Introdución
Durante o traballo, hai un risco de hipoxia aguda e acid1 fetal1, polo tanto, varios métodos de avaliación do benestar do benestar e a oxixenación fetal do intraparto , dos cales o máis utilizado é o seguimento cardiotográfico (CTG) da frecuencia cardíaca fetal (FCF) 2.
foi definida como benestar fetal na presenza de monitorización CTG de 4 criterios (FCF basal entre 110 e 160 Beats por minuto, variabilidade entre 5-25 LP, ausencia de desaceleración e presenza ou non aceleracións) que presentan un alto valor preditivo da boa oxixenación fetal3. Estes parámetros definen un rexistro CTG tranquilizador4.5.
chámase resucitación intrauterina ou resucitación fetal intrauteriana, manobras non operativas que se realizan antes dun rexistro cardiotocotoógrafo anormal co obxectivo de restablecer o benestar fetal en Uterus para permitir a entrega para continuar ou mellorar a súa situación antes de realizar un procedemento operativo urxente.
Estas medidas foron desenvolvidas nos anos 60 tras o traballo de Caldeyro-Barcia, que iniciou a terapéutica do fetal agudo sufrindo por contraccións inhibidoras, a administración de osíxeno á nai e á adopción da posición que a maioría favorece a irrigación de feto-placentaria6.
Durante os anos 70, numerosas obras foron desenvolvidas en España. Destacou a utilidade de Terapia conservadora do sufrimento fetal con substancias betamiméticas na continuación da entrega ao final a pesar dun episodio previo de Districa s fetal7-10.
O obxectivo deste estudo é realizar unha revisión do estado actual do tema e analizar a evidencia científica dispoñible para estas manobras.
Material e métodos
Literatura Converténdose nunha revisión bibliográfica e avaliación da evidencia científica de fontes: a biblioteca Cochrane, PubMed, Sociedade Española de Xinecoloxía e Obstetricia, Colexio Americano de Obtetricia e Xinecólogos, así como algúns libros de referencia sobre o tema.
Resultados
Fetal ben -Aínda que tamén require dun feto ben oxigenado, unha nai hemodinamicamente estable e benxigenada. Para garantir a oxigenación fetal, a nai está obrigada a ter gastos cardíacos adecuados, a presión arterial, os niveis de hemoglobina, a saturación de osíxeno, o fluxo sanguíneo de útero, a función placentaria, a actividade do contrato de contrato uterino e o fluxo sanguíneo por cable umbilical.
Así, así, Un deterioro agudo do patrón do FCF pode ser causado por factores transitorios, como un aumento da actividade uterina, a mala posición materna, a hipotensión materna ou a compresión do cordón durante as contraccións uterinas, os factores permanentes ou irreversibles, como destacamento da placenta, hemorraxia materna ou fetal , a ruptura da uterina ou o prolapso do cordón.
As medidas de resucitación intrauto están destinadas a corrixir as deficiencias da función respiratoria da placenta mellorando o fluxo de sangue do útero e o sangue umbilical e, polo tanto, a contribución do osíxeno ao feto, a fin de inverte unha situación de hipoxia e acidosis. Polo tanto, os fetos con asfixia crónica son candidatos malos para a resucitación intrauterina. No entanto, en casos de asfixia aguda de orixe materna (hiperactividade uterina, hipotensión, choque, problemas respiratorios ou metabólicos) pode alcanzar con éxito a corrección da situación fetal dentro do útero.
O éxito destas medidas ( A normalización do patrón do FCF) permítelle continuar co traballo, coa esperanza de conseguir unha entrega vaxinal. Non obstante, a extracción fetal debe considerarse se as medidas de resuscación intrauto fallan ou non ser útiles porque é unha asfixia fetal crónica. A extracción vaxinal só se considerará se se pode facer igual ou máis rápido que a sección cesárea.
Extracción fetal, a resucitación intrauterina está destinada a que o feto sexa extraído polo menos recuperado parcialmente, reducindo os niveis de hipoxia e acidosis. Obviamente, aínda que o feto recupera bioquímica e clínica, e non necesita nacer medidas importantes de resucitación, os efectos da asfixia sufriu no pulmón, o ril, o sistema nervioso central, etc., pode ser unha causa de morbilidade e mesmo despois das secuelas Posteriormente.
Cada un deles descríbese a continuación.
A lateralización maternal
O termo gravido útero pode comprimir a menor vea de cava e aorta descendente intra-abdominal, que pode levar á hipotensión, diminuír No fluxo sanguíneo do útero e diminución da saturación de osíxeno fetal11.O efecto é máximo en Decubitus supino (ata un 30% de descenso na fracción de expulsión materna2), pero tamén se pode producir en menor medida nunha posición supina con inclinación, posición semi-sentada e mesmo en estándar13.
Este efecto pódese manifestarse como unha hipotensión materna que facilmente cede ao cambio de posición, pero ás veces a compresión aorto-cava pode ser asintomática e pode aparecer o compromiso fetal sen que aparezan os sinais na nai.
alí é evidencia na literatura que respalda que a posición lateral é mellor que o decubito supino en termos de maximizar o gasto cardíaco e o oxigenación fetal11,14 e que o cambio a esta posición é capaz de mellorar as alteracións do FCF, mesmo en ausencia de hipotensión materna ( Nivel de evidencia B). A mellor posición é a esquerda lateral, porque demostrou o maior gasto cardíaco materno, aínda que se non hai resposta e unha compresión de cordo é sospeita, o lado dereito ou mesmo o Prono Decubitus que apoia o corpo da nai sobre os cóbados e os xeonllos. O toque vaxinal está obrigado a excluír o prolapso do cordón. Esta técnica de resucitación é a máis utilizada e máis fácil de realizar na maioría dos casos e parece razoable en función das probas dispoñibles que indican esa lateralización do lado esquerdo ou a modificación da posición no caso de que a nai xa estivese nesta posición medir antes da aparición de alteracións do FCF11.
Administración de fluídos intravenosos
O fluxo uterino carece de mecanismos de auto-regulación, de xeito que a caída da presión arterial materna produce unha lineal unha diminución do fluxo utroplacenaria e, polo tanto, de oxigenación fetal .
Administración IV Dun importe significativo (1,000 ml) de líquido á nai en forma de solución cristaliva maximiza o volume intravascular maternal e a perfusión uterina, e é útil para corrixir unha situación de hipotensión ou hipovolemia.
hai datos que suxiren que esta sobrecarga líquida mellora a oxigenación fetal mesmo en mulleres normotensas e que o efecto mantense ata 30 minutos despois da administración15.
Dedes alteracións de FCF, a administración dun líquido Bolus IV É unha medida recomendada, ou non as signos nai de hipotensión11. A súa utilidade útil foi observada na prevención das alteracións do FCF despois da administración de analgesia epidural16.
En calquera caso, debería insistir que o parto é unha situación que produce unha perda insensible de fluídos e que durante A fase de dilatación debe manterse unha hidratación correcta (200-250 ml / h) para manter un fluxo sanguíneo de útero adecuado.
Esta técnica non se recomenda nos casos de preeclampsia1 e debe ser tratada con coidado se teñen administrouse corticosteroides polo risco de edema pulmonar. Polo tanto, é o inconveniente que non se pode repetir sen límite nos casos de reaparición das alteracións do FCF17. Hai unha crenza xeral de que as solucións intravenosas que conteñen glucosa poden mellorar a variabilidade do FCF. Non obstante, esta práctica non está garantida por probas científicas. Incluso se considera que deben evitarse que os parafusos de solucións que conteñen glucosa deben evitarse porque hai unha posibilidade de que a súa administración para a nai poida ter efectos nocivos sobre o feto se está nunha situación de hipoxia, debido a un aumento no ácido láctico debido a Metabolismo anaeróbico e diminución en consecuencia do fetal18 de pH.
Corrección farmacolóxica da hipotensión materna
Se unha alteración do FCF ocorre debido á hipotensión materna durante a entrega ou a analxésica epidural, ea táboa non renuncia á lateralización maternal e Administración de líquidos, o uso de drogas debe considerarse para restaurar a produción cardíaca e a presión arterial materna.
ephedrine (5-10mg bolos) mostrouse como a droga de elección, xa que polo seu efecto α e β adrenérgico é a droga que menos o fluxo uteroplalacental11 reduce. Cruza a placenta e ten efectos metabólicos directos sobre o feto (diminución do pH en arteria umbilical) pero aumenta o FCF ea súa variabilidade cando se usan durante a entrega19.20. A saída cardíaca do feto depende do FCF e, polo tanto, nunha situación de bradicardia fetal, o beneficio do aumento da frecuencia cardíaca fetal é probable que supere o seu efecto metabólico perjudicial
Hiperoxigeración materna
durante a entrega , as contraccións aumentan fisiolóxicas A presión intrauterina comprimen inicialmente as veas (45-50 mm Hg) e aumentando o volume de sangue do espazo intermedio ata que a presión intrauterina sexa suficiente para deter o fluxo sanguíneo.Isto causa unha redución do PO2 do sangue no espazo intermedio e diminuíu a saturación fetal de osíxeno en aproximadamente o 7% no seu punto máis baixo, ao redor de 90 a 120 segundos despois do acmé da contracción. A recuperación normalmente prodúcese nun período de tempo similar (90-150 segundos), diminuíndo a saturación lentamente e gradualmente basal ao longo do nacemento1.
Se a nai respira 100% de osíxeno nese momento, o PO2 MATERNAL aumenta a O seu valor máximo e a saturación do osíxeno fetal aumenta o 34% eo PO2 nun 68% 14.22. Este efecto fetal comeza a poucos minutos da súa administración, alcanza o seu valor máximo a 10 minutos e pode persistir ata 30 minutos despois do cesamento da oxygenoterapy13.
Un estudo clásico23 mostrou que a administración de O2 A nai con máscara facial corrixe os patróns non tranquilizadores do FCF, a diminución da liña de base en casos de taquicardia fetal e reducindo ou eliminando os decelers tardíos, o efecto que a terapia de osíxeno desaparece. Este efecto foi probado posteriormente por outros autores24-26.
Con todo, os efectos sobre os valores da pulseximetría fetal (FSPO2) son contraditorias27.28 Describindo unha maior incidencia de acidosis fetales cando a administración é prolongada ademais de 10 minutes29, mentres que outros autores non atopar estas modificacións aos 60 minutos do seu administration30.
Unha recente revisión Cochrane concluíu que non hai probas suficientes para apoiar o uso de oxigenoterapia profilático para as mulleres no traballo de entrega, ou que avaliar a súa eficacia para o sufrimento fetal (nivel de evidencia c) 31. Doutra banda, a administración do 40% O2 non ten os mesmos resultados27 e o uso do 100% O2 é técnicamente complexo fóra do aparello de anestesia, unha máscara de hudson con reservero19,32.
Neste tempo recoméndase que se evite a súa administración prolongada (> 15-30 minutos) 5,11,33, non foi evaluada nin os efectos fetales maternos da produción de radicais libres Como consecuencia da administración de osíxeno a alta concentración13.
As contraccións tortechnicas uterinas normais producen unha baixada intermitente do fluxo sanguíneo materno ao espazo intermedio. A hiperdinia uterina (hipertonia, polisistolia ou hipersistolia), xa sexa na inducción ou no curso de estimulación con oxitocina ou prostaglandinas, ou espontáneamente, provoca que esta interrupción alcance os niveis patolóxicos, hai alteracións do FCF, como se mostra por unha diminución progresiva da saturación de osíxeno en O feto medido, por FSPO2, que se recupera despois de recuperar o ton de uterilio normal mellorando a placentaria perfusion34.
Durante varias décadas, sábese que a administración de tocolíticos é coñecida útil para manexar a angustia fetal sen inhibir a uterina Dinámica, probablemente debido a efectos metabólicos e microvasculares, que aumentan a contribución de glucosa e osíxeno e intercambio de favor no espazo intervenente9,35,36.
A redución do ton uterino mellora a perfusión uterópica e pode diminuír a compresión do cordón se existe16,37. Isto pódese conseguir polo cesamento da infusión de oxitocina ou a administración de medicamentos tocolitos. Se a OxyTocin está a ser administrada e as alteracións aparecen do FCF, a primeira medida é interromper a súa infusión. Se a imaxe persiste, o uso de tocolíticos de emerxencia intravenosa mostrou a súa utilidade, mesmo en presenza de dinámica de uterina normal38.
describiuse recentemente a hiperdinamida materna asociada ao uso de opiáceos na analxésia epidural. A falta de rexistro interno de presión uterina, un aumento do ton de uterina basal pode pasar desapercibido e mesmo unha taxa normal de contraccións pode afectar a un feto con baixo reservo19.
As drogas máis utilizadas para este propósito son Os agonistas β, ritodrine no noso contorno, administrado en infusión continua a partir dunha taxa de 0,15 mg / min subindo ata que renuncia a relaxación uterina ata 0,35 mg / min, ou en bolos repetidos (ata 3) de 1 mg separados de menos 10 minutos40. É amplamente documentado na literatura que a administración de beta-mimetics produce un aumento significativo de pH en fetuses acidóticos previamente 8.41-43.
Un estudo recente tamén avaliou a utilidade de Atosiban na resucitación intrauteriana, concluíndo que a súa eficacia é similar a Betamimetic, con menos efectos secundarios e unha posterior recuperación máis rápida de Dynamics Uterine44.
Unha revisión de Cochrane publicada en 2008 conclúe que a administración betamimética parece ser capaz de reducir o número de anomalías de O FCF (nivel de evidencia a) e pode axudar a aforrar tempo ao preparar a sala de operacións.Non obstante, non hai probas suficientes baseadas en resultados clínicos que demostren unha redución de cesárea ou nacementos operativos e, polo tanto, non son suficientes para recomendar o uso de tocolitismo para tratar o risco de perda de benestar fetal45.
amnioinfusion
A oxigenación dos órganos vitais do feto depende da saída cardíaca e da circulación umbilical adecuada. O volume sistólico é relativamente fixo e, polo tanto, o FCF convértese no principal determinante da saída cardíaca. A oclusión do cordón umbilical produce unha restrición da oferta de sangue oxigenado ao feto a través da vea umbilical. A compresión intermitente pode ocorrer durante a entrega cando o cable está comprimido entre a cabeza do feto e os tecidos maternos, ou ao redor da cabeza ou o corpo do feto. A presenza de desaceleracións variables do FCF adoita ser o único sinal de compresión funicular.
a partir do traballo experimental con monos de Gabbe et al.46, sábese que a perda de fluído amniótico produce desaceleracións variables de O FCF, e que a súa restitución con solución salina fai desaparecer. Cando fallaron outras medidas de resucitación (lateralización, osíxeno), a amnioinfusión foi descrita como un método para evitar ou aliviar as desaceleracións variables durante o traballo -47,48 decrecendo os procedementos operativos e mellora o estado baseado en ácido fetal. O seu efecto é máis eficaz o baixo que é o anterior índice de fluído amniótico, que reforza a idea de que se deben á compresión do cordón secundario a Oligoamnios50.
A técnica consta de infusión dentro da solución salina uterina a través dun O catéter de presión intrauterina a un ritmo de 999ml / h ata a desaparición das desaceleracións, podendo suspendelo ou diminuílo a 180ml / h unha vez que se logra a normalización do rexistro CTG. Non hai límite de líquido para infundirse, aínda que debe ser suspendido se a elevación do ton de útero (> de 25 mm hg) e a técnica considérase que a infusión de 800ml non dá a desaceleración51 .
Este procedemento tamén foi avaliado por unha revisión Cochrane52 que inclúe 12 estudos e conclúe que esta técnica reduce a incidencia de desaceleracións variables do FCF e diminúe os cesárea (nivel de evidencia a), aínda que o baixo número de Os casos non permitiron a avaliación dos riscos, que, en calquera caso, poden ser serios, pero son moi raros.
Conclusión
As medidas de resucitación insprauter son amplamente recomendadas como fáciles de realizar, requiren algúns recursos, xa que moitas veces son efectivos sobre a recuperación de FCF53,54. Non obstante, non hai algoritmos concretos sobre o seu uso, normalmente aplicados de forma escalonada, a partir dos menos invasivos, en función da corrección de circunstancias clínicas que se pensan que están causando o problema fetal55.
Inicialmente, debe realizarse unha avaliación rápida do Estado materno, para descartar a hipoxia, o choque ou o hemorragia suxestiva do destacamento da placenta, o que requiriría unha actuación específica. Unha vez que se descarta, a lateralización da nai adoita ser a primeira medida que se debe aplicar, seguida do cesamento da infusión de oxitocina se está a ser administrado e da administración de fluídos intravenosos, mentres que as medidas farmacolóxicas (osíxeno, tocolítica e efedrina e Invasive (amnioinfusion) están reservados por un segundo paso 56.
Non hai unha forte evidencia que respalda a súa eficacia e acontece unha mellora da oxixenación fetal intraparto 56. Algunhas das manobras de resucitación intrauterina, como a lateralización materna, a suspensión da infusión oxigótica ea contribución por volume intravenosa, son amplamente apoiados pola literatura, mentres que sobre outros como a hiperoxigenación maternal e a información de IntraPartum hai máis dúbidas sobre a súa utilidade e seguridade.
Como resumo das nosas conclusións:
- •
manobras de resucitación non só buscan extracción de fetal urxente, senón que tamén son útiles durante a preparación para a extracción fetal (entrega inminente ou emerxencia) sección cesárea).
- •
Unha manobra de resucitación única pode ser menos eficaz que a combinación de varios deles, que ata podería empoderar entre eles.
- •
Hai datos na literatura que suxiren que estas técnicas poden mellorar a oxixenación fetal. Non obstante, non teñen probas suficientes a súa capacidade de revertir asfixia fetal, e os estudos aleatorios son necesarios con definición das variables de resultado (hiimetría de pulso fetal, taxa de entrega operativa e cesararials e equilibrio baseado en ácido fetal) para avaliar a súa eficacia.
- •
A realización destes estudos presenta problemas éticos para o grupo de non intervención e a dificultade de realizarlles de forma illada para cada unha das medidas.
- •
Estas técnicas son comúnmente utilizadas, nalgunhas guías son consideradas como parte da atención adecuada e, neste momento, os estudos parecen suxerir que son beneficiosos para o feto, co risco do seu uso cando se usan con sentido común.
- •
Ata que estean dispoñibles máis datos sólidos, parece razoable actuar para a seguridade do feto, tomando decisións baseadas no patrón específico de Fcf.
Conflito de interese
Os autores declaran que non teño conflito de intereses.