Abdomen agudo perforativo por tuberculose intestinal (Galego)

Eliana Elisabet Aranda, 1 Ana María Luján Sánchez, 2 Daniel Enrique Zago, 1 Francisco Omar Ferradas, 2 Ricardo Torres1

1 Servizo de Cirurxía Xeral , José Francisco de San Martín Hospital Escolar. Corrientes, Arxentina.
2 Servizo de Cirurxía Xeral, Hospital Angela I de Llano. Corrientes, Arxentina.

Gastroenterol Latinoam 2015; 45: 312-315
Recibido: 02/09/2015 / Aprobado: 06/04/2015 / Publicado en www.actagastro.org o 30/12/2015

Abstracto

Compromiso gastrointestinal ocupa o sexto lugar de localización máis frecuente de tuberculose extrapulmonar. Moitas veces, as súas complicacións agudas son a principal forma de presentación debido a un diagnóstico tardío. Obxectivos Comprobe a forma de presentación da tuberculose gastrointestinal como abdome perforativo agudo ea súa resolución cirúrxica. Material e métodos. Dous casos de abdome perforativo agudo preséntanse quirúrgicamente e cuxo diagnóstico definitivo era a tuberculose intestinal. Caso 1. Muller de 31 anos de idade con diagnóstico recente de tuberculose pulmonar que interrompa o tratamento. Dous meses máis tarde presenta un abdome peritoneal agudo. Levárase a laparotomía, observando perforacións intestinais. A resección terminal e anastomose é practicada. O tratamento antituberculoso é reiniciado, con boa evolución. Caso 2. Home de 30 anos, VIH Tuberculose positiva e pulmonar en tratamento discontinuo. Introduza con dor abdominal e reacción peritoneal xeneralizada. Na laparotomía, a perforación intestinal é. Realízanse raffia biopsia e intestinal. Catro días máis tarde debido á deshiscencia da sutura e á nova perforación intestinal, realízanse resección e ilexomia. Evolucionar co distrito respiratorio e ketch. En ambos casos, a histopatoloxía confirmou o diagnóstico da tuberculose intestinal. Conclusións Debido aos síntomas non específicos da tuberculose intestinal, o diagnóstico é frecuente a través das súas complicacións agudas, que son potencialmente letales especialmente en pacientes inmunocomprometidos. O tratamento oportuno con anti-médicos é a cirurxía de limitación electiva nos casos seleccionados.

Palabras clave. Tuberculose, perforación gastrointestinal e intestinal.

Abdomen de perforación aguda por tuberculose intestinal

Resumo

O compromiso gastrointestinal é a seis lugares máis frecuentes da tuberculose extrapulmonar. Moitas veces as súas complicacións agudas constitúen o formulario de presentación principal debido a un diagnóstico tardío. Obxectivos Para revisar a presentación da tuberculose gastrointestinal como perforar o abdome agudo e a resolución quirúrgica. Material e método. Caso 1. Unha femia de 31 anos, con tuberculosis pulmonar recentemente diagnosticada, tratamento discontinuouado. Dous mes despois preséntase coa peritonitis Acte Abdomen. A laparotomía está feita sendo indicada perforacións intestinais. Realizaron a terminal de resección e anastomose. Iníciase o tratamento con Tuberculosis con formigas. Boa evolución. Caso 2. Un paciente masculino de 30 anos, o VIH e a tuberculose pulmonar con tratamento discontinuou. Foi admitido con dor abdominal e reacción peritoneal xeneralizada. As perforacións intestinais atópanse en laparotomía. A biopsia e o intestinal de rafia realízanse. Catro días despois atopan a dehiscencia sutura e as novas perforacións intestinais. Realízase a resección e a ileostomía. Evolución con angustia e morte. En ambos casos a histopatoloxía confirma a tuberculose intestinal. Conclusións Debido aos síntomas non especiais da tuberculose intestinal, é común o diagnóstico a través das súas compresións agudas e estas son potencialmente letales especialmente en patantes inmunocomprometidos. O tratamento rápido con medicamentos anti tuberculose é a limitación da cirurxía electiva en casos seleccionados.

palabras clave. Gastrointestinal, tuberculose, intestinal, perforación.

Abreviaturas
TB: Tuberculose.
VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Baar: Acid Alcohol Tough Bacillus.
ARM: asistencia respiratoria mecánica.

A tuberculose (TB) é un problema de saúde importante en determinadas rexións do mundo. Eles favorecen a aparición de novos casos condicións socioeconómicas, superpoblación, infección crecente por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes con tratamento inmunosupresivo e inmigración de países subdesenvolvidos.

Aproximadamente 1- 3% do número total de TB son extrapulmonares e destes 11-16% afectan ao abdome. En pacientes con VIH positivo, a incidencia de TB extrapulmonar aumenta ata o 50% .1 Debido aos seus síntomas non específicos, as complicacións agudas constitúen a forma principal de diagnóstico, tendo moitas veces, en pacientes inmunocomprometidos, un curso mortal.

Presentamos dous casos clínicos de abdome perforativo agudo causado pola tuberculose intestinal. Xorden como obxectivos para revisar esta forma de presentación da entidade e da súa resolución cirúrxica.

Material e métodos

Preséntanse dous pacientes admitidos polo servizo de emerxencia do Hospital School José Francisco . San Martín con diagnóstico de abdome perforativo agudo debido á tuberculose intestinal. Descríbense os achados intraperativos, o tratamento e a evolución. A bibliografía é revisada.

Resultados

Caso clínico 1
Paciente feminino de 31 anos de idade, que consulta en varias ocasións en setembro de 2012 por dor abdominal non específica, diarrea e peso perda. Dous meses máis tarde, consulte debido á exacerbación de dor e aumento da frecuencia da diarrea asociada á tose, a expectoración ea febre. O TB pulmonar está confirmado por cultura positiva para alcohol resistente ao esputo (Baar) de alcohol e presunción de TB intestinal. Comeza o tratamento antituberculoso. Na descarga hospitalaria abandonar o tratamento inconsalto.

Catro meses máis tarde volveu a entrar no diagnóstico do abdome perforativo agudo. A laparotomía realízase, peritonite xeneralizada, múltiples estenosas segmentais en jejunoileon e 2 perforacións intestinais a 40 e 50 centímetros de mango fixo (Figura 1). Prea-se unha resección primaria e anastomose, o abdome queda aberto e contido. Continúe cun requisito de drogas inotrópicas e asistencia respiratoria mecánica (ARM). O tratamento antituberculoso é reiniciado.

realizouse lavados da cavidade abdominal cada 48 horas co peche da parede ao sétimo lavado. Despois de 43 días de internación, outórgase a descarga hospitalaria. O informe anatomopatolóxico da parte quirúrgica foi TB intestinal. Despois de 6 meses de seguimento, presenta unha caixa de abdome aguda suboclusa que se resolve con tratamento médico.

Figura 1. Laparotomía por abdome agudo perforativo por tuberculose intestinal. A: estenosis segmentaria no intestino delgado. B: Múltiples perforacións intestinais.

Caso clínico 2
Paciente masculino de 30 anos de idade , con seroloxía positiva para o VIH, en tratamento discontinuo e diagnóstico recente de TB pulmonar, estudando o seu sexto día de tratamento desta última. Introduza con dor abdominal difusa, distensión abdominal, reacción peritoneal xeneralizada e pouca condición xeral. A radiografía abdomen simple mostra pneumoperitoneum. A laparotomía realízase, deitado en todo o intestino placas violetas delgadas, de aspecto isquémico, a un dos cales a 2,40 metros do mango fixo obsérvase unha perforación intestinal. A rafia correspondente realízase, unha biopsia ganglia mesentérica que leva e lava a cavidade.

O paciente evoluciona con requisitos e brazos inotrópicos. Continúa con tratamento médico antireberculoso e antirretroviral. Unha semana despois da saída do líquido intestinal é observado pola ferida quirúrgica, que é reoperatoria e unha resección intestinal e a terminal ioostomía é realizada por nova perforación e dehiscencia de rafia intestinal. O informe de anatomía patolóxica recibe confirmando a TB intestinal. Evoluciona cunha angustia respiratoria por pneumonía asociada ao fan, culminando coa morte do paciente.

discusión

intestinal TB representa o 18 ao 78% de todos os casos de TB abdominal, seguido por Para linfáticos e peritoneal.2 Algúns estudos informan que o 46% ten condicións intestinais en pacientes con TB pulmonar e ata un 54% de compromiso intestinal en colonoscopias realizadas en pacientes con pulmonar TB.3 O noso primeiro caso presentado esta asociación.

En pacientes infectados con VIH, a enfermidade maniféstase ata o 50% en sitios extrapulmonares e presentacións atípicas.1-4

TB pódese observar tanto en anuncios como para nenos, cunha maior prevalencia entre o terceiro e cuarta década de vida. Afecta ás mulleres máis que os machos, nunha proporción de 2 a 1,5

Os síntomas e signos de TB dixestivo non son específicos: dor abdominal difusa e suave, diarrea, vómitos, perda de peso, febre, anorexia, suores nocturnos. A dor abdominal difusa e crónica preséntase no 80-90% dos pacientes, por este motivo, o diagnóstico precoz é difícil.2, 6, 7 Os resultados do exame físico inclúen a desnutrición, a masa abdominal palpable, a distensión abdominal e os signos específicos En caso de presentar unha complicación aguda.

pódese presentar en modo agudo, crónico ou crónico reactivo crónico, cunha duración media de 4.7 meses.1-5 Estudos complementarios amosan datos non específicos, típicos dun proceso crónico.Nesta fase, as vantaxes da laparoscopia permítenlle consideralo como un método de diagnóstico, en casos non específicos, aínda que aínda hai poucas experiencias neste sentido. 8 Se o diagnóstico está confirmado, os resultados do tratamento médico son excelentes en pacientes inmunocompetentes evitando as súas complicacións e eventual tratamento cirúrxico. 9 complicacións agudas son: perforación (1-15%), obstrución (15-60%), hemorragia (2%) e fistulización (2-30%). 10, 11 en pacientes inmunocomprometidos os formularios de presentación son atípicos, agresivos e rápidamente complicados como é o caso do 2. 25 ao 75% dos pacientes con TB intestinal requirirá a cirurxía nalgún momento da súa evolución debido ás súas complicacións. 10

sitios de predilección do intestinal TB inclúe a rexión ileocecal e os seus arredores onde o tecido linfoide é abundante.2-11 En contraste, a condición anal é excepcionalmente rara.12 nos nosos dous pacientes a perforación foi local Levantei no terminal Ileum e no Jejunum, con cambios morfolóxicos ao longo do intestino delgado. As formas anatomopatolóxicas de presentación son obstrución intestinal (47%), peritonite perforada (31%), estenose múltiple (23%), perforación intestinal con estenosis (14%), perforación con hipertrofia (12%), apendicite aguda (10%) , ascitis (7%), o plastrón intestinal (4%), a linfadenite mesentérica (4%), a variedade hipertrófica (2%). 13

O diagnóstico diferencial debe realizarse con enfermidades inflamatorias intestinais crónicas: Colitis Ulcerative e A enfermidade de Crohn e con menos frecuencia con adenocarcinoma. Outras patoloxías que deben ser tidos en conta inclúen: linfoma, enfermidade diverticular e outros patógenos, como Yersinia, histoplasm e cytomegalovirus.14

Desafortunadamente, o diagnóstico de TB intestinal nas súas fases iniciais é difícil para os seus síntomas vagos E non específico, para o que moitas veces é tarde e a través das súas complicacións agudas.1 Cando se presenta como abdomen perforativo agudo, a cirurxía debe realizarse como unha situación de emerxencia, potencialmente letal, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. A mestura quirúrgica pode reducirse adoptando procedementos cirúrxicos máis seguros. Un enfoque conservador do cirurxián pode evitar varias complicacións posteriores frecuentes nesta enfermidade.15

nunha serie de 212 pacientes, chale e col describir os seguintes procedementos cirúrxicos realizados por complicacións agudas do intestinal TB: adhesión ( 58,5%), resección segmentaria con anastomose terminal (26,4%), hemicelectomía correcta con ioterransverse-anastomose (6,6%), rafia intestinal simple (5,7%), explorador laparotomía con biopsia (3, 8%), apendectectomy (2,8%), Splenectomy (1,9%), Ileostomia (0,5%), StrictureOplasty (0,5%). 1

En casos clínicos presentados, a resección intestinal con anastomose primaria no primeiro caso e ioestomía no segundo, foron os procedementos cirúrxicos realizado. Estes resultados coinciden coa serie publicada, como a de Chalya et al, que describe como o procedemento máis realizado en caso de perforar a resección segmentaria con anastomose terminal de termo e nunha porcentaxe baixa a ioestomia. Para o que pode inferir que, sempre que as condicións locais e xerais sexan adecuadas, en caso de perforación intestinal, a resección coa anastomose primaria é a medida recomendada. O uso da laparoscopia tamén debe considerarse no abdome agudo por TB cando sexa posible, debido ás xa coñecidas vantaxes desta técnica. Por iso, a laparotomía é cada vez máis desprazada por este procedemento mini-invasivo.8

En conclusión, unha das formas de presentación do TB intestinal é a peritonitis de perforación, as táboas clínicas son graves, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. O diagnóstico adecuado, o tratamento cirúrxico adecuado das súas complicacións eo inicio do inicio do tratamento médico específico garantiría unha evolución clínica favorable.

Asistencia financeira. Ningún.

Referencias

1. Chalea P, Mchembe M, Mshana S, Rambau P, Jaka H, MABULA J. Perfil de Clinicopatolóxica e tratamento cirúrxico da tuberculose abdominal: a Experiencia central central en Northwestern Tanzania. BMC Infect Dis 2013; 13: 1-9.
2. Martínez Ordaz J, Blanco Benavides R. Tuberculose gastrointestinal. Rev Gastroenterrol MEX 2004; 69: 162-165.
3. Min Yu S, Hwan Park J, Dae Kim M. Un caso de tuberculose sigmoide imitando cancro de colon. J coreano Soc colproctol 2012; 28: 275-277.
4. Cosme a, Pardo e, Felipo, Ibibarren A. Dor abdominal en paciente con infección por VIH. Rev esp Dig Dig 2005; 97: 196-210.
5. Zavalia M, Hills M, Vedia E, Martínez Bongio H, Levi G. Tuberculosis Colonic. Presentación de casos.Rev Argent Coloproct 2013; 24: 61-64.
6. Abro A, Faisal G, Saleem A, Abdul S. Espectro de presentación clínica e xestión cirúrxica da tuberculose intestinal no Hospital Coidado Terciario. J Ayub Med Coll Abbottabad 2010; 22: 96-99.
7. Loh K, Bassily R, Torresi J. A enfermidade de Crohn ou a tuberculose? Diario de Viaxe Medicina 2011; 18: 221-223.
8. Târcoveanu e, Dimofte G, Bradea C, Lupscu C, Moldavanu R, Vasilescu A. Tuberculose peritoneal en Laparoscópica foi. ACTA Chir Belg 2009; 109: 65-70.
9. Martínez Shot P, López M, Martínez García R, Martínez Cara, Rodríguez M, Castilla M. Tuberculose intestinal. Un desafío de diagnóstico. Gastroenteroloxía e Hepatoloxía 2003; 26: 351-354.
10. Flames Llamas O, López Ramírez M, Morales Amazcua J, Medina Quintana M, Vázquez Vlumcuent, Ruiz Chávez I, González Ojeda A. Tuberculose Peritoneal e intestinal: unha enfermidade ancestral que a queda impón novos retos na idade tecnolóxica. Informe dun caso e revisión da literatura. Rev Gastroenterrol MEX 2005; 70: 169-179.
11. Taleki e, Akira U, SHIMAO H. Análise de casos recentes de tuberculosis intestinal en Xapón. Medicina interna 2014; 53: 957-962.
12. Yaghoobi R, Khazanee a, Bagherani N, Tajalli M. Tuberculose gastrointestinal con implicación anal e perianal mal diagnosticada como a enfermidade de Crohn por 15 anos. ACTA DERM VENEROL 2011; 91: 348-349.
13. Mukhopadhyay A, Dey R, Bhattacharya U. Tuberculosis abdominal cun abdome agudo: a nosa experiencia clínica. J Clin DIAGN res 2014; 8: 7-9.
14. Gómez zuleta m, viveiros, Careño D, Cañon D. Tuberculose intestinal: Informe de caso e revisión da literatura. Infectfo 2012; 16: 178-182.
15. Mirza B, Ijaz L, Saleem M, Sheikh A. Aspectos cirúrxicos da tuberculose intestinal en nenos: a nosa experiencia. AFR J PAEDIATR Surg 2011; 8: 185-189.