Hospital Clínic Quirúrgic Docent “General Calixto García”. Ciutat de l’Havana
Transferències nervioses per restablir la flexió de colze a les lesions avulsivas de l’plexe braquial
DR. RICARDO MONREAL GONZÁLEZ, 1 DR. DAMIÀ GÓMEZ HERNÁNDEZ, 1 DR.CM PEDRO MONREAL ACOSTA2 I DR. Remberto MARTÍNEZ SUÁREZ3
1 Especialista d’I Grau en Ortopèdia i Traumatologia. de 2 Doctor en Ciències Mèdiques. Professor Titular d’Ortopèdia i Traumatologia. Especialista d’II Grau en Ortopèdia i Traumatologia. Professor Consultant de l’ISMM “Dr. Luis Díaz Soto”. de 3 Especialista d’I Grau en Fisiologia Normal i Patològica. Instructor. Cap de Departament de Neurofisiologia. Hospital Ortopèdic Nacional Docent “Frank País”.
Monreal González R, Gómez Hernández D, Monreal Acosta P, Martínez Suárez R. Transferències nervioses per restablir la flexió de colze a les lesions avulsivas de l’plexe braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997, 11 (1-2): 41-45.
Resum
Es reporta l’experiència en el tractament d’un grup de 19 pacients amb lesions avulsivas radiculars de l’plexe braquial entre 1990 i 1993, amb un seguiment de més de 24 mesos. La neurotización de l’nervi musculocutani amb els nervis frènic i intercostals resultar en una flexió activa de el colze en 9 pacients (49,9%).
Descriptors DeCS: TRANSFERÈNCIA DE NERVIS / mètodes; PLEXE BRAQUIAL / lesions; COLZE / innervació; Nervi frènic / cirurgia; NERVI ACCESSORI / cirurgia.
Les lesions avulsivas de l’plexe braquial estan associades amb els accidents de trànsit i en especial en els que estan involucrats els cicles; a més ocorren fonamentalment en adults joves i deixen com a seqüela una discapacitat permanent.
La recuperació espontània d’aquesta paràlisi és rara i els pacients acudeixen a l’facultatiu per alleujar el dolor i recuperar la funció motora i sensitiva.
El dolor pot ser tractat de manera conservadora o mitjançant mètodes quirúrgics, però tot i els avenços tècnics la restauració de la funció motora és limitada.
En els darrers 5 anys hem intentat restaurar la flexió de colze a 19 pacients amb lesions avulsivas de l’plexe braquial mitjançant la transferència nerviosa cap al nervi musculocutani. En el present treball exposem els resultats d’aquest procedir.
Mètodes
La sèrie inclou 19 pacients que van patir lesió traumàtica de l’plexe braquial amb avulsió radicular, els quals van ser tractats mitjançant transferència nerviosa entre 1990 i 1993. El període de seguiment va ser de més de 24 mesos . Els pacients de l’sexe masculí van ser 18 i de l’femení 1. Les edats van oscil·lar entre 16 i 47 anys (mitjana 23,2 anys). En 16 pacients la lesió es va deure a accidents de trànsit en cicles i en 3 pacients com a conseqüència de caigudes d’altura.
Els tipus de paràlisi van ser les següents: paràlisi total 11 pacients i paràlisi parcial (tipus superior) 8 pacients. L’interval entre el moment de la lesió i la cirurgia va variar des dels 3 fins als 11 mesos. En tots els pacients es va realitzar avaluació electrofisiològica pre i postoperatòria.
Tècnica quirúrgica
Abans de fer la transferència nerviosa ha d’estar ben establert que les arrels de l’tronc superior (C5-C6) estan avulsionadas.
L’operació es realitza amb el pacient en decúbit supí i anestèsia general, amb un coixí sota de coll per mantenir-lo en hiperextensió i el cap girat cap al costat contralateral de la lesió. El tronc superior s’exposa mitjançant un abordatge supraclavicular i si trobem que hi ha abundant fibrosi, davant la possibilitat d’una lesió preganglionar, procedim a realitzar una neuròlisi de les arrels i els troncs; fins i tot seccionem les estructures fibrosadas en sentit proximal fins a trobar fascicles amb aparença normal. Llavors fem servir empelts nerviosos i s’abandona la transferència nerviosa.
Quan això no passa, llavors confirmem la lesió preganglionar i procedim a realitzar la transferència nerviosa emprant nervis sans de la regió.
A continuació vam explorar la porció infraclavicular de l’plexe i especialment, localitzem el nervi musculocutani realitzant la seva inspecció per comprovar si persisteix el patró fascicular i no hi avulsió a el nivell de la seva inserció en el múscul, ja que en aquest cas també cal abandonar el procedir i realitzar tècniques reconstructives (transferència lliure de l’gracilis).
TRANSFERÈNCIA DEL nervi frènic
Abans de fer la transferència de l’nervi frènic es comprova preoperatòriament la seva funció mitjançant fluoroscòpia, però també durant l’acte quirúrgic es realitza l’estimulació elèctrica.El nervi frènic es disseca al llarg de la superfície anterior de l’múscul escalè anterior en sentit distal fins a la seva porció costal, llavors es talla a aquest nivell i es transfereix directament cap a la porció musculo-cutània de cordó lateral o cap al nervi musculocutani mitjançant un empelt nerviós.
TRANSFERÈNCIA DELS NERVIS intercostals
Mitjançant una incisió estàndard posterolateral per toracotomia realitzada a el nivell de l’tercer espai intercostal, s’exposen les costelles 3ra i 4ta i també, mitjançant dissecció subperióstica, els nervis intercostals i amb estimulació elèctrica es localitzen les fibres motores. Després es traslladen subcutàniament cap a la regió axil·lar i es connecten directament o mitjançant un empelt nerviós amb el nervi musculocutani.
TRANSFERÈNCIA DEL NERVI ESPINAL ACCESSORI (XI PAR)
Si els músculs serrat anterior i romboides estan paralitzats, llavors es pot prendre el nervi espinal accessori perquè la mobilitat escapular no s’afecta si el múscul trapezi es paralitza.
En el cas que els músculs serrat anterior i romboides siguin funcionals, llavors ha d’abandonar-la transferència de l’nervi espinal accessori per preservar la mobilitat escapular. Si s’arribés a realitzar la transferència es faria servir sempre un empelt nerviós.
Resultats
La força muscular recuperada va ser avaluada d’acord amb l’escala internacional (escala de 0 a 5E).
Els resultats funcionals finals van ser avaluats d’acord amb Narakas1 (taula).
| |
|||
| |
|
|
|
| Nervi donant | |
|
|
| frènic | |
|
|
| intercostal | |
|
|
| Accessori | |
|
|
| Total | |
|
|
Bé. Flexió de el colze 120E amb una força de 4E o més.
Moderat. Flexió de el colze entre els 90E i 115E amb una força a el menys de 3E.
Baixa o absent. S’explica per si mateix.
En 9 pacients d’un univers de 19 vam obtenir una funció útil antigravitatoria després de la cirurgia (49,9%). En 2 es va obtenir alguna funció motora, però no suficient per flexionar el colze contra la gravetat.
Quan la neurotización va ser realitzada amb els nervis intercostals la contracció de bíceps aparèixer entre els 7 i 10 mesos i passava durant la tos, moviments respiratoris i el riure, però aquest sincronisme va desaparèixer després de l’any.
Es va trobar paràlisi de l’nervi frènic en només un pacient abans de realitzar l’operació, però no es va observar afectació de la funció respiratòria després de la seva ocupació com nervi donant.
La recuperació motora va ser funcional (bona i moderada) en 7 pacients (n = 13) quan es va emprar el nervi frènic (figures 1 i 2).
No es va obtenir recuperació motora en els 2 pacients on es va emprar el nervi espinal accessori.
Discussió
El primer intent de neurotización de l’plexe braquial va ser reportat per Tuttle2 en 1913.
Seddon, 3 a 1963, reporta la utilització efectiva de nervis intercostals per reinervar bíceps.
Narakas, 4 i Allende i Mana5 van reportar la utilització reeixida dels nervis intercostals a l’connectar-los amb el nervi musculocutani. Aquesta tècnica va ser modificada posteriorment pels cirurgians japonesos Kotani i col·laboradors, 6 Tsuyama i Hara7 i Kawai i colaboradores.8
Lurge9 va suggerir que el nervi frènic podia ser transferit per recuperar la funció en lesions traumàtiques de l’plexe braquial, no obstant això no reporta la seva experiència clínica.
Solonen i colaboradores10 van reportar els seus resultats després de realitzar la interconnexió de nervis intercostals amb diversos elements de l’plexe braquial. No es van obtenir resultats funcionals quan es va realitzar la interconnexió amb els troncs i cordons de l’plexe braquial, però la interconnexió amb els nervis distals va ser útil.
Narakas4 reportar el restabliment de la funció de bíceps en 9 pacients d’un total de 25, amb l’ocupació de la combinació de nervis intercostals, toràcic llarg i nervi espinal accessori com a donants.
Millesi11 obtenir 9 resultats útils en 22 transferències nervioses però no descriu l’anatomia exacta d’aquestes anastomosi.
Allieu i colaboradores12 van emprar el nervi espinal accessori mitjançant un empelt nerviós cap al nervi musculocutani.
Brunelli13 va descriure un mètode de neurotización utilitzant elements de l’plexe cervical.
L’intercanvi de la innervació muscular ha estat tema de gran interès des del segle XVIII. Cushing14 va notar que a l’realitzar l’anastomosi entre el nervi facial i el accessori espinal, després de cert temps es recuperava la independència entre els moviments facials i l’espatlla.
Una revisió de la literatura actual indica que la pobra adaptació de la innervació creuada és més freqüent en les espècies no primats que en les primats. No obstant això persisteix l’enigma de com els pacients contrauen voluntàriament al bíceps independentment de l’nervi donant.
En conclusió, en la nostra sèrie, la neurotización de bíceps braquial amb els nervis intercostals i el nervi frènic resulta en una flexió de colze funcional en gairebé el 50% dels pacients, però es desconeixen els mecanismes mitjançant els quals els pacients aprenen a flexionar el codo.15,16
Summary
It is reported the experience Obtained in the treatment of 19 patients with Avulsion radicular injuries of the brachial plexus between 1990 and 1993 with a follow-up more than 24 months. The neurotization of the musculocutaneous nerve with the phrenic and intercostal nerves resulted in an activi flexió of the elbow in 9 patients (49.9%).
Subject headings: NERVE TRANSFER / methods; BRACHIAL PLEXUS / injuries; ELBOW / innervation; PHRENIC NERVE / surgery; ACCESORY NERVE / surgery.
Résumé
L’Experience, entre 1990 et 1993, dans le traitement d’1 groupe de 19 patients avec des lesions avulsives radiculaires du plexus brachial, qui a été suivie pendant més de 24 mois, est reportée. L’implantation du NERF musculo-cutané avec els nerfs phrénique et intercostaux a réussi dans uneix flexió activi du Coudé chez 9 patients (49,9%).
Mots clés: transfert DE NERFS / méthodes; PLEXUS BRACHIAL / lesions; Coudé / innervation; NERF PHRENIQUE / Chirurgie; NERF ACCESSOIRE / Chirurgie.
Referències bibliogràfiques
1. Narakas AO. The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop (Sicot) 1985, 9 (1): 29-36.
2. Tuttle HK. Exposure of the brachial plexus with nerve Transplantation. JAMA 1903; 61: 15-9.
3. Seddon HJ. Nerve grafting. J Bone Joint Surg 1963; 45-B (4): 447-61.
4. Narakas AO. Brachial plexus injuries. En: Mc Carthy, ed. Plastic surgery, the hand.Filadèlfia: Saunders, 1990; Vol 7, Pte1: 4776-4815.
5. Allende bt, mana ye. Transferencia de nervios intercostals a plexo braquial. Rev Ortoped Llatí Am 1977; 16 (2): 79-84.
6. Kotani p, Matsuda H, Suzuki T. Procediments quirúrgics de proves de trasllats nerviosos a lesions d’avulsió de plexus braquialis. Extracte Medica 1972; 291: 348-50.
7. Tsuyama N, Hara T. Transferència nerviosa intercostacional en el tractament de la lesió del plex de braquial de tipus d’avulsió arrel. Extracte Medica 1972; 29: 361-3.
8. Kawai h, kawabata h, kazuhiro m, ono k, yamamoto k, tsuyuguchi T. nervis reparacions per a pataumàtic braquial Plexus Palsy amb avulsió root. Clin Orthop 1988: 237; 75-86.
9. Lurge A. Pel que fa al tractament quirúrgic de lesions traumàtiques de la divisió superior del plex brachial (tipus ERB). Ann Surg 1948; 127: 317-23.
10. SOLONEN KA, VASTMAKY M, STROM B. Cirurgia del plexe braquial. Acta Orthop Scand 1984; 55: 436-40.
11. Millesi H. Plexus braquial Lesions: gestió i resultats. Clin Plast Surg 1984; 11: 115-20.
12. Allieuy y, Cenac P. Neurotització a través del nervi d’adhesió espinal en paràlisi completa a causa de múltiples lesions d’avulsió del plexe braquial. Clin Orthop 1988; 237: 67-74.
13. Brunelli G. Neurotització d’arrels avulsades del plexe braquial amb nervis del plexe cervical. Ca: oberval e, ed. Noves tècniques en microcirurgia. Filadèlfia: Saunders 1979: 145-8.
14. Chuang DCC, Epstein MD, Yeh Mc, Wei FC. Restauració funcional de la flexió del colze en les lesions del plexe braquial: resulta en 167 pacients (excloent lesions obstètriques del plexus braquial). J Bone Mix Surg 1993; 18-A (2): 285-91.
15. hara t, nagano a, akasaka y, takahashi m, nakagawa T. El present i el futur de l’encreuament del nervi intercostal com a tractament de lesions de plexe braquial. Ca: tendències actuals en cirurgia manual. Procediments del 6è Congrés de la Federació Internacional de Societats de les mans (IFSSH) 1995; Jul 3-7; Hèlsinki. Amsterdam; Elsevier: 289-95.
16. guy, wu mm, zheng yl. Transferència del nervi frènic per tractar l’avulsió de l’arrel del plexe braquial. Chin Hand Surg 1989; 5: 13.recibido: 12 de desembre de 1996. Aprobado: 6 de Marzo de 1997.
dr. Ricardo Monreal González. Calle 23 # 670 Esquina D, 4to Piso, Apartamento 44, Vedado, Ciutat de l’Habana, Cuba. CP 10400.