Títol original: Tumors de jejú i ili: Un enfocament basat en el patró d’imatges observades en la tomografia computada.
Article original: Won Kim S, Cheol Kim H, Oh J, Yeoun won K, Park S, Yang D. Tumors of the jejunum and ileum: a pattern-based imaging approach on CT. Abdominal Radiology. 2019; 44: 2337-2345.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-019-01978-5
Societat: Society of abdominal radiology. @SocAbdRadiology
Paraules clau: Small bowel Tumors, jejunum and ileum, computed tomography.
Abreviatures i acrònims utilitzats: TC (Tomografia computada), RM (ressonància magnètica), GISTs (Tumors gastrointestinals estromals), UH (unitats de Hounsfield), GNET (tumor neuroectodèrmic gastrointestinal).
Línia editorial de l’nombre:
Aquest volum de la revista abdominal radiology compta amb 41 articles, que estan distribuïts en diferents àrees.
Puntualment a part de l’article que vaig decidir revisar, dos d’ells em van resultar força interessants: un que tracta sobre l’eficàcia de la RM amb agents de contrast hepatobiliars versus agents extracel·lulars per a la detecció de hepatocarcinomes en pacients que han rebut múltiples tractaments, i un altre sobre la comparació de la colangiopancreatografia per RM sobre la CPRE per a la detecció d’anomalies pancreàtiques i biliars en la població pediàtrica, ja que poden ser aplicables a la pràctica diària de l’radiòleg.
Motiu per a la selecció:
Tot i que els tumors d’intestí prim no són tan freqüents com els de intestí gros o els d’estómac, és important conèixer determinats troballes radiològiques que ens permetran com radiòlegs ser més precisos a l’hora de realitzar una aproximació diagnòstica, i així el clínic podrà actuar de manera oportuna.
Resum
Els tumors de budell prim no són molt freqüents . Constitueixen el 5% de totes les neoplàsies de el tub digestiu.
A causa de la seva poca freqüència, el radiòleg no està familiaritzat amb aquesta patologia en comparació amb tumors de l’intestí gros o de l’estómac. Poden desenvolupar-se en qualsevol part de l’intestí prim, manifestant-se de diferents formes, nombre i mida. Per tant un diagnòstic correcte i d’hora es converteix en un repte per als radiòlegs.
Tècnica
S’ha de realitzar un estudi dinàmic, que consisteix en una fase entèrica que s’adquireix als 30-40 segons i una fase venosa.
la enterografía per TC augmenta la capacitat per a la detecció de tumors d’intestí prim a través de l’administració de contrast oral neutre que permet la distensió de les nanses. És necessària la col·laboració de l’pacient ja que aquest ha de prendre entre 1 i 2 litres de contrast en el transcurs d’una hora dividit en diferents porcions.
A vegades és necessari complementar l’estudi amb una enterografía per RM per diagnòstic de lesions en el jejú.
Localització
la majoria dels tumors s’originen en la submucosa (limfoma, lipoma, hemangioma, pòlips inflamatoris fibroides), a excepció dels adenomes, els adenocarcinomes i els tumors neuroendocrins que s’originen de la capa epitelial. Així mateix, els GIST s’originen a partir de la muscular pròpia, i les metàstasis poden comprometre diverses capes depenent de l’mecanismes de disseminació.
El adenocarcinoma i els tumors neuroendocrins són els tumors malignes més freqüents localitzant usualment al jejú.
Hi ha certs factors de risc per al desenvolupament d’adenocarcinoma entre els quals es troben les poliposi familiars hereditàries, la síndrome de Peutz Jeghers, la síndrome de Lynch, la malaltia de Crohn, la malaltia celíaca, el consum d’alcohol i el tabaquisme.
Aquests tumors es presenten com un engrossiment curt, circumferencial i irregular de la paret donant l’aparença d’el signe de la “mossegada de la poma”.
En els pacients amb malaltia de Crohn , el lloc predilecte per a l’aparició de l’tumor és en l’ili, on la malaltia és més prevalent.
el limfoma de cèl·lules B difús és el limfoma primari gastrointestinal més comú, i afecta en general el ili. mentre que el limfoma de cèl·lules T, és molt menys freqüent que el primer afectant el jejú i la porció proximal de l’ili. de l’16 a l’33% dels pacients poden presentar una perforació a l’hora de la diagnosi a causa de l’compromís intramural i necròtic que condiciona aquest limfoma.
El limfoma de cèl·lules T en general és multifocal i la celiaquia és un factor de risc que augmenta la seva incidència.
Els GIST que provenen de les cèl·lules de Cajal, són els tumors mesenquimals més comuns que afecten el tub digestiu. Solen afectats tar més freqüentment el jejú.Aquests tumors poden tenir un patró de creixement intramural, endoentérico, exoentérico o endoexoentérico. En algunes ocasions poden presentar-se amb complicacions associades com obstrucció, fístula intestinal, o perforació.
El lipoma en general apareix en l’ili terminal com una massa intraluminal ben definida amb densitat greix (-100 a – 50 UH ) que no realça després de l’administració contrast endovenós. Els tumors de grans dimensions poden causar dolor abdominal, sagnat gastrointestinal, masses palpables, i inclusivament alguns d’aquests pacients poden presentar invaginacions.
Els pòlips inflamatoris fibrosos són lesions no neoplàsiques que apareixen en general en l’estómac i en l’ili. Es presenten com a masses endoluminals lobulades de vores ben definits, amb realç després de l’administració de contrast intravenós. També poden ser causa d’invaginacions i quadres obstructius.
Hi ha altres malalties no neoplàsiques que poden simular tumors. Per exemple, la gastroenteritis eosinofílica, que apareix com un engrossiment irregular i nodular de la mucosa de l’intestí prim. També la giardiasi o la malaltia de Whipple que produeixen un engrossiment de l’duodè distal i de l’jejú proximal. La linfangiectasia jejunal, encara que és una patologia rara, també podria confondre amb un limfoma.
Masses múltiples.
Hi ha diversos tumors malignes primaris que poden disseminar-se a l’intestí prim, entre els quals podem destacar el de pulmó, de mama, de ronyó i el melanoma, sent els més freqüents el melanoma i el càncer de pulmó.
En general aquests tumors es disseminen per via intraperitoneal i es manifesten com a masses o engruiximents de la paret de l’intestí associats a masses peritoneals, engrossiment de l’peritoneu i ascites. Mentre que si hi ha disseminació hematògena, les metàstasis apareixen com a masses polipoideas múltiples intraluminales sense lesions peritoneals.
En el melanoma, el temps entre el diagnòstic i l’aparició de metàstasi és de 3.2 anys mentre que les metàstasis de tumor primari de pulmó apareixen a l’any de la diagnosi de l’primari.
Hi ha diversos síndromes polipòsiques que afecten el tracte gastrointestinal, entre aquests hi ha els pòlips hamartomatosos en la síndrome de Peutz Jeghers, que afecten en ordre de freqüència el jejú, ili, duodè, còlon i estómac. A la TC s’observen múltiples pòlips que realcen amb contrast i que són de variable grandària. A més, per fer el diagnòstic diferencial amb altres síndromes polipòsiques, cal tenir en compte que aquests pacients presenten alteracions en la pell i en la mucosa.
La síndrome de Cronkhite – Canada és una síndrome no hereditari i es caracteritza per l’aparició de pòlips en estómac, còlon, i en intestí prim així com anomalies cutànies, de cabells i ungles.
en la poliposi adenomatosa familiar, un 20% d’aquests pacients també poden presentar pòlips en el intestí prim.
També podem destacar que el limfoma intestinal, com ara el limfoma de el mantell, pot aparèixer com a masses polipoideas múltiples que afecten l’ili, còlon ascendent i recte. En aquest cas, la presència de organomegalias permet fer el diagnòstic diferencial amb la resta de síndromes polipòsiques.
El limfoma fol·licular pot manifestar-se com pòlips múltiples, però poden ser tan petits que de vegades són indetectables per TC, o inclusivament simplement es pot veure com un engrossiment de la paret.: Els tumors neuroendocrins afecten més comunament a l’ili distal i apareixen com petites masses múltiples que presenten realç i que tendeixen a infiltrar la paret i el mesenteri adjacent causant fibrosi mesentèrica i algunes vegades amb compromís dels vasos i isquèmia intestinal.
els tumors tipus GIST, en el context d’una NF tipus 1, poden presentar-se com múltiples masses intramurales o subserosas, petites, ben definides i amb realç després de l’administració de contrast.
masses hipervasculares
Dins de les masses hipervasculares trobem els hemangiomes, els GIST de mida petita, els tumors neuroendocrins, els t umores neuroectodèrmics i algunes metàstasi.
Particularment els GIST de grans dimensions presenten un discret realç després de l’administració de l’contrast, i es caracteritzen per presentar-se com masses heterogènies amb centre necròtic, mentre que els menors de 5 cm són hipervasculares i homogenis.
Els tumors malignes neuroectodèrmics es localitzen a la submucosa i en la muscular pròpia. Són tumors molt rars i que macroscòpicament poden aparèixer com a masses polipoideas exofítiques i intraluminales, imitant a un GIST. De la mateixa manera aquests també poden aparèixer com un engrossiment de la paret imitant un limfoma o un adenocarcinoma.
Els adenomes de l’intestí prim també poden aparèixer com a masses hipervasculares.Per tant, únicament a través de les característiques radiològiques, no es poden diferenciar respecte a altres tumors que també es manifesten de la mateixa manera.
Tumors que es presenten com un engrossiment parietal
Dins d’aquesta categoria com ja hem esmentat anteriorment tenim l’adenocarcinoma, el limfoma, el GIST, el GNET, les metàstasis (de càncer de pulmó) i la hemangiomatosis.
el GIST, en comparació amb el limfoma i l’adenocarcinoma, presenta un major realç amb contrast en les fases arterial i entèrica.
el limfoma es caracteritza per comprometre la capa muscular pròpia de la paret intestinal, causant la inhibició de la peristaltisme que origina una dilatació aneurismática i destrucció dels plecs de l’intestí prim. A diferència de l’adenocarcinoma que presenta un patró de creixement estenosant podent generar quadres d’obstrucció intestinal.
En relació als patrons de realç, el limfoma, amb freqüència té un realç homogeni mentre que l’adenocarcinoma i el GIST no .
Pel que fa a la hemangiomatosis, és poc freqüent que afecti de manera difusa l’intestí prim, però quan ho fa es presenta com un engrossiment de la paret que realça de manera difusa i pot presentar o no calcificacions.
en conclusió, podem veure que hi ha diversos tumors que comparteixen troballes a la TC. Per tant el radiòleg ha de combinar les diferents característiques de l’tumor i d’aquesta manera arribar a fer un diagnòstic el més precís possible.
Valoració personal:
En general penso que és un article molt complet tenint en compte que es tracta d’una revisió de tema. A més està ben estructurat, i les taules representen de manera sintetitzada els conceptes bàsics per a realitzar el diagnòstic diferencial.
No obstant això tendeix a ser molt repetitiu amb alguns conceptes, i m’hagués agradat que tingués més imatges il·lustratives.
Laura Acosta Barris
[email protected] , @ lauryacosta03
Hospital Regional Universitari de Màlaga, R2