma il DAP, verifica le strutture cardiache, permette di misurare la dimensione duttale, valutare la gravità del cortocircuito e la ripercussione emodinamica, essendo molto suggestiva quando il diametro duttale è ≥ 1,5-2,0 mm, il diametro aortico di Atmin a sinistra / diametro aortico > 1.5; Basso flusso nella vena superiore Cava, flusso retrogrado olosistolico nell’aorta verso il basso, flusso polmonare flusso / flusso sistolico > 2 a 1, rapporto di dimensione del condotto / diametro aorta del condotto > 0.5; Tra gli altri7. Ha il vantaggio che rileva un DAP (DAPS) sintomatico o emodinamicamente significativo davanti ai sintomi o alle complicazioni cliniche con cui è associato come emorragia intracranica, insufficienza cardiaca, emorragia polmonare, insufficienza renale acuta, enterocolite necrotizzante (ECN), malattia cronica, polmonare Leucomalacia periventricolare e morte8.
La necessità di trattare i das è dovuta al tentativo di evitare o diminuire la ripercussione emodinamica sui diversi organi e la morbilità associata, la cui grandezza è in relazione diretta con il grado di immaturità999 Indometacin e Ibuprofene, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono utilizzati per un meccanismo di azione simile a tale azione ma con diverse proprietà farmacocinetiche e farmacologiche10. Indometacin, utilizzato dal 1976, ha dimostrato di essere efficace nel produrre la chiusura del ductus tra il 60 e l’80% dei pazienti; Diminuendo la sua efficacia ad un miglio meno gestazionale11,12. Nell’ultimo decennio, sono stati osservati risultati simili con l’uso di EV Ibuprofen; Entrambi i farmaci hanno dimostrato di essere ugualmente efficaci nella chiusura duttale e riducendo i tassi di spedizione chirurgica del DAP13-15. Se la chiusura DAP non viene raggiunta con uno o due cicli di trattamento con NSAID, è indicata la chiusura chirurgica16. Più recentemente, il paracetamolo è stato occupato, la cui esperienza clinica è ancora nello sviluppo17,18.
I principali effetti terapeutici e molte delle reazioni avverse dei FANS possono essere spiegate dall’attività che inibiscono l’effetto dei cicloossana, riducendo l’effetto La sintesi di prostaglandine endogene che esercitano un effetto vasodilatatore sul ductus e altri organi. Con l’inibizione della sintesi delle prostaglandine, la chiusura duttale è favorita ma la perfusione gastrointestinale, renale e cerebrale può anche essere compromessa, il che spiega la presentazione delle complicazioni, spesso di natura seria19-21. Pertanto, le complicazioni prodotte da FANS possono essere influenzate da altri fattori, come instabilità emodinamica, disidratazione, sepsi, soffocamento, uso di altri farmaci, tra gli altri.
nel servizio neonatologico del Centro di Assistenza Barros Luco (Cabl) nasce ogni anno circa 120 estremi premature (PE) definiti come meno di 32 settimane e / o meno di 1.500 g; Laddove il tasso di DAP tra cui sopravvivere almeno 7 giorni è di circa il 20%, e tra i bambini di età inferiore a 1.000 G è di circa il 30%. Il PE viene effettuato mediante ecocardiografia del cardiologo per confermare la presenza di DAP, e se è emodinamicamente significativa, quindi procedere con trattamento farmacologico secondo lo schema nazionale che può essere indometacin o ibuprofeno22. In caso di fallimento terapeutico, lo schema può essere ripetuto se la condizione clinica del paziente consente, se persiste il DAP sintomatico, la sua chiusura chirurgica persiste. Per il trattamento farmacologico di DAP, EV Indometacin è stato utilizzato dal 2001 fino al 2008, la data in cui è stato deciso di cambiare a Ibuprofene ev dalle relazioni di tasso inferiore di complicazioni digestive e renali. La stampa del team neonatale sul cambiamento di indometacina a Ibuprofene per il trattamento medico di DAP è stato controverso in relazione ai tassi di complicazioni gravi associate.
Scopo
Eseguire un confronto tra le aliquote di complicazioni digestive e renali relative all’uso di indometacin e / o ibuprofene endovenoso in estrema prematura con il ductus sintomatico.
Obiettivi
-Comoni dei tassi di complicazioni gravi, sia digestivi che renali, in modo estremo prematuro con DAP trattati con indometacin o ibuprofene e quelli senza DAP (gruppo di controllo).
-Compare i tassi di gravi complicazioni digestive tra PE che hanno ricevuto FANS per la chiusura duttale e coloro che non sono stati trattati (senza DAP).
– Confrontare le punte di valutazione tra i trattati PE con FAN e il gruppo di controllo.
-Compare tassi di complicazione tra i gruppi PE trattati da DAP ricevuti indometacin e Ibuprofene.
Pazienti e metodo
A retrospettiva, analitica, comparativa e Lo studio longitudinale è stato progettato in modo prematuro nato nel periodo 1 gennaio 2004 al 31 dicembre 2013 al servizio neonatologico del Complesso Assistivo Barros Luco, a cui sono ridattati la presenza di DAP attraverso metodi clinici e / o ecocardiografici. Se il DAP è chiuso o piccolo senza ripercussione emodinamica non viene trattato e la chiusura spontanea è prevista; Al contrario, quando il DAP è sintomatico o emodinamicamente significativo, il trattamento farmacologico è indicato, che era indometacin fino a luglio 2008 e successiva ibuprofene.
I criteri di inclusione erano: prematurità da 24 a 31 settimane, ad esempio, il peso della nascita 500-1,500 g e sopravvissuto > 7 giorni.
Tutte le informazioni richieste dai pazienti sono state registrate nel database del programma di follow-up di premature del nostro servizio. L’elenco dei criteri di esclusione è ampia ed è destinata a escludere le variabili che possono influenzare l’aspetto dei das e / o delle complicanze da studiare, questi erano:
– Apgar a 5 minuti minori o uguali a 3.
– presenza di malformazioni o geospazie.
– DAP sintomatico ma con l’impossibilità di ricevere ninogne per conteggio piastrinico < 60.000, BUN ≥ 30 mg / DL, Creatininemia ≥ 1,8 mg / dl, DIUSISIS ≤ 0,5 ml / kg / ora nelle ultime 8 ore, sanguinamento attivo, emorragia intracranata estesa e recente.
– Persistenza dei das dopo il trattamento medicato con FANS, che è necessario una seconda cura con indometacin o ibuprofene e / o necessità di chiusura chirurgica.
DAP chiuso con solo una dose di NSAID.
– Patologia renale o digestiva prima del trattamento con FANS.
– Severa neonatale asfissia.
– Infezione connatale dimostrata.
– La morte del paziente a causa della causa extradigestiva o extrarenal prima di 14 giorni di avvio del trattamento farmacologico.
– Conferma di infezione associata all’assistenza sanitaria prima di 7 giorni dopo il trattamento della causa non digestiva.
– Shock di qualsiasi tipo ed eziologia prima dei 14 giorni dopo il trattamento.
Essendo questo uno studio quasi sperimentale, la valutazione dei trattamenti assegnati randomizzati in un campione “convenienza” non probabilistico, è stato lavorato con le premature estreme totali che hanno raccolto i criteri di inclusione, per i quali era il calcolo della dimensione del campione fatto. Il PE è stato distribuito in 3 gruppi in base al trattamento ricevuto: prematura senza DAP che non ha richiesto FANS, che ha presentato DAP e che hanno ricevuto indometacin e quelli con DAPs trattati con Ibuprofen, incarico che non è stato randomizzato ma per i regolamenti di servizio, a Pianificatore è stato realizzato per registrare tutte le informazioni richieste nei pazienti iscritti.
Sono stati presi in considerazione gravi complicazioni gastrointestinali: enterocolite necrotizzante, perforazione gastrica o intestinale non associata a enterocolite e emorragia digestiva massiccia. A turno, era una grave complicazione renale considerato qualsiasi evento di insufficienza renale transitoria o permanente definita come oliguria 1 cc / kg / ora per 24 ore o più e / o una creatinina Aumento superiore a 1,8 mg / dl.
Tabella 1 è dettagliato lo schema del trattamento dei das a livello nazionale livello con indometacin e ibuprofene, espresso in mg / kg / dose, con infusione in 30-60 minuti, dove 3 dosi corrispondono a una cura completa.
un’analisi descrittiva di tutte le variabili e quindi associazione di variabili Nelle tabelle di riepiloghi di frequenza in base alle categorie di casi (indometacin, ibuprofene e non trattati). Le misure di abstrazione sono presentate, medie con deviazioni standard per variabili numeriche (discrete o continue) e proporzioni con intervalli di confidenza per variabili dicotomiche o differenze di probabilità. Per tavoli con basse frequenze in alcuni armadietti, è stato utilizzato il test esatto di Fischer. Essendo le variabili intermedenti non controllate dai ricercatori, sono state effettuate le correlazioni multivariate e le analisi, compresa la regressione logistica.È stato calcolato per ogni associazione ha studiato la probabilità casuale pertinente ed è stata utilizzata per definire il significato statistico, i valori convenzionali dell’errore alfa-tipo di P ≤ 0,05 e un errore di tipo beta di 0,20.
Tabella. 1. Schema di trattamento DAPS
Risultati
Durante il periodo studiato, 777 PE sono nati nel Cabina che hanno rispettato i criteri di inclusione. Sono stati esclusi i bambini, la maggior parte della morte, seguita dalla persistenza dei DAPs post medicata e necessità di seconda cura o chiusura chirurgica, infezioni, soffocali e altre cause. 599 PE è stato finalmente iscritto allo studio, di cui 19 DAP presentati e quindi hanno ricevuto un trattamento con FANS (33,1%); Suddiviso in 102 bambini trattati con indometacin (51,5%) e 96 con Ibuprofene (48,5%). Allo stesso tempo, il 401 che non aveva DAPs compone il controllo o il gruppo non trattato (66,9%).
Il metodo diagnostico del DAP è stato principalmente ultrasuoni (71,8%). In PE con DAP, e quindi trattati, c’era conferma ecografica nel 166 del 198 (83,5%), d’altra parte, coloro che non hanno presentato DAP solo ecocardiografia è stata eseguita in 264 di 401 bambini (65,8%).
Tra le caratteristiche demografiche dei gruppi comparativi non c’erano differenze statisticamente significative in relazione al sesso, alla distribuzione di PN, per età gestazionale, per peso adeguatezza per l’età gestazionale, dalla prova di Apgar a 5 minuti e proporzione di casi trattato con indometacin o ibuprofene. Per quanto riguarda PN, l’EP di 500 a 1.000 G ha presentato DAP nel 36,4% dei casi (74/203), e a 1,001 a 1.500 G i das è presente al 31,3% dei casi (124/396). Il rischio di presentare gli DAP è leggermente superiore a 500 a 1.000 G, ma non rappresenta una differenza statistica significativa tra i gruppi (o = 0,79 IC95% 0,56-1,13; e P = 0,12); Pertanto, in questo studio, il PN del pretermine non ha influenzato in modo significativo la necessità di trattamento per la chiusura duttale.
I bambini con PN adatti per l’età gestazionale rappresentano il 78,3% del PE totale iscritto e il 35,6% di loro hanno presentato DAP. I bambini per esempio (21,7% del totale) hanno presentato DAP solo al 23,9%. Non c’erano casi di grande pretermine per ad esempio. Queste differenze sono statisticamente significative (o = 0,5663 IC95% 0,3627-0,8841, P = 0,0069). Tuttavia, i “piccoli” sono lieti di un’eG media maggiore del “adeguato” (29.2 contro 28.2 settimane), questo aiuterebbe a spiegare l’incidenza più bassa dei das in loro, poiché è difficile concludere che essere “piccolo” avrebbe un “piccolo” Effetto protettivo dei das.
DAP Diagnosi e il trattamento utilizzato non sono stati prevenuti da EG. DAPs è stato diagnosticato nel 45,6% dei bambini con meno, ad esempio (24-27 SEM) e solo il 27,9% nel maggiore, ad esempio, ad es. 28-31 SEM), con un intervallo ad esempio una variabile che ha mostrato significative differenze statistiche rispetto alla presenza di das (o = 0,4612 IC95% 0.3197 -0,6654; P = 0, 000027); che conferma il minimo ad esempio (o maggiore immaturità) come fattore di rischio per la presenza di DAP. Nei bambini trattati da DAP c’erano lievi differenze nella proporzione dell’uso di indometacin o Ibuprofene tra il 24-27 e il 28-31 settimane ma senza differenze significative (o = 0.7563 IC95% = 0,4272-1,3390; P = 0.20).
Dal momento che quelli nati con la depressione s Evata o soffocato non è stato iscritto, la distribuzione dei valori del test APGAR a 5 minuti non ha casi con valori inferiori a 4. C’erano 4 casi di nascite extrahospedizionali, quindi fuori da questa parte dell’analisi; Pertanto, raggruppando 595 PE in base al valore di Apgar a 5 minuti, sono distribuiti in 51 PE (8,6%) con depressione neonatale moderata (valori di 4-6 classifiche) e 544 PE (91,4%) senza depressione neonatale (valori Tra 7-10) (Tabella 2). Dei soggetti che non hanno mostrato DAP (non trattati) il 7,04% (28 di 398 casi) presentato Apgar a 5 minuti in una gamma di depressione moderata, e in quelli con DAP (trattati) 11.68% (23 casi del 197), Tabella 2 . Sebbene la differenza tra i gruppi sia solo del 4,64%, vi è una leggera differenza statisticamente significativa (p = 0,0423), pertanto, l’antecedente della depressione respiratoria moderata dà un rischio leggermente più elevato di presentare un DAP in questa coorte.
Tabella 2. Apgar a 5 minuti in gruppi in base al trattamento ricevuto
Informazioni, poiché non è l’obiettivo dello studio, come caratterizzazione della popolazione studiata, menzioneremo che 526 figli del 599 (87,8%) hanno presentato difficoltà respiratorie dopo la consegna, distribuita nel 441 (73,6%) con malattia della membrana ialina (EMH), 86 (14,4%) con disagio transitorio e 9 (1,5%) classificati come “altri”. Tra il PE con DAPs c’erano angoscia nel 198 del 198 (96.0% ), e da loro 177 (89,4%) è stato da EMH.Tra i 401 PE che non presentavano DAP c’erano 336 (83,8%) che avevano una sorta di difficoltà respiratoria, di cui 261 era da EMH (65,1%). Di bambini diagnosticati con difficoltà respiratorie alla nascita, il 36,1% di loro ha presentato DAP e sono stati trattati; Invece, tra coloro che non avevano un disagio respiratorio solo l’11,0% ha presentato DAP; Questa differenza è molto significativa statisticamente
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ricevuto il 18 marzo 2016; Accettato il 14 settembre 2016
Responsabilità etiche
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